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Crisis Hipertensivas en un cuerpo de guardia. Estratificación y Cuantificación de riesgo

Crisis Hipertensivas en un cuerpo de guardia. Estratificación y Cuantificación de riesgo

Son pocas las enfermedades que como la Hipertensión Arterial pueden afectar a uno de cada 4.5 cubanos mayores de 15 años. Por otra parte, los médicos saben cada vez mejor que existen evidencias científicamente sólidas que indican que esta enfermedad factor de riesgo se pueden prevenir…

MSc. Dra. Grissel Utrera Díaz *
MSc. Dra. Lianet Pérez Rodríguez *
MSc. Dra. Isambel Lliraldi Pérez **

* Especialista en Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor Asistente.
** Especialista en Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesor Instructor.

RESUMEN

Son pocas las enfermedades que como la Hipertensión Arterial pueden afectar a uno de cada 4.5 cubanos mayores de 15 años. Por otra parte, los médicos saben cada vez mejor que existen evidencias científicamente sólidas que indican que esta enfermedad factor de riesgo se pueden prevenir, detectar a tiempo, tratar exitosamente y controlar de manera eficaz.

Tipo de estudio: Decidimos realizar un estudio descriptivo, prospectivo longitudinal en el Cuerpo de guardia de Junco Sur Policlínica Área ll “Cecilio Ruiz de Zarate”,

Muestra: Quedo confeccionada por 43 pacientes que se corresponde con el universo.

Tiempo: En el período comprendido de Junio – Diciembre del 2008

Objetivo:. Identificar las crisis hipertensivas que acuden al cuerpo de guardia de Junco Sur así como la estratificación y cuantificación de riesgo pronóstico.

Variables: Grupo de edad, sexo, tipo de crisis hipertensiva, tiempo de evolución de la enfermedad, estadio clínico, tratamiento médico, identificación de factores de riesgo, lesión en órganos diana y la enfermedad clínica asociada.

Procesamiento: Los datos fueron procesados por el paquete estadístico SPSS y expresados en tablas y gráficos para su mejor comprensión.

Resultados: Se midieron cifras de tensión arterial (TA) y se aplicó un formulario donde se obtuvo que prevaleció el sexo masculino; el mayor grupo de edad se encontraba entre los 39 y 58 años (90,4%), la urgencia hipertensiva se presentó en un 86.0%; la evolución de la enfermedad es de 5-9 años, la mayoría presentaban el estadio II (74.4% de la enfermedad) y el grupo B en la estratificación de riesgo, así como que la totalidad de los paciente presentaron pronóstico de mediano a alto riesgo de evento Cardiovasculares mayores.

Palabras clave: Urgencia hipertensiva, Emergencia hipertensiva, Estratificación de riesgo.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial es definida como la presión arterial sistólica de 140 mmHg o más (se tiene la cuenta la primera aparición de los ruidos) o una presión arterial diastólica de 90 mmHg o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos) (2.4)

En el año 1974, la organización Mundial de la Salud (OMS) invito Cuba a participar conjuntamente con otros 13 países en un proyecto de investigación titulado Programa para el control comunitario de la Hipertensión Arterial ¨.Se elaboró entonces por el Ministro de salud Pública (MINSAP), basado en los criterios y recomendaciones de ese proyecto, el primer programa nacional para la prevención y control de la Hipertensión arterial.

Durante el año 1995 se realizó la primera encuesta nacional de factores de riesgo y actividades preventivas. Durante el año 1997 se fortaleció el trabajo de la comisión, integrándose activamente al proceso de actualización de este Programa representantes de las demás áreas del MINSAP e instituciones nacionales. El Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, evaluación y control de la hipertensión arterial (HTA), se editó en 1998. (1)

Nunca será redundante insistir en que la hipertensión arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas las partes del mundo. Representa por si misma una enfermedad y también un factor de riesgo importante para otras enfermedades; entre los que sobresalen la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca enfermedades cerebrovasculares e insuficiencia renal, repercutiendo significativamente en la aparición de retinopatía (2, 3, 4,5)

