Trabajo de revision. Endoftalmitis actualidad en el tratamiento
Autor: Dr. Elieser Imbert Puente | Publicado:  27/11/2012 | Oftalmologia , Articulos | |
Trabajo de revision. Endoftalmitis actualidad en el tratamiento .4

• No administración de antibiótico en ninguna forma;
• Administración intracameral de cefuroxima al final de la cirugía (1mg en 0,1ml de solución salina normal);
• Administración de gotas tópicas de levofloxacina 0,5 por ciento iniciando 1 hora antes del procedimiento hasta cerca de 15 minutos después del procedimiento.
• Administración intracameral de cefuroxima y gotas tópicas de levofloxacina.

El estudio discriminó los casos de endoftalmitis probados y aquellos posibles e incluyó un análisis de regresión logística de los factores de riesgo. Los resultados de este estudio muestran una disminución estadísticamente significativa de los casos de endoftalmitis en los grupos que recibieron cefuroxime tasa de 0,074% de endoftalmitis posible y 0,05% en los casos de endoftalmitis probada vs. 0,345% y 0,247%, respectivamente, en el grupo control. Adicionalmente, el estudio de los factores de riesgo demostró que el uso de incisiones corneales, las complicaciones intraoperatorias, los lentes de silicona en contraposición a acrílico u otro material y los cirujanos experimentados vs menos experimentados tiene un mayor riesgo de desarrollo de endoftalmitis (10).

E. López Suñé, y colaboradores, plantea que la endoftalmitis de origen exógeno se trata con antibióticos administrados por vía intravítrea. No está bien establecido si la administración adicional de antibióticos por vía sistémica puede resultar beneficiosa o se puede prescindir de ella. En cambio, en la endoftalmitis endógena la administración sistémica de antibióticos es necesaria para tratamiento del posible foco de origen de la bacteriemia, de esta forma la endoftalmitis con afección clara del vítreo debe tratarse de inmediato con la administración intravítrea de una dosis de antibiótico vancomicina en combinación con un aminoglucósido o ceftazidima, preferiblemente seguido de tratamiento antibiótico por vía parenteral con la misma combinación de antibióticos o por vía oral con linezolid asociado a levofloxacino o moxifloxacino a si la infección se observa en una fase precoz, en la que las manifestaciones clínicas son incipientes, puede valorarse el inicio de tratamiento con antibióticos sistémicos que presenten una buena y rápida difusión a humor vítreo, como linezolid, levofloxacino o moxifloxacino (11).

R. Anglada, S. Ruiz, A. Aranda, plantea que la endoftalmitis por Candida se debe tratar con vitrectomía y administración de anfotericina B desoxicolato intravítrea. Si la cepa es sensible a fluconazol, (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis) se recomienda seguir con una pauta de fluconazol de 600-800 mg al día por vía oral o endovenosa. En cambio, el tratamiento de la coriorretinitis por Candida puede limitarse al tratamiento con fluconazol o voriconazol por vía oral o endovenosa sin administración intravítrea. Cuando el agente causal de la endoftalmitis es Aspergillus, debe practicarse vitrectomía junto con la administración de anfotericina B desoxicolato intravítrea y además iniciar tratamiento sistémico con una de las formulaciones de anfotericina B o con voriconazol. Las infecciones por Fusarium con afectación del vítreo deben tratarse con vitrectomía junto con voriconazol por vía sistémica. Además se aconseja administrar anfotericina B desoxicolato intravítrea dado que las altas concentraciones que se alcanzan pueden superar la CMI del microorganismo aunque ésta sea elevada. Como alternativa a la anfotericina B intravítrea se puede utilizar voriconazol por esta misma vía, si bien se dispone de menos experiencia (12).

B. Corcóstegui, I. Nieto, plantea que el abordaje quirúrgico de las endoftalmitis, junto a la utilización de los antibióticos intraoculares, supuso en su momento un cambio favorable en el pronóstico para la recuperación visual de los pacientes con infecciones intraoculares. En el momento actual, algunos cirujanos consideran siempre indicada la vitrectomía en presencia de endoftalmitis, al contrario de lo publicado por el Endophthalmitis Vitrectomy Study que en sus conclusiones consideraba recomendable la vitrectomía sólo para los pacientes con endoftalmitis cuya agudeza visual fuera igual o inferior a percepción de luz; cuando la agudeza visual es superior a percepción de luz, no está demostrada su ventaja respecto al tratamiento con inyecciones intravítreas. Desde la publicación del Endophthalmitis Vitrectomy Study algunas cosas han cambiado, tanto el desarrollo de nuevos agentes farmacológicos como las mejoras en la técnica quirúrgica, están modificando la actitud de los oftalmólogos a favor de considerar la vitrectomía como parte del tratamiento precoz en la mayoría de los casos. Sin embargo, no está probado el beneficio de la misma; algunas de sus ventajas quedan neutralizadas por los riesgos que conlleva el procedimiento (13).

M.C. García-Sáenza, en su estudio empezó a usar sistemáticamente la cefuroxima intracameral o vancomicina donde estableció 2 grupos en cuanto a profilaxis antibiótica: uