Trabajo de Revisión. Afecciones benignas de mama

Trabajo de Revisión. Afecciones benignas de mama

Las afecciones benignas mamarias son muy frecuentes en nuestra población femenina en edad fértil y son un motivo importante de consulta en muchos países y en el nuestro, sobre todo por la ansiedad que le produce a la mujer la presencia de las mismas.

Autor: MSc. Dr. Carlos Juan Paradela Ferrera. Especialista de primer grado en Gineco-Obstetricia. Profesor Asistente. MSc. en Atención Integral a la Mujer.
Coautores:
MSc. Dra. Anadelis Alfonso Hernández. Especialista de primer grado en Pediatría. Profesora Asistente. MSc. en Atención Primaria de Salud. Especialista de primer grado en Medicina General Integral.
Dra. Gisela Álvarez Valdéz. Especialista de primer grado en Pediatría. Profesora Asistente. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente.
Dra. Milaine Ramírez Farrell. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora.

ISCM Facultad de Ciencias Médicas Julio Trigo López.
Policlínico Julián Grimau. 2012. Municipio Arroyo Naranjo. Ciudad Habana.

Resumen:

Las afecciones benignas mamarias son muy frecuentes en nuestra población femenina en edad fértil y son un motivo importante de consulta en muchos países y en el nuestro, sobre todo por la ansiedad que le produce a la mujer la presencia de las mismas. Se realizó este trabajo por considerar algunas de estas afecciones como causa de morbilidad en nuestra área de salud, particularmente las mastitis agudas puerperales, la mastopatía fibroquística y los fibroadenomas, de este modo se describieron su concepto, clasificación, frecuencia, etiología, diagnóstico y conducta a seguir en cada caso. Se caracterizaron además otras afecciones benignas no menos importantes pero menos frecuentes, así como algunos aspectos de la anatomía de la mama.

Palabras clave: Afecciones benignas mamarias, mastitis puerperal, fibroadenoma mamario y mastopatía fibroquística.

Abstract

Benign breast conditions are very common in our female population of childbearing age and are a major cause of consultation in many countries and in ours, especially for the anxiety about women the presence of the same. This work was performed by considering some of these conditions as a cause of disease in our health area, particularly acute puerperal mastitis, fibrocystic mastopathy and fibroadenoma thus described his concept, classification, frequency, etiology, diagnosis and conduct to follow in each case. It also marked benign other equally important but less frequent, and some aspects of the anatomy of the breast.

Keywords: Benign breast conditions, puerperal mastitis, breast fibroadenoma and fibrocystic breast disease.

Introducción:

La mama es un órgano par situado en la parte anterior del tórax a cada lado del esternón. En la mujer abarca desde la segunda hasta la sexta o séptima costilla y en ocasiones, se prolonga hacia la axila, siguiendo el borde externo del pectoral mayor (1,2). El cuadrante superior lateral (el más alejado del esternón) se extiende diagonalmente en dirección a la axila y se le conoce como la cola de Spence (3).

Está constituida por un número variable (según el período de la vida) de acinis glandulares secretores de leche, que drenan en finos conductos que al confluir forman los conductos galactóforos, los cuales en número de 15 a 20 drenan por el pezón. El estroma está formado por tejido fibroso y grasa en cantidad variable, determinando el tamaño y consistencia de la mama.

El desarrollo del tejido adiposo y conectivo aumenta bajo la influencia de otras hormonas como la progesterona, prolactina, corticoides y hormona del crecimiento (4)

La vascularización está dada por la arteria mamaria interna (rama de la subclavia) arteria torácica lateral (de la axilar) y arterias intercostales (de la aorta torácica). Las venas siguen igual distribución que las arterias.

