Derrame pleural y Atención Primaria
La causa más (2) común es la Insuficiencia cardiaca ventricular izquierda. El derrame se debe al aumento de salida de líquido, de los espacios intersticiales pulmonares en parte, a través de la pleura visceral.
Autor: Jiménez Cuadra, Enriqueta (Centro Salud Antequera).
PALABRAS CLAVE: Pleuritis, paciente, medicina.
RESUMEN:
En el espacio pleural, se encuentra entre el pulmón y la pared torácica, y normalmente contiene una capa muy fina de líquido que sirve de sistema de acoplamiento. Un derrame pleural supone un exceso de líquido en el espacio pleural. El líquido pleural, se acumula cuando su formación sobrepasa a la absorción. Un derrame pleural aparece cuando existe un exceso de formación de líquido. Es importante en Atención Primaria por lo que analizamos en éste artículo el derrame pleural, su concepto, etiología, clases y tratamiento.
DISCUSIÓN:
CONCEPTO: Es el exceso de líquido en el espacio pleural.
Derrame pleural
ETIOLOGÍA: El liquido (1) pleural se acumula cuando su formación sobrepasa a la absorción, los linfáticos son capaces de absorber, 20 veces más líquido del formado normalmente. Un derrame pleural aparece cuando existe un exceso de formación de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su reabsorción por linfáticos.
DIAGNÓSTICO: Hay que determinar primeramente la causa del derrame pleural. Comprobar si el derrame es un exudado o un trasudado.
Se produce un derrame pleural trasudativo, cuando se alteran los factores generales, que influyen en la formación y absorción del líquido pleural. Las causa principales en EE. UU, son: insuficiencia ventricular izquierda, embolia pulmonar y cirrosis.
Un derrame pleural exudativo se produce cuando los factores locales, que influyen en la formación y absorción del líquido pleural están alterados. Las causas principales son: neumonía bacteriana, neoplasias, infección vírica y embolia pulmonar.
Hay indicados procedimientos diagnósticos adicionales, para definir la causa de la enfermedad local, en el caso de los derrames exudativos.
Los derrames exudativos y trasudativos, se diferencian cuando se mide la actividad de la deshidrogenasa del lactato, y la concentración de proteínas en el líquido pleural.
TIPOS DE DERRAME PLEURAL:
– Derrame por Insuficiencia cardiaca.
– Hidrotórax hepático.
– Derrame paraneumónico.
– Derrame secundario a neoplasia.
– Derrame secundario a embolia pulmonar.
– Derrame secundario a infección vírica.
– Derrame secundario a infección sida.
– Quilotórax.
– Hemotórax.
– Otras causas de derrame pleural, como las producidas por rotura esofágica o pancreatitis.
Derrame por Insuficiencia cardiaca:
Paciente varón con antecedentes de Insuficiencia cardiaca
La causa más (2) común es la Insuficiencia cardiaca ventricular izquierda. El derrame se debe al aumento de salida de líquido, de los espacios intersticiales pulmonares en parte, a través de la pleura visceral. Esto supera la capacidad de los linfáticos de la pleura parietal para eliminar el líquido. Los derrames pleurales aislados del lado derecho, son más comunes que los del lado izquierdo, en la Insuficiencia Cardiaca. Debe realizarse una toracocentesis diagnóstica si los derrames no son bilaterales, y de tamaño comparable, o cuando el paciente tenga fiebre, o dolor torácico pleurítico, para comprobar si tiene un derrame trasudativo. De lo contrario el mejor tratamiento serán los diuréticos, y si el derrame persiste, se debe realizar una toracocentesis.
Hidrotórax hepático: Los derrames pleurales tienen lugar en aproximadamente el 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis. Suele producirse en el lado derecho, y es lo bastante importante, como para producir disnea grave.
Derrame pleural paraneumónico: Se asocian a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares, o bronquiectasias. Se considera que son el derrame plural exudativo más frecuente en EE.UU.
El empiema es un derrame microscópicamente purulento.
La posibilidad de un derrame paraneumónico, debe considerarse siempre que se evalúa a un paciente con neumonía bacteriana. La presencia de líquido pleural libre, puede mostrarse con radiografía en decúbito- lateral del lado afectado, tomografía computarizada, o ecografía.
Si el líquido libre, separa el pulmón de la pared torácica, más de 10 mm, en la radiografía en decúbito, debe realizarse una toracocentesis terapéutica.
Derrame secundario a neoplasia: Son el 2 tipo más común en derrame pleural.
Los 3 tumores que causan aproximadamente el 7% de los derrames pleurales neoplásicos, son: carcinoma pulmonar, de mama y linfoma.
La mayoría de los pacientes se quejan de disnea, frecuentemente desproporcionada para el tamaño del derrame.
Neoplasia que incluye el derrame unilateral
El diagnóstico se suele establecer mediante citología del líquido pleural. Cuando es negativa, la toracoscopia es la mejor opción, si se sospecha neoplasia.