Sin embargo el riesgo de la enfermedad cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial es determinado no solamente por las cifras tensionales que observamos en forma aislada o mantenida, sino por las posibles lesiones de órganos diana u otros factores de riesgo tales como hábito de fumar, dislipidemias, diabetes mellitus, etc. (2.3)

Hace más de un siglo se sabe que la presión arterial elevada disminuye la supervivencia, razón por la cual constituye para algunos autores del problema de salud más importante en los países desarrollados, hecho que afecta alrededor del 20% de toda la población adulta (6)

La hipertensión arterial está considerada hoy en día como uno de los principales problemas de salud que enfrenta el mundo. Se calcula que aproximadamente 691 millones de personas en todo el mundo sufren las consecuencias del llamado “Asesino Silencioso” siendo responsable de 15 millones de muertes por causa cardiovascular y 4,6 millones por causas cerebrales (7). La prevalencia en la mayoría de los países es alrededor de un 15-30% de la población aumentada esto con la edad, llegando a ser de hasta 50% de la población mayor de 50 años (6)

En Cuba se calcula alrededor de 2 millones de personas hipertensivas, aunque en el informe de dispensarización de hipertensión arterial del Ministro de Salud Pública de Cuba de 1996 solo se encontró un 8.8% de prevalencia en la población adulta (8) que evidentemente constituye subregistro. (1, 3, 5,9)

En nuestra provincia estudios recientes dan cuenta que la hipertensión arterial afecta alrededor del 19.9% (161-23-6) de la población mayor de 15 años de la ciudad de Cienfuegos, SINDO más prevalente en los hombres (23.4%) IC95% (17.2-29-5) que en las mujeres (17.7%) IC90% (14.8-20-7) más frecuente en las mujeres negras (24.2%) que en las mujeres blancas (15%) y sin diferencia entre los hombres negros (23.2%) y hombres blancos (23.4%)

PROBLEMA DE ESTUDIO:

¿Por qué acuden tantos pacientes hipertensos a los cuerpos de guardia?
¿Cómo contribuir a evitar que estos pacientes presenten una crisis hipertensiva?

Un grupo de síndromes en los cuales una subida brusca de la presión arterial en individuos con Hipertensión Arterial severa o moderada se acompaña de lesión irreversible de órganos diana con una presión arterial diastólica mayor de 110 mm Hg son las llamadas crisis hipertensivas que se dividen en emergencias y urgencias hipertensivas (2).

Emergencia Hipertensiva: Cuando en presencia de una hipertensión arterial severa se añaden disfunciones nuevas o agudas de órganos diana debiendo reducirse la presión arterial en un tiempo menor de una hora. (9,13,14,15)

Urgencia Hipertensiva: Subida tensional brusca en hipertensos moderados o severos que no se acompañan de lesión en órganos diana inmediata, pero si lenta y progresiva, la presión arterial debe reducirse en 24 horas, por lo que se utilizan fármacos orales (2,8, 9,15)

JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

El aumento de las cifras de tensión arterial va provocando a largo plazo una influencia negativa en la salud del individuo por lo que es necesario tener en cuenta el riesgo que estos pacientes hipertensos en relación con las enfermedades, el cual se determina, no solo por el nivel de su presión arterial sino además por la presencia o ausencia de daño en órganos diana o de otros factores de riesgo como el tabaquismo, dislipidemia y diabetes entre otros. (2,8, 9, 10,14)

En ausencia de estudios que posibiliten conformar una ecuación predictora del riesgo de enfermedad cardiovascular en la población cubana se realiza un instrumento que se resume las tres categorías de riesgo para cuantificar el pronóstico de crecimiento y absoluto desarrollo de eventos cardiovasculares mayores (ictus fatal, no fatal e infarto Agudo del Miocardio) para un periodo de los siguientes diez años (9,11,12,13).

Consideramos además que existen acciones de prevención que minimizan el efecto negativo de este proceso, por esta razón decidimos realizar esta investigación para una mejor comprensión y adecuado manejo del paciente hipertenso.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

 Identificar las crisis hipertensivas que acuden al cuerpo de guardia de Junco Sur así como la estratificación y cuantificación de riesgo pronóstico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1- Analizar la relación entre grupo de edad y sexo de los pacientes estudiados.
2- Determinar la relación de la crisis hipertensivas con el tiempo de evolución, estadio clínico y cumplimiento del tratamiento médico de la hipertensión.
3- Realizar una estratificación del riesgo relacionado con el estadio de la enfermedad
4- Cuantificar el pronóstico de riesgo cardiovasculares mayores.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, prospectico longitudinal que tuvo como universo de trabajo a todos los pacientes que acudieron con crisis hipertensiva al cuerpo de guardia de Junco Sur Policlínico Área ll “Cecilio Ruiz de Zarate” Municipio Cienfuegos, en el periodo comprendido Junio – Diciembre 2008.

Los criterios de inclusión de la muestra fueron aquellos pacientes que reunieron los siguientes requisitos:

1- Pacientes que acudieron al cuerpo de guardia con cifras de tensión arterial por encima de 120 mmHg de diastólica.
2- Residir permanentemente en el territorio.
3- Disposición de colaborar con la investigación.
4- Sin antecedente de incapacidad mental.

Así la muestra quedó constituida por un total de 43 pacientes.

BIOÉTICA MÉDICA

Pedimos el consentimiento informado por escrito a los pacientes incluidos en la investigación respetándose las normas éticas para el cumplir de humanos en la investigación científica (Confidencialidad de la información, secreto profesional y el principio de la autonomía). (Anexo 1)

Posteriormente se identificó el tipo de crisis hipertensiva que presentaba el paciente según criterios de clasificación:

• Emergencia hipertensiva: Elevación brusca de la presión arterial (por lo general 120 mmHg de diastólica) con aparición de complicaciones en órganos diana (encefalopatía hipertensiva, angina, infarto del miocardio, etc.)
• Urgencia hipertensiva: Elevación brusca de la presión arterial (por lo general 120 mmHg de diastólica) que no conduce a complicaciones agudas ni evidencia de lesión en órganos diana,

En ambos casos, diagnosticadas por el médico que se encontraba de guardia (Tutora de la investigación y autoras), las que procedieron a realizar un cuestionario (anexo 2), a estos pacientes (si se trataba de una urgencia hipertensiva en la consulta inicial. En caso de la emergencia hipertensiva, se entrevistó al paciente posteriormente en su domicilio).

El formulario de datos recoge las siguientes variables; grupo de edad, sexo, tipo de crisis hipertensiva, tiempo de evolución de la enfermedad, estadio clínico, tratamiento médico, identificación de factores de riesgo, lesión en órganos diana y la enfermedad clínica asociada.

Para determinar el estadio clínico o grado de la enfermedad se tuvo en cuenta el Programa Nacional de hipertensión Arterial (1), por el interrogatorio al paciente y en caso necesario revisión de Historia Clínica en su consultorio médico.

• Estadio I: (Ligera): PAS 140-50 ó P.A.D 90-99
• Estadio II: (Moderada): PAS 160-179 ó P.A.D 100-109
• Estadio III: (Severa): PAS> 180 ó P.A.D >110

Identificación de factores de riesgo: se exploraron en cada paciente aquellas condiciones que actúan como predictores de riesgo cardiovascular. Vale decir fumador, dislipidemia, diabetes mellitus, edad >60 años, sexo (hombre o mujer posmenopáusicas) a historia familiar de enfermedad cardiovascular (mujer < 65 años y hombres < 55 años) y obesidad.

Se clasificó como obeso aquellos pacientes que presentaron índice de masa corporal (IMC)>27. (8) Para estimar el índice de masa corporal utilizamos la fórmula:

ICM= Peso (Kg)/Talla (Cm2)

La estimulación del peso y la talla se realizó en una balanza con tallímetro, disponible en el consultorio, técnicamente apta su comprobación de calibración por el personal calificado.

Se consideró positivamente la presencia de lesión en órganos diana cuando se identifico por interrogatorio o historia clínica individual de los pacientes estudiados.

La estratificación de estos pacientes hipertensos se realizó según riesgos apuntados por el Programa Nacional de Hipertensión Arterial, el cual incluye: cifras tensionales (grado o estadios), presencia de factores de riesgo, lesión de órgano diana y/o enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus.

• Grupo A: Incluye los pacientes con hipertensión, estadio I, II, III que no tengan enfermedad clínica cardiovascular, lesión de órganos diana ni otro factor de riesgo.
• Grupo B: Comprenderá a los pacientes con hipertensión, que no presenten enfermedad clínica cardiovascular ó lesión de órganos diana y que tengan al menos un factor de riesgo no incluyendo la diabetes mellitus.
• Grupo C: Estará constituido por los pacientes hipertenso, con manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular o lesión de órganos diana o diabetes mellitus, con o sin otro factor de riesgo.

La cuantificación del pronóstico se evaluó a partir de la estratificación del riesgo aplicándose el instrumento que resume las tres categorías de riesgo pronóstico de instrumento progresivo y absoluto de desarrollo de eventos cardiovasculares mayores para un período de 10 años.

Bajo Riesgo: Estadio I de hipertensión sin factor de riesgo (FR)
Mediano Riesgo: Estadio II sin factores de riesgo (FR)
Estadio I y II y presencia de 1-2 factores de riesgo (FR)
Alto Riesgo: Estadio I, II, III con 3 o más factores de riesgo (FR) ó lesión en órganos diana Condiciones Clínica Asociada.
Estadio III sin factores de riesgo (FR) ó 1-2 factores de riesgo (FR)

Los datos fueron procesados por el paquete estadístico SPSS y expresados en tablas y gráficos para su mejor comprensión.

Discusión de los Resultados

Cuando analizamos la relación entre grupo de edad y sexo pudimos constatar que del total de 43 pacientes el mayor porcentaje (58.1) corresponde al sexo masculino predominando el grupo de edad de 49-58 (60%), contrario al sexo femenino que predomino el grupo de edad de 39-48 que suman 10 pacientes (55.5%) de un total de 18 femeninas estudiadas.

Al igual que en estudios anteriores el sexo masculino prevalece en los pacientes afectados con Hipertensión Arterial y se demuestra que el mayor grupo de edad se corresponde por encima de los 38 años hasta 59, rango donde aparece la incidencia de esta enfermedad.(ver Anexo 3, tabla 1).

Con el estudio profundo de la relación entre el tiempo de evolución de la enfermedad y las crisis hipertensivas pudimos ver que del total de 43 pacientes estudiados 37(86.0%) corresponde a las urgencias hipertensivas destacándose el tiempo de evolución de la enfermedad de 5-9 años en ambos tipos de crisis. (Ver Anexo 3, tabla 2).Determinándose que la enfermedad aparece en la tercera y cuarta década de la vida; teniendo en cuenta al grupo de edad que prevaleció en el estudio (39-58) podemos señalar que cada día es más temprana la edad de aparición de la misma debido a la cantidad de factores de riesgo asociados.

Cuando realizamos la comparación de la relación entre estadio clínico y crisis hipertensiva pudimos apreciar que el mayor porcentaje (74.4%) para ambos tipos de crisis hipertensivas está relacionado con el estudio II de la clasificación de la hipertensión arterial (HTA) según las cifras de tensión arterial (TA) al inicio de su diagnóstico. (Ver Anexo 3, tabla 3).

Entre la relación del tipo de crisis hipertensiva y tratamiento médico apreciamos que para los dos tipo de crisis el mayor porciento de pacientes no tenían una utilización adecuada del tratamiento médico (78.3 y 66.6%) respectivamente seguido de 7 pacientes que no tenían ningún tratamiento; evidenciándose lo anterior como causa fundamental para estos pacientes hipertensos que presenten descompensación de su enfermedad prevaleciendo las urgencias y emergencias hipertensivas que pueden llevar a complicaciones mayores. (Ver en Anexo 3 tabla 4).