Las mamas cumplen un papel importante en la función sexual femenina y masculina humana. Como zona erógena, es importante su participación en las relaciones sexuales (5,6). Después del parto y bajo la acción directa de la prolactina (LTH), se produce la secreción de la leche en el epitelio de los acinis dilatados. La expulsión de este contenido se realizará bajo la acción de la oxitocina y el estímulo de succión del pezón. Se denominan afecciones mamarias o mastopatías a todas aquellas afecciones que presentan las mamas, que se pueden observar a la simple inspección o mediante la palpación. Éstas pueden existir en una mama o en ambas, ser benignas o malignas, agudas o crónicas (7), y han sido estudiadas por autores tan antiguos como Zilliacus H. y Siener H. en 1967. En Cuba las afecciones benignas de las mamas y en particular las mastitis agudas puerperales se ven en aproximadamente el 1 al 3% de las puérperas coincidiendo con otros autores (6,8).
Por ser las afecciones benignas de las mamas frecuentes en nuestra área de salud, entre ellas las mastitis puerperales así como la mastopatía fibroquística y los fibroadenomas es que nos proponemos la revisión de este tema con el objetivo de incrementar los conocimientos acerca de las mismas, dirigido principalmente al médico de la familia, factor fundamental en la Atención Primaria de la mujer, para lograr de este modo una disminución de la morbilidad de éstas afecciones.

Desarrollo:

Clasificación de las afecciones mamarias o mastopatías (6).

Benignas (anomalías del desarrollo y trastornos funcionales).

Agudas (mastitis puerperal, traumática e infecciosa).
Crónicas (tuberculosa, sifilítica, fístulas, galactocele, fibroadenoma, papiloma intraductal, lipomas, enfermedad de Mondor, descargas por el pezón, condromas y enfermedad fibroquística o displasia.

Malignas (cáncer de mama).

Afecciones benignas de mama:

Mastitis (6-11):

La mastitis es la inflamación de la glándula mamaria de primates y la ubre en otros mamíferos. La mastitis puede ser llamada también absceso subareolar, ectasia ductal, inflamación periductal o enfermedad de Zuska (7). La mastitis raramente ocurre en hombres o animales machos. Por su similitud con los síntomas del cáncer de mama, se debe excluir uno para el diagnóstico del otro.

Etiología: Estreptococos del grupo B, Staphylococcus aureus y especies no tuberculosas del género Mycobacterium en humanos y el Arcanobacterium pyogenes que produce una mastitis bovina transmitida por moscas (8).
Epidemiología: La mastitis surge entre 1 y 3% de las mujeres que amamantan a sus hijos (6,8-10).

Clasificación: De acuerdo a su evolución puede ser aguda séptica o infecciosa por bacterias, virus u hongos y aséptica o inflamatoria y mastitis crónica. Mastitis puerperal si ocurre durante el puerperio y hasta los cuarenta y dos días de parida y en mastitis no-puerperal (traumática e infecciosa), en este caso ocurre sin estar asociada a la lactancia.

Terminología:

Términos usados para describir a la mastitis y sus aspectos relacionados:

Galactopoiesis: la producción continua de leche materna durante la lactancia (11);
Enfermedad secretora: la secreción anormal (leche o fluido luminal apocrino), del sistema de conductos lactíferos, lo cual es el factor más común en la instalación de una galactoforitis, puede acompañarse de micro-calcificaciones en el seno (12).

Síndrome de retención (o mastitis de retención): la acumulación de secreciones en los ductos, mayormente con inflamación intraductal;

Galactostasis: una acumulación similar que el síndrome de retención en la que se sabe que la secreción es leche materna (13).

Galactoforitis: inflamación del sistema de conductos de la glándula mamaria, por lo general como resultado de una enfermedad secretora o un síndrome de retención.

Enfermedad de Zuska: un absceso peri-areolar asociado con metaplasia escamosa de los conductos galactóforos, acompañado de flujos por el pezón (7).

Ectasia ductal o mastitis de células plasmáticas: Enfermedad benigna de la mama que consiste en la presencia de múltiples conductos dilatados, cerca del pezón con secreciones espesas y rodeadas de tejido conjuntivo fibroso, acompañándose de infiltración intraductal por células plasmáticas que con frecuencia se abscedan y fistuliuzan (14,15), su etiología es desconocida, suele aparecer en la menopausia aunque puede aparecer en cualquier edad (16).

Clínica: Secreción sanguinolenta por el pezón (telorragia), dolor no cíclico y presencia de una tumoración retro-areolar que en ocasiones presenta signos inflamatorios (15).

