Caracterización del riesgo de preeclampsia/eclampsia en pacientes obesas

Caracterización del riesgo de preeclampsia/eclampsia en pacientes obesas

MSc. Dr. Juan Antonio Suárez González, MSc. Dr. Mario Gutiérrez Machado, Dr. Richard Preciado Guerrero.

Hospital Provincial Docente Ginecoobstétrico Mariana Grajales Coello, Santa Clara, Villa Clara. Cuba

Resumen

Introducción: La obesidad se está convirtiendo rápidamente en uno de los principales problemas médicos y de salud pública, que complica el embarazo, con implicancias a largo plazo y consecuencias para la salud de las generaciones presentes y futuras.

Objetivo: Caracterizar el riesgo de preeclampsia/eclampsia en gestantes obesas.

Método: Estudio analítico y ambiespectivo en el Hospital Universitario Gineco – Obstétrico Mariana Grajales de Santa Clara en el año 2010 en un grupo de gestantes riesgos de preeclampsia eclampsia que inician su gestación con un Índice de masa corporal por encima de 25,6% (sobrepeso y obesas) comparando los resultados con un grupo de pacientes no obesas.

Resultados: 67 pacientes, 18,2% tenían diagnóstico de sobrepeso y 70 (19,1%) resultaron obesas, con factores de riesgo como la multiparidad, la baja ingestión de calcio previa y actual y el estrés crónico. El índice cintura cadera con una media de 0,93 resultó altamente significativo de riesgo cardiovascular. Complicaciones durante el embarazo como trastornos hipertensivos 71,5% y diabetes gestacional 49,6%, en el parto las alteraciones en la dinámica uterina 72,2% y parto distócico en el 35,7% y en el puerperio la anemia 82,4% y los trastornos hipertensivos 62,7%. En las gestantes obesas se presentaron casos de preeclampsia agravada y eclampsia. Entre las complicaciones perinatales se encontró ligero predominio del parto pretérmino y la macrosomía fetal en el grupo de pacientes obesas.

Conclusiones: la obesidad pregestacional influye en los resultados maternos y perinatales y en el riesgo de preeclampsia eclampsia, convirtiendo a estas gestantes en un grupo de alto riesgo que requiere una atención especializada durante el embarazo, el parto y el puerperio.

Palabras clave: embarazo – riesgo – preeclampsia

Introducción:

La obesidad se está convirtiendo rápidamente en uno de los principales problemas médicos y de salud pública, que complica el embarazo, con implicancias a largo plazo y consecuencias para la salud de las generaciones presentes y futuras. La obesidad es una condición que se caracteriza por un acúmulo excesivo de grasa en el tejido subcutáneo y existen al respecto muchos puntos de vista contradictorios en los humanos. Algunos señalan que es el resultado de un efecto metabólico, que no es más que dejar libre el placer que se encuentra en comer; otros afirman que es una enfermedad genética determinada, así como consecuencia de la abundancia de alimentos y una vida sedentaria. (1,2)

Una de las enfermedades que, con mayor frecuencia, complica el periodo de gestación y el parto mismo es la obesidad. Numerosos estudios revelan un aumento en el riesgo de padecer diversas patologías cuando la mujer mantiene sobrepeso antes o durante el embarazo. (1,2,3)

Cesáreas, diabetes gestacional, preeclampsia, partos prematuros, hemorragias y problemas de infección postparto son algunos de los muchos peligros que corre una gestante con obesidad. De igual forma existen numerosas complicaciones para el bebé. (3)

Con el objetivo de determinar la influencia de la obesidad en los resultados maternos y perinatales en gestantes con riesgo de preeclampsia/eclampsia se realiza esta investigación.

Método:

Se realizó un estudio analítico y ambiespectivo en el Hospital Universitario Gineco – Obstétrico Mariana Grajales de Santa Clara en el año 2010 con el objetivo de describir la influencia de la desnutrición materna por exceso en los resultados maternos y perinatales en un grupo de gestantes que inician su gestación con un Índice de masa corporal por encima de 25,6% (sobrepeso y obesas). La muestra resultó intencional conformada por dos grupos para el análisis de las variables, un grupo estudio con pacientes que tienen un índice de masa corporal mayor de 25,6% (sobrepesos y obesas) y un grupo comparativo conformado por las gestantes que inician el embarazo con un índice de masa corporal inferior a 25,6% (normopeso y bajo peso) considerándose para la misma los criterios de inclusión y exclusión.