Al analizar la relación existente entre estudios clínicos y grupos de riesgos se muestra que de los 32 pacientes que representaban el estadio II de la enfermedad, el mayor número (29) se encontraban en el grupo B de riesgo por presentar factores de riesgo asociados como el habito de fumar, obesidad y dislipidemia con mayor incidencia en estos pacientes, además podemos apreciar que existe mayor número de pacientes en el grupo C (7) comparado con el grupo A donde solo existen 2 pacientes que no presentan factores de riesgo asociados, ni lesiones en órganos diana, ni Diabetes Mellitus lo que evidencia aun más el peligro de afecciones cardiovasculares mayores en estos pacientes, pues la mayoría de estos pacientes no presentan una utilización adecuada del tratamiento médico, lo que ha conllevado de forma silente a la repercusión en órganos diana, agravando su estado y llevándolo a las complicaciones.(ver el anexo 3 tabla 5).

La clasificación del pronóstico de eventos cardiovasculares mayores para un periodo de 10 años (ver tabla 6 anexo 3) evidenció, que de los 43 pacientes todos se encontraban entre mediano y alto riesgo (26 y 17) respectivamente, no existiendo ninguno de bajo riesgo, por lo que el peligro de sufrir ictus fatal, infarto agudo (IAM) masivo será evidente dentro de un período de 10 años si no se tiene una conducta adecuada de seguimiento y control de estos pacientes así como la influencia sobre los factores de riesgo y condiciones clínicas asociadas en ellos, que agravan más su peligro para la vida y con ello hace que disminuya la expectativa de vida de estos.

Resultados Fundamentales

1- Prevalece el sexo masculino (58.1%).
2- El rango de edad mayor oscila entre 39 y 58 años de edad para ambos sexos (39 pacientes representados un 90.6%).
3- Del total de 43 pacientes, 43 (86.0%) acudió con urgencia hipertensiva y solo 6 sufrieron una emergencia hipertensiva.
4- Evidenciamos que el 66.6% presentaba de 5-9 años de evolución de la hipertensión arterial.
5- En ambas crisis hipertensivas los pacientes se encontraban en el estadio II de la enfermedad (74.4%).
6- El 76.7% correspondiente a 33 pacientes de la totalidad para ambos tipos de crisis hipertensivas no tenían utilización adecuada del tratamiento médico 7 pacientes (16.2%) no tenían tratamiento médico.
7- El grupo B de riesgo se presentó 29 pacientes (67.4%), seguido de 7 (16.2%) que correspondía al grupo C.
8- Todos los pacientes presentan pronóstico de mediano y alto riesgo (60.4% y 39.5%) respectivamente, de eventos cardiovasculares mayores.

Conclusiones

El control inadecuado, no control, o no diagnóstico oportuno de la Hipertensión Arterial, así como la no influencia en los factores de riesgo y condiciones clínicas asociadas a la enfermedad, evidencian que cada vez será mayor el número de pacientes que sufren de la llamada crisis hipertensiva con los consiguientes daños en órganos vulnerables que posibilitan un aumento en el pronóstico del incremento progresivo y absoluto de desarrollo de eventos cardiovasculares mayores (ictus fatal o no fatal e infarto agudo del miocardio) para los próximos diez años.

Recomendaciones

1- Rescatar por parte del Equipo básico de salud en la atención primaria de salud una asistencia de vigilancia activado en el control y seguimiento de los pacientes hipertensos.
2- Llevar a cabo el impacto de los programas educativos para aumentar la percepción del riesgo de la población, como medida de la eficacia de los servicios de salud en la defección oportuna de casos y en la efectividad del tratamiento en la enfermedad.