Diagnóstico: Interrogatorio, clínica, citología orgánica, BAAF (biopsia por aspiración por aguja fina) y mamografía.

Tratamiento médico (6,9,11,15): En procesos leves, antibióticos, ante la presencia de sangramiento por el pezón o tumor palpable se impone el tratamiento quirúrgico.

Metaplasia escamosa de ductos lactíferos: Son células cuboidales de la capa epitelial de los conductos galactóforos que se han transformado en células epiteliales escamosas no queratinizadas (metaplasia) (17), generalmente se observan en los abscesos subareolares como resultado de galactoforitis.

Mastitis puerperal. Etiología y patogenia:

Es causada por el bloqueo de los ductos lácteos—llamados conductos galactóforos—durante la lactación. El cuadro infeccioso, que suele aparecer a las dos a tres semanas después del parto, se caracteriza por manifestaciones que van desde la celulitis hasta la formación de abscesos (10,16,18,19). La presencia de grietas y heridas en los pezones aumentan la probabilidad de una infección. El uso de ropa y vestimentas apretadas, o sostenes de la medida incorrecta pueden causar problemas al comprimir los senos. El organismo infectante más común es la bacteria Staphylococcus aureus (19) y la ruta más probable de atracción del organismo a los senos maternos es la nariz y los dedos del bebé (20). De modo que el limpiar los mocos, en especial líquidos, puede ayudar a prevenir una recurrencia. En casos severos debe interrumpirse la lactancia y prescribir medicamentos que supriman la producción de leche materna.

Hasta un 50% de los pacientes tienen una hiperprolactinemia transitoria posiblemente causada por inflamación o el tratamiento de ella (6,10,11).

La prolactina, el IGF-1 y el TSH, son factores sistémicos importantes en la galactopoiesis y, aunque su significado en la enfermedad secretora no se ha documentado aún, se ha encontrado que el mecanismo tanto de la galactopoiesis y la enfermedad secretora tienen una cercana relación (18).

El fumar cigarrillos, parece ser un factor importante en la etiología de la metaplasia escamosa de los ductos galactóforos, pues cerca del 90% de las pacientes son fumadoras. Las pacientes que fuman en el presente tienen el peor pronóstico y el mayor índice de recurrencia de abscesos (18).

La diabetes y el VIH entre otras (9), que suprimen el sistema inmune pueden ocasionar infecciones del seno y mastitis. Tales condiciones con frecuencia se presentan con inflamación de otros tejidos periféricos e infecciones poco comunes.

El piercing de los pezones presenta un riesgo relacionado con las infecciones bacterianas como consecuencia de la lesión y el estímulo hormonal del procedimiento.

Algunos autores (19,21) plantean que la retención secretora o la predisposición a ella puede deberse a complicación de una parotiditis, enfermedad secretora o galactorrea, cambios en la permeabilidad de los ductos galactóforos (síndrome de retención), bloqueo de los conductos galactóforos, por ejemplo por metaplasia escamosa, trauma, lesiones irritación mecánica causada por el síndrome de retención o por una condición fibroquística o infección.

Síntomas:

La mastitis puerperal, ocurre durante la lactancia materna, tiende a ser localizada a una parte específica del seno, a menudo cerca del pezón y la areola y con frecuencia en el lado superior e interno—en dirección a la línea media del cuerpo—del seno. Por lo general solo una de las mamas está afectada y no enteramente. Algunos indicadores de la inflamación en curso, incluyen: Enrojecimiento del área afectada; Dolor localizado en el seno o la areola; Masa(s) difusas y palpables de variable tamaño, calor que emana del área afectada, enrojecimiento, fiebre, escalofríos y síntomas gripales (18).

En algunos casos, la fiebre puede llegar a ser de tal severidad que requiera la intervención de antibióticos, por lo general penicilinas o cefalosporinas (21). Cerca de un 10% de los casos desarrollarán abscesos que ameriten ser drenados quirúrgicamente (18).