Se emplearon técnicas estadísticas acorde al diseño de comparación de grupos, el que responde al esquema general de comparación de grupos, a saber: Donde se plantean y demuestran hipótesis en el sentido vertical (comparación de grupos independientes) y horizontal (comparación de cada grupo).

Para el tratamiento estadístico se utilizarán análisis de frecuencias, criterios de medianas y estimaciones de riesgos. Para la interpretación de los datos, la probabilidad asociada a los estadígrafos se interpretará de la siguiente manera:

p < 0,01: muy significativo
0,01 < p < 0,05: significativo
p > 0,05: no significativo

Resultados:

La obesidad pregestacional es uno de los factores de riesgo para la preeclampsia/eclampsia, aunque no excluyente, como se observa en la tabla 1 donde se reflejan los factores de riesgo diagnosticados en ambos grupos.

La multiparidad 54%, la baja ingesta de calcio durante el embarazo 53,3% y previa al embarazo 52,6%, el estrés crónico 49,6% y las edades maternas extremas 48,2% resultaron los principales factores de riesgo asociados a la obesidad, aunque todos los factores de riesgo de la preeclampsia/eclampsia tenían asociación en menor grado en estas pacientes.

Tabla 1. Factores de riesgo de la preeclampsia/eclampsia

Fuente: Encuesta aplicada.

En la tabla 2 se describen los resultados de las mediciones antropométricas realizadas a estas gestantes antes de las 14 semanas de embarazo, para lograr una semejanza con los valores pregestacionales. En todas las variables estudiadas los resultados de los valores medios en el grupo de gestantes obesas se obtuvieron resultados mayores que en el grupo comparativo. La circunferencia medio braquial del grupo de gestantes obesas resultó con una media de 30,7 cm mientras que la circunferencia abdominal en 99,1 cm y la circunferencia de cintura 103,6 cm. Cuando se calculó el índice cintura / cadera como predictor del riesgo cardiovascular se obtuvieron valores superiores a 0,85 con una media en el grupo de pacientes obesas de 0,93. En todos estos casos la significación estadística resultó 0,01.

Tabla 2. Variables antropométricas

Índice cintura cadera mayor de 0,85 predictor de riesgo cardiovascular. P < 0,01. Fuente: Encuesta

Para valorar las complicaciones maternas y dentro de ellas la asociación con los trastornos hipertensivos, en la tabla 3 se describen los resultados en ambos grupos, apreciándose que el grupo de pacientes obesas presentaron complicaciones en el embarazo, el parto y en el puerperio mientras que el grupo comparativo a pesar de ser mayor en número la frecuencia de complicaciones resultó menor, incluso no aparecieron complicaciones que se describen en el grupo estudio. Durante el embarazo predominaron los trastornos hipertensivos en las pacientes con obesidad en el 71,5% de la muestra, seguidos de la diabetes mellitus gestacional en el 49,6%. La preeclampsia agravada se presentó en el 21,1% de las obesas y se reportaron 3 eclampsias 2,18%.

Durante el parto en el 72,2% de las gestantes obesas fue necesario utilizar oxitocina para la conducción del trabajo de parto debido a dificultades con la dinámica uterina y en el 35,7% de las obesas se realizaron partos distócicos, seguidos del fallo de inducción 24% y hemorragias posparto en el 21,1%.

Indiscutiblemente resultó el puerperio el momento de mayor número de complicaciones en las gestantes obesas y de mayor envergadura relacionada con la morbilidad obstétrica extremadamente grave. Las diferencias entre ambos grupos se manifiestan en la presencia de complicaciones y en la frecuencia de las mismas. La anemia fue la complicación más frecuente en el puerperio en el 82,4% de las obesas seguido de los trastornos hipertensivos en el 62,7% de los casos. Complicaciones como histerectomías obstétricas, reintervenciones, ingresos en unidades de terapia intensiva, evisceraciones, infecciones y dos pacientes presentaron eclampsias en este periodo 1,4%.

Tabla 3. Complicaciones maternas

X2 = 3,567 p = 0,12

Fuente: Encuesta aplicada.

