Trabajo de revision. Endoftalmitis actualidad en el tratamiento
Autor: Dr. Elieser Imbert Puente | Publicado:  27/11/2012 | Oftalmologia , Articulos | |
Trabajo de revision. Endoftalmitis actualidad en el tratamiento .3

Tabla # 1. Microorganismos identificados con mayor frecuencia.

Tipo de microorganismo – frecuencia (%)

Cocos gram positivos - (52.2%)

Staphylococcus epidermidis - 37.2
Staphylococcus spp. - 2.7
Staphylococcus aureus - 0.9
Streptococcus spp. - 11.5

Bacilos gram positivos - (7.1%)

Bacillus spp. - 4.4
Propionibacterium acnés - 2.7

Bacilos gram negativos - (29.2%)

Acinetobacter spp - 1.8%
Enterobacter spp - 1.8%
Haemophilus spp - 0.9%
Klebsiella spp - 0.9%
Pseudomonas spp - 22.1%
Bacteroides spp - 0.9%
Proteus spp - 0.9%
Actinomicetos - 4.4%
Hongos: aspergillus - 18.6%

Fuente: Revista Facultad medicina UNAL, vol.56 no.3 Bogotá Julio / Septiembre 2008. Universidad Nacional de Colombia.

La tabla # 1, muestra los microorganismos más frecuentemente identificados a partir de pacientes con endoftalmitis postoperatoria.

Los cocos gram positivos corresponden a un poco más de la mitad de los aislamientos, seguido de especies de Pseudomonas y hongos.

El estudio de vitrectomía en endoftalmitis (EVS) encontró que los microorganismos menos virulentos las especies de Staphylococcus diferentes a S. aureus tenían un mejor pronóstico (4).

Aunque los hongos no son los microorganismos más frecuentes, no están cubiertos por los esquemas antibióticos más frecuentemente utilizados y la única forma de hacer el diagnóstico es mediante el cultivo. La especie más frecuentemente identificada es Aspergillus.

A continuación revisamos los aspectos farmacológicos de la penetración de los antibióticos a las cámaras intraoculares para la profilaxis de las endoftalmitis.

Tabla # 2. Penetración de diferentes antimicrobianos en las cámaras intraoculares. 

tratamiento_actual_endoftalmitis/antibioticos_antimicrobianos_intraoculares

CMA: CONCENTRACIÓN MICROBIOLÓGICAMENTE ACTIVA
CA: CONCENTRACIÓN ALCANZADA

Fuente: Revista Facultad medicina UNAL, vol.56 no.3 Bogotá Julio / Septiembre 2008. Universidad Nacional de Colombia.

Una de las limitaciones importantes para el manejo de esta patología está relacionada con el hecho de que el humor vítreo y el humor acuoso tienen barreras a la difusión de un número importante de antibióticos.

Algunos estudios muestran niveles apropiados en humor acuoso, pero muy pocos en humor vítreo o ambos.

En la tabla # 2, se muestran las concentraciones de distintos antimicrobianos medidas en humor acuoso o vítreo. La concentración microbiológicamente activa se alcanza cuando las concentraciones medidas se encuentran por arriba de la concentración mínima inhibitoria de los microorganismos encontrados en endoftalmitis.

Como se puede apreciar en la tabla # 2, en general, es posible obtener niveles de algunos antibióticos en humor acuoso a partir de inoculación tópica o subconjuntival. La penetración a humor vítreo no se logra en niveles apropiados, exceptuando quizás la utilización de algunas quinolonas, específicamente levofloxacina y moxifloxacina por vía sistémica (oral o intravenosa). Sin embargo, no encontramos estudios clínicos que validen la utilidad de las quinolonas en el tratamiento de las endoftalmitis.

USO DE ANTISÉPTICOS

Profilaxis: Yodo - povidona

Este antiséptico ha sido utilizado para la prevención de endoftalmitis post-operatoria. Su uso se basa en un estudio no aleatorizado paralelo que mostró una disminución de la frecuencia de endoftalmitis en comparación con el uso de una solución con plata. Su uso en 3.489 pacientes no se asoció a ningún efecto adverso. Un estudio de antes y después mostró que el riesgo de endoftalmitis se redujo de forma no significativa al usar yodo - povidona en forma tópica. La irritación local se presentó en 6,6 por ciento de los pacientes, pero ninguna en grado severo. No se encontraron estudios clínicos aleatorizados que intentaran demostrar el efecto de la yodo – povidona (4).

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS

El uso de antibióticos sistémicos ha sido debatido ampliamente debido a la pobre penetración de la mayoría de estos medicamentos a los humores intraoculares. El EVS demostró la inutilidad del uso de antibióticos sistémicos para el tratamiento de la endoftalmitis. Recientemente, algunas publicaciones han mostrado que la penetración de algunas quinolonas, específicamente moxifloxacina y gatifloxacina puede ser la apropiada para cubrir adecuadamente los microorganismos más frecuentemente identificados en esta patología.

Sin embargo, no se encontraron estudios clínicos que evaluaran la efectividad de esta estrategia, y más recientemente se han hecho reportes de series de casos de endoftalmitis en pacientes que habían recibido estos medicamentos en forma profiláctica (5).

ANTIBIÓTICOS CONJUNTIVALES Y SUBCONJUNTIVALES

Estas han sido estrategias ampliamente estudiadas. La intención de esta estrategia es reducir la carga bacteriana en el área quirúrgica y, para el caso de los antibióticos subconjuntivales, lograr penetración del medicamento en humor acuoso. Los medicamentos utilizados incluyen quinolonas, donde de nuevo la moxifloxacina y la gatifloxacina tuvieron mayor efectividad que la ciprofloxacina. A nivel subconjuntival se han utilizado la vancomicina y la cefuroxima. No se encontraron estudios clínicos aleatorizados que demostraran la prevención de la endoftalmitis mediante alguna de estas estrategias (6).

La Sociedad Europea de Cirugía de Catarata y Refractiva (ESCRS) adelantó y publicó recientemente uno de los estudios más grandes al respecto (9).

Con una rigurosa metodología aleatorizó más de 16.000 pacientes en 24 centros en nueve países de Europa. Los grupos de aleatorización incluían:



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924