Tratamiento. Medidas generales

Aplicación de calor húmedo sobre el seno antes de la lactación lo cual contribuye a abrir los conductos de la glándula mamaria. Aplicación de compresas frías mientras no se esté amamantando, realizar extracciones mecánicas de la leche, analgésicos y antiinflamatorios y si hay colección de pus, realizar incisión y drenaje (6,9-11,19).

El tratamiento médico con antibiótico (6,9-11):

Penicilina procaína en dosis de 1 000 000 U vía intramuscular (im) cada 12 horas durante 5 días

Antiinflamatorio: Se empleará bencidamina o indometacina 1 tableta cada 8 horas o el analgésico Duralgina 1 ampolla vía intramuscular (im) cada 8 horas. Se aplicarán bolsas de fomentos fríos en la mama 10 a 15 minutos cada 8 horas.

Tratamiento quirúrgico (6,9-11). Se realizará incisión y drenaje cuando exista colección de pus que consistirá en la incisión radiada con desbridamiento, para romper las trabéculas donde se acumula el pus y evitar la formación de fístulas. Se deja el drenaje con Penrosse sin dar puntos a la herida realizada. A las 24 horas se debe movilizar el drenaje, éste se retirará cuando esté limpia la herida (6).

La profilaxis de la mastitis aguda puerperal consistirá en:

El lavado de las mamas de la madre antes de lactar al recién nacido, comprobar que no hayan grietas en los pezones, tratar las afecciones mamarias previas al parto, cuidar que el recién nacido no tenga ninguna afección bucal así como la higiene personal de la madre y del personal médico que la atiende.
Riordan y colls. (22) plantean que el mejoramiento y control del estrés y la fatiga tiene importancia en la prevención de la mastitis.

En las mastitis agudas por traumatismos donde exista hematoma grande, debe drenarse para evitar que se abscede, si solo hay inflamación se administrarán antibiótico, antiinflamatorio y analgésico (6,9-11).

Galactocele (6).

Es un trastorno funcional crónico debido a la obstrucción de conductos galactóforos que se dilatan por retención de leche durante la lactancia materna; inicialmente no duele, pero cuando se infectan se produce galactoforitis; en la mayoría de los casos, se curan radicalmente con tratamiento médico y raramente hay que recurrir al quirúrgico, que consistiría en la resección completa del conducto galacctóforo para evitar la recidiva de fístula infecciosa. El diagnóstico se realiza por el interrogatorio, el examen clínico de las lesiones y los exámenes complementarios tales como ecografía, rayos X de tórax y cultivo de la secreción.

Tumores benignos de la mama (6,9,11,15,16).

Éstos determinan la mayor concurrencia de las mujeres a consulta médica (9), son más frecuentes en mujeres jóvenes entre 17 y 25 años.

Fibroadenoma: Es el más frecuente, se presenta en la mujer joven entre 20 y 25 años, aunque aparece también en las adolescentes entre 17 y 18 años. Oscila entre un 27 y 37% de toda la patología mamaria y es alrededor del 40% de la patología benigna operada (15). Etiología: Es desconocida, el desequilibrio estrógenos-progesterona a predominio de los primeros conduce a una proliferación excesiva del tejido conectivo y epitelial de los conductos galactóforos originando así la tumoración benigna.

Schwartz GF. (23), plantea que el uso de anticonceptivos en las adolescentes puede condicionar la aparición de los fibroadenomas, lo cual no ha sido probado. Clasificación: De acuerdo con su estructura microscópica y si predomina el tejido conjuntivo, pueden ser pericanaliculares o intracanaliculares. En el adenoma, hay poco tejido conjuntivo motivo por lo cual es blando, en el fibroma, por el contrario, existe una gran proporción del tejido conjuntivo y es duro.

Clínica: Son tumores duros, móviles, de forma ovoide o esférica, superficie lisa o lobulada. Su tamaño oscila entre 2 y 4 cm, no se acompañan de dolor, de crecimiento lento excepto en la gestación donde pueden crecer rápido (15). Pueden contener quistes, afecta a una o ambas mamas y recidiva con frecuencia.

Diagnóstico: Citología por punción aspiración, se observa la presencia de placas de células ductales más o menos hiperplásicas junto a elementos fibroblásticos.