En la tabla 4 se reportaron las variables perinatales del peso y la edad gestacional al nacimiento en ambos grupos mostrándose como en el grupo de pacientes obesas existe una ligera tendencia a la prematuridad con una media de 36,1 semanas y un valor mínimo de 32,4 semanas dado fundamentalmente por la asociación con la preeclampsia/eclampsia y esto repercute en el peso de los recién nacidos de madres obesas donde se llegaron a reportar valores mínimos de 780 gramos hasta máximos de 4700 gramos con una media de 3499,2 gramos; en el caso del peso del recién nacido se obtuvo una p=0,018 por debajo de 0,05 significativa.

Tabla 4 Comportamiento de las variables perinatales medibles según grupos

* P < 0,05. Fuente: Encuesta.

Discusión:

Si estos resultados se analizan en conjunto tenemos que la paciente obesa incluida en esta investigación tiene un grupo de factores de riesgo relacionados con su estilo de vida que la convierten en una mujer candidata a riesgo de enfermedades cardiovasculares, enfermedad tromboembólica, enfermedades crónicas no trasmisibles y que estos factores están presentes en el momento de la captación porque ya la paciente representaba un riesgo antes del embarazo, o sea en el riesgo reproductivo preconcepcional ya estaban incluidos estos elementos que al incorporarse el embarazo lo convierten en un alto riesgo obstétrico.

Conocida la influencia negativa del sobrepeso y la obesidad en los resultados del embarazo y en la edad reproductiva, la Asociación de Dietistas Americanos y la Sociedad Americana de Nutrición dejan en claro la necesidad del asesoramiento que deben recibir estas pacientes antes del embarazo, durante el embarazo y en el período intergenésico en cuanto a nutrición y actividad física para aminorar los resultados adversos. (1,4,5,6,7)

El período Preconcepcional (8,1,9,10,11) constituye el escenario ideal para desplegar intervenciones que mejorarán los resultados para las mujeres obesas en el embarazo y a lo largo de toda su vida y de sus hijos. El índice de masa corporal Índice de Masa Corporal (IMC) pregestacional tiene relación directa con la salud materna y fetal independientemente de la ganancia de peso en el embarazo.

El índice cintura-cadera (IC-C) es una medida antropométrica específica para medir los niveles de grasa intraabdominal, relaciona el perímetro de la cintura con el de la cadera (en centímetros) y dependiendo del resultado se estima si hay cierto riesgo cardiovascular. Además la circunferencia abdominal mayor de 88 cms es uno de los elementos que identifican el síndrome metabólico.

La Organización Mundial de la Salud OMS establece unos niveles normales de 0,85 en mujeres y 1 en hombres, valores superiores indicarían obesidad abdominovisceral, lo cual se asocia a un riesgo cardiovascular aumentado. Este parámetro es un buen indicativo para ir vigilando la salud cardiovascular de manera sencilla, si los niveles se salen de los valores normales se requiere empezar con una vida saludable, mejor prevenir que curar.

Además esta medida es complementaria al Índice de Masa Corporal (IMC), ya que el IMC no distingue si el sobrepeso se debe a retención de líquidos, hipertrofia o similar. De este modo el medir el Índice de Masa Corporal (IMC) y el índice cintura cadera nos aproximará mejor a conocer la situación respecto al peso y riesgo cardiovascular (10).

En sentido general es el criterio del autor que en este estudio se evidenció que el puerperio es el momento de máxima atención con la paciente obesa por el número de complicaciones que pueden aparecer en el mismo y por la envergadura de las mismas, el significado para la calidad de vida de la paciente que esto representa, sin dejar de prestar atención al embarazo y al parto como momentos también importantes en la atención que requieren estas gestantes obesas.

El embarazo es uno de los períodos de mayor vulnerabilidad nutricional. El déficit de peso materno o de diversos nutrientes (calcio, ácidos grasos omega-3, hierro, zinc, ácido fólico, entre otros) influyen en forma significativa en la evolución del embarazo, parto y recién nacido (12,13).

Numerosos estudios han demostrado un aumento significativo del riesgo de diversas patologías del embarazo, cesáreas y una mayor mortalidad perinatal vinculada a un exceso de peso materno. (14,15,16,17)

Cutié Bressler (18) y colaboradores encontraron en el hospital Militar Luis Díaz Soto de Cuidad de la Habana que en el 11% de los recién nacidos macrosómicos, las madres tenían la obesidad como factor asociado.