Anexo 1

CARTA DE CONSENTIMIENTO:

Yo _____________________________________________________
accedo a participar en el estudio ´”Crisis Hipertensivas en un cuerpo de guardia” de la posta médica de Junco Sur Área ll convencido (a) de que cada información que aporte será confidencial y se utilizara solo con fines de esta investigación.

________________________
Firma del entrevistado

Anexo 2

Formulario de datos

Nombre y apellidos:

Dirección:

1- Grupo de edades:

—- 18-28 —– 49-68
—- 29-38 —– 59-68
—- 39-48 —– 68 y más

2- Sexo:

— Masculino
— Femenino

3- Tipo de crisis hipertensivas:

—- Urgencia
—- Emergencia

4- Fumador:

—– Si
—– No

5- Condiciones Clínicas asociadas / Lesión en órganos diana:

1- ——Diabetes mellitus
2- ——Enfermedad cerebro vascular
3- ——Cardiopatía isquémica
4- ——Enfermedad vascular periférica
5- ——Dislipidemia
6- ——Obesidad
7- ——Hipertrofia Ventrículo izquierdo
8- ——Retinopatía

6- Antecedentes Familiares de enfermedad Cardiovascular:

—- Si
—- No

7- Estadío de la Hipertensión:

—- Estadio I (ligera)
—- Estadio II (moderada)
—- Estadio III (severa)

8- Tratamiento Médico:

—– Utilización adecuada
—– Utilización no adecuada
—– Abandona
—– No tiene

9- Peso: _____________ IMC: ___________ Talla:________

Estratificación de riesgo:

________ Grupo A
________ Grupo B
________ Grupo C

Cuantificación de riesgo pronóstico:
_______ Bajo riesgo
_______ Mediano riesgo
_______ Alto riesgo

ANEXO 3

Policlínico Área II ¨ Cecilio Ruiz De Zarate¨ Cienfuegos
Crisis Hipertensivas en cuerpo de guardia. Estratificación y cuantificación de riesgo.

Tabla 1: Relación entre grupo de edad y sexo:

crisis_hipertensivas_HTA/edad_hombres_mujeres

Fuente: Encuesta.

Policlínico Área II ¨ Cecilio Ruiz De Zarate¨ Cienfuegos
Crisis Hipertensivas en cuerpo de guardia. Estratificación y cuantificación de riesgo

Tabla 2 Relación entre en tiempo de evolución de la enfermedad y las crisis hipertensivas:

crisis_hipertensivas_HTA/urgencia_emergencia_crisis

Fuente: Encuesta

Policlínico Área II ¨ Cecilio Ruiz De Zarate¨ Cienfuegos
Crisis Hipertensivas en cuerpo de guardia. Estratificación y cuantificación de riesgo

Tabla 3: Relación entre estadio clínico y crisis hipertensivas

crisis_hipertensivas_HTA/estadio_clinico_sintomatologia

Fuente: Encuesta

Policlínico Área II ¨ Cecilio Ruiz De Zarate¨ Cienfuegos
Crisis Hipertensivas en cuerpo de guardia. Estratificación y cuantificación de riesgo

Tabla 4: Relación entre tipo de crisis hipertensiva y tratamiento médico

crisis_hipertensivas_HTA/tratamiento_medico_utilizado

Fuente: Encuesta

Policlínico Área II ¨ Cecilio Ruiz De Zarate¨ Cienfuegos
Crisis Hipertensivas en cuerpo de guardia. Estratificación y cuantificación de riesgo.

Tabla 5: Relación entre estadio Clínico y Grupos de riesgo

crisis_hipertensivas_HTA/grupo_riesgo_riesgos

Fuente: Encuesta.

Policlínico Área II ¨ Cecilio Ruiz De Zarate¨ Cienfuegos
Crisis Hipertensivas en cuerpo de guardia. Estratificación y cuantificación de riesgo.

Tabla 6: Calificación del Pronóstico de Eventos Cardiovasculares:

crisis_hipertensivas_HTA/pronostico_eventos_cardiovasculares

Fuente: Encuesta.

Referencias Bibliográficas

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