Derrame secundario a mesotelioma: Éstos presentan dolor torácico y disnea.
Se relacionan con la exposición al amianto.
Derrame secundario a embolia pulmonar: El síntoma (3) más común es la disnea.
El líquido pleural, puede ser exudativo.
Embolismo pulmonar
Aunque el derrame también puede ser trasudativo. El diagnóstico se establece mediante CT espiral o arteriografía pulmonar.
Pleuritis tuberculosa: La causa más común del derrame pleural exudativo, es la tuberculosis, pero en EE.UU, es rara.
Presentan síntomas de fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor torácico pleurítico, o cualquier combinación de los anteriores.
El tratamiento recomendado para la tuberculosis pleural y pulmonar es idéntico.
Derrame secundario a infección vírica: Las infecciones víricas son responsables probablemente de un porcentaje importante de derrames pleurales exudativos no diagnosticados. Muchas veces el diagnóstico no se establece en alrededor del 20% de los derrames exudativos, que se resuelven espontáneamente, sin dejar secuelas a largo plazo.
Derrame pleural producido por sida: Los derrames pleurales son comunes en éstos pacientes. La causa más típica es el sarcoma de Kaposi, seguido del derrame paraneumónico.
Quilotórax:
Se produce el quilotórax cuando el conducto torácico se rompe, y se acumula líquido en el espacio pleural.
La causa más frecuente es un traumatismo.
También puede deberse a tumores del mediastino.
Los síntomas son: disnea y dolor torácico. En la radiografía se aprecia un amplio derrame pleural.
La toracocentesis revela un líquido lechoso. Debe realizarse una linfangiografía y una CT del mediastino, para evaluar adenopatías. El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es la inserción de una sonda de pleurostomía, y la administración de octreótido.
Quilotórax
Hemotórax: Cuando en una toracocentesis, se descubre un líquido pleural sanguinolento, se debe hacer un hemocultivo. Si es mayor del 50% de la sangre periférica, el paciente tiene un hemotórax.
Síntomas: (4)
• Ansiedad
• Dolor torácico
• Hipotensión arterial
• Piel pálida, fría y húmeda
• Frecuencia cardíaca rápida
• Respiración rápida y superficial
• Inquietud
• Dificultad para respirar
Signos y exámenes
El médico puede notar disminución o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado. Los signos de hemotórax se pueden observar en los siguientes exámenes:
• Radiografía de tórax
• Tomografía computarizada
• Análisis del líquido pleural
• Toracocentesis
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es estabilizar al paciente, detener el sangrado y extraer la sangre y el aire del espacio pleural. Se introduce una sonda pleural a través de la pared del tórax con el fin de drenar la sangre y el aire. La sonda se deja puesta durante varios días para volver a expandir el pulmón.
Cuando un hemotórax es grave y el sangrado no se puede controlar con una sonda pleural sola, se puede necesitar cirugía (toracotomía) para detener la hemorragia.
Se debe igualmente tratar la causa del hemotórax. En personas que hayan tenido una lesión, con frecuencia todo lo que se necesita es un drenaje con sonda pleural. A menudo no se requiere cirugía.
El pronóstico depende de la causa del hemotórax y la rapidez con la que administre el tratamiento.
Complicaciones
• Empiema
• Fibrosis o cicatrización de las membranas pleurales
• Neumotórax
• Shock
La mayoría de los pacientes, deben tratarse con un tubo de toracotomía, que permite cuantificar continuamente la hemorragia.
Otras causas de derrame pleural: Hay (5) otras muchas causas de derrame pleural. Los rasgos esenciales de alguna de esas condiciones, son las siguientes: si la concentración de la amilasa en el liquido pleural es elevada, es probable el diagnóstico de rotura esofágica, o enfermedad pancreática.
Si el paciente está febril y tiene predominio de polimorfonucleares en el líquido pleural, y no tiene anomalías del parénquima pulmonar, debe considerarse un absceso intraabdominal.
Puede ser un derrame pleural por amianto. Por tumores benignos de ovario que pueden producir ascitis y derrame pleural. El síndrome de hiperestimulación ovárica, y algunos fármacos pueden producir un derrame pleural.
BIBLIOGRAFÍA:
1) Fauci, Kaspers et al, pgs:1658-1661, Harrison 2, tomo 17, editorial Mac Graw, Hill, 2008.
2) Richard W. Light, pgs: 1658-1659, Trastornos Pleura y Mediastino, Harrison 2, tomo 17, 2008.
3) Fauci Kaspers et al, pg:1650, Harrison 2, 2008.
4) Hemotórax, Medline Plus, Enciclopedia Médica, pgs.1-3.
5) Richard W.Light, Trastornos de la Pleura y mediastino, pg:1660, Harrison 2, 17 edición, 2008.