Mamografía: Tumoración localizada, circunscrita, radiopaca y de baja densidad, no bien delimitadas, ni de contornos nítidos como la benignidad indicaría (24).

Neumooncografía: Inyección de aire en el interior de una lesión nodular (25).

Ecografía: Muestra una zona hipogénica bien delimitada con franja eco positiva posterior (cola de caballo) menos marcada que en tumoraciones quísticas.

Tratamiento: En mujeres jóvenes con tumores menores de 2 cm, con exploraciones negativas, se pude adoptar conducta expectante, si el tumor crece, la mujer está angustiada o existe inquietud con la exploración, deberá extirparse el tumor quirúrgicamente utilizando para ello la vía areolar por sus resultados estéticos (15).

Papiloma intraductal (15). Son lesiones proliferativas no palpables de los grandes conductos galactóforos, aparecen en la tercera o cuarta década de la vida, pueden ser únicos y múltiples, ubicados cerca del pezón, caracterizados por proliferación papilar regular sin mitosis, ni hipercromatismo, pueden malignizarse secundariamente.

Clínica: El principal síntoma es la presencia de secreción hemática por el pezón.
Diagnóstico: Por citología orgánica y radiología, dentro de ésta última, la inyección de contraste en un conducto galactóforo o galactografía.
Tratamiento quirúrgico: Extirpación del conducto galactóforo dilatado.

Lipomas (6): Son tumores benignos de las mamas que están en íntima relación con la piel. Aparece en la mujer adulta Son redondos, móviles, no dolorosos, encapsulados, no recidivantes, que por lo general afectan el tejido adiposo y pueden confundirse con nódulos de la mama.
Diagnóstico: Interrogatorio, clínica, BAAF (biopsia por aspiración por aguja fina) y ecografía
Tratamiento: Extirpación quirúrgica de la lesión incluyendo la cápsula.

Enfermedad de Mondor (6): Es una flebotrombosis de una vena superficial de la glándula mamaria, traumática o espontánea. A la inspección se visualiza fácilmente y a la palpación existe dolor y calor en todo el trayecto de la vena. El tratamiento será antibioticoterapia, ibuprofeno (antiinflamatorio), analgésico y evitar traumas en la mama afectada.

Tumor Filoides (6,9,11,15). Es un fibroadenoma intracanalicular con abundante celularidad en el tejido conjuntivo. En ocasiones se observa hipercromasia junto a núcleos voluminosos y numerosas mitosis que orientan hacia la malignidad. Existen formas benignas, intermedias y malignas.

Clínica Se presenta entre la 4ta y 5ta década de la vida, es indoloro, crece rápidamente y puede ocupar toda la mama.

Exámenes complementarios: Mamografía, se diferencia del fibroadenoma normal en su forma polilobulada y la ausencia de halo de seguridad.

Tratamiento quirúrgico: extirpación de la lesión por resección (6,9,11,15,16).

Diagnóstico de los tumores benignos:
Se realiza por el interrogatorio, examen físico y los exámenes complementarios: Citología orgánica en las descargas por el pezón, BAAF (biopsia por aspiración por aguja fina), Ultrasonografía, transiluminación: tumores quísticos, mastografía: tumores ductales, mamografía: tumores de menos de 1 cm de diámetro, biopsia por congelación: confirmación benigna o maligna.

Tratamiento (6,9,11,15,16).

El tratamiento de los tumores benignos de la mama es quirúrgico, no es de urgencia y su tamaño determinará la intervención, más conservadora en las adolescentes.

Tratamiento profiláctico: La realización del autoexamen de mama por parte de la población femenina y el examen clínico anual por el facultativo, constituye un pilar en la profilaxis del cáncer de mama.

Mastopatía fibroquística o displasia mamaria (6,9,11,15,16,26,27).

Es la enfermedad más frecuente en la mama de la mujer premenopáusica y constituye un conjunto de alteraciones proliferativas del estroma y del epitelio mamario que dan lugar a alteraciones del patrón lobulillar de la mama (15).

Etiopatogenia: La etiología de la enfermedad no ha sido bien precisada. Numerosos autores explican las displasias mamarias como producto de un desequilibrio entre los estrógenos y la progesterona a predominio de los primeros (6,9,15). El aumento de los estrógenos produce un incremento de la permeabilidad capilar, edema del tejido conjuntivo y proliferación de los epitelios ductales lo que determina fibrosis periductal y dilatación quística. La prolactina (LTH) es causa de anovulación y desequilibrio estrógeno-progestágeno por lo que se sabe juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad (9).

Minton JP y colls. (26) plantean que la carencia de vitaminas en especial de Vitamina E y A y la dieta rica en cafeína (metilxantina), grasa, té, chocolate y cola entre otros podrían desempeñar cierto papel en la génesis de la mastopatía fibroquística. La enfermedad fibroquística aparece en alrededor del 50% del total de mujeres en período climatérico. Se describen tres formas anatomoclínicas de la enfermedad; Hiperplasia glandular quística; Hiperplasia del tejido fibroso; Hiperplasia epitelial (6,9,15).

Las 2 primeras variantes aparecen juntas generalmente, la hiperplasia epitelial, cuando se acompaña de hiperplasia fibrosa se conoce como adenosis. La adenosis esclerosante se acompaña de atipia celular, el 4% puede degenerar en cáncer según algunos autores (6,9) que las denominan afecciones premalignas.

Cuadro clínico:

Se caracteriza por el dolor en una o ambas mamas, más común hacia los cuadrantes externos, y que tiende a aumentar en los días previos a la menstruación, aunque en algunas mujeres puede durar todo el ciclo. La presencia de una tumoración remitente en la mama hace pensar en quistes. Otras veces el predominio fibroso o adenósico se organiza en forma nodular y por su consistencia firme, superficie irregular y poca movilidad, tiende a confundirse con el nódulo maligno de la mama.

Diagnóstico: Se realizará por el interrogatorio sobre condiciones del ciclo menstrual, tipo de alimentación y hábitos tóxicos de la paciente, la clínica descrita y los exámenes complementarios. La ultrasonografía aclara si la tumoración palpable es sólida o quística. La mamografía que se realiza en casos dudosos y nos muestra la imagen característica de benignidad y finalmente con la BAAF (biopsia por aspiración por aguja fina) se realiza estudio del líquido aspirado y del material hístico precisando el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial:

Deberá realizarse con el carcinoma mamario, neuritis intercostal, costocondritis, tracción de los ligamentos de Cooper y enfermedades cardiacas entre otras.

Tratamiento (6,9,11,15,26,27).

Se indica 200 mg diarios de Vitamina E y 5000 U de Vitamina A asociadas con la supresión de las metilxantinas por un período de 3 meses. Si no mejora se agrega el uso de medroxiprogesterona o hidroxiprogesterona una tableta de 5 mg diaria a partir del día 14 del ciclo por 10 días. Antiestrogénicos: Tamoxifeno 20 mg al día hasta su mejoría y luego continuar con 10 mg diario o Danazol 200 o 400 mg al día por seis meses. Podrá indicarse diuréticos y sedantes en los días premenstruales. En los últimos años se ha tratado la displasia mamaria con acupuntura y métodos afines (9)

Consideraciones finales:

Las afecciones mamarias benignas son muy frecuentes en nuestro país, una de cada dos mujeres en edad premenopáusica padecen la mastopatía fibroquística o displasia mamaria, las mastitis agudas puerperales, se presentan en alrededor del 1 al 3% de las puérperas y los fibroadenomas son muy frecuentes en edades precoces de la vida, entre 15 y 25 años.

Se invocan diversas causas, entre ellas, tóxicas, infecciosas, traumáticas, nutricionales y hormonales, éstas últimas no bien demostradas, que para el diagnóstico de éstas afecciones deberá realizarse un interrogatorio correcto, examen físico y exámenes complementarios, los cuales nos orientarán acerca del tratamiento médico o quirúrgico a aplicar en cada caso. El autoexamen de mama permite detectar a tiempo un número elevado de casos, por lo que debe promoverse su realización por parte de la población femenina y el médico de la comunidad.

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