La obesidad pregestacional influye en los resultados maternos y perinatales y en el riesgo de preeclampsia eclampsia, convirtiendo a estas gestantes en un grupo de alto riesgo que requiere una atención especializada durante el embarazo, el parto y el puerperio.

Referencias bibliográficas:

1.- Roca Goderich R. Obesidad. En: Medicina Interna vol. III. La Habana: Ciencias Médicas; 2002. p. 284-8.
2.- Matarama Peñate M. Enfermedades del sistema endocrino: obesidad. En: Medicina Interna. Diagnóstico y Tratamiento. La Habana: Ciencias Médicas; 2005. p. 424-6.
3.- De Miranda, L. Embarazo y obesidad: un binomio de alto riesgo. Raquel Martínez [email protected] Miércoles, 23 de Mayo de 2012.
4.- Organización Mundial de la Salud. Obesidad y sobrepeso [Internet]. Ginebra: OMS; ©2010 [actualizado el 28 de septiembre de 2006; citado el 28 de agosto de 2010]. Disponible en:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index.html
5.- Prodavinci.com. El problema de la obesidad en Venezuela [Internet]. Ginebra: UNICEF; ©2010 [actualizado el 17 de febrero de 2010; citado el 16 de julio de 2010]. Disponible en:
http://prodavinci.com/2010/02/17/el-problema-de-la-obesidad-en-venezuela.
6.- Yanes Quesada M, Perich Amador P, González Suárez R, Yanes Quesada MA, Cruz Hernández J, Vázquez Díaz GJ. Factores clínicos relacionados con la hipertensión arterial en pacientes con trastornos de tolerancia a los carbohidratos. Rev Cubana Med Gen Integr. [Internet]. 2007 [citado el 18 de julio de 2009];23(4):[aprox.4 p.]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864
21252007000400005&lng=es
7.- Cabal Giner MA, Hernández Oviedo G, Torres Díaz G, Guerra Marín M. Alteraciones del estado nutricional y la tensión arterial como señales tempranas de aterosclerosis en adolescentes. Rev Cubana Med Gen Integr [Internet]. 2010 [citado el 18 de julio de 2010];26(2):[aprox. 4 p.]. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol_26_2_10/mgi05210.htm1.
8.- Impre.com. Los 10 países con más obesidad en el mundo [Internet].© 2010 [actualizado el 30 de marzo de 2010; citado el 2 de agosto de 2010]. Disponible en:
http://www.impre.com/salud/general/2010/1/29/los-10-paises-con-mas-obesidad-170803-1.html#commentsBlock.
9.- Moreno-Martínez FL, López Bernal OJ, Llanes Pelegrín RJ, Cepero Franco S, Rodríguez Oliva N. Obesidad: aspectos patogénicos, alteraciones cardiovasculares asociadas y estrategias terapéuticas. Mapfre Medicina. 2005;16(3):209-22.
10.- López-Jiménez F, Cortés-Bergoderi M. Obesidad y corazón. Rev Esp Cardiol. 2011;64(2):140-9.
11.- ______________. Índice cintura-cadera como indicativo de riesgo cardiovascular. Sitio cubano de hipertensión arterial. Disponible en: www.vitonica.com acceso 12 julio 2012.

12.- World Health Organization. Maternal Anthropometry and Pregnancy Outcomes: a WHO Collaborative Project. WHO Bulletin 2005; 73: 1S-98S.
13.- Burrows R, Castillo C, Atalah E, Uauy R, Eds. Guías de alimentación para la mujer. Imprenta La Nación. Santiago, Chile, 2011.
14.- Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord 2011; 25: 1175-82.
15.- Ray JG, Vermeulen MJ, Shapiro JL, Kenshole AB. Maternal and neonatal outcomes in pregestational and gestational diabetes mellitus, and the influence of maternal obesity and weight gain: the DEPOSIT study. Diabetes Endocrine Pregnancy Outcome Study in Toronto. QJM 2011; 94: 347-56.
16.- Castro LC, Avina RL. Maternal obesity and pregnancy outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 14: 601-6.
17.- Crane SS, Wojtowycz MA, Dye TD, Aubry RH, Artal R. Association between pre pregnancy obesity and the risk of cesarean delivery. Obstet Gynecol 2007; 89: 213-6.
18.- Cutié Bressler ML, Figueroa Mendoza M, Segura Fernández AB y Lestayo Dorta C. Macrosomía fetal. Su comportamiento en el último quinquenio. Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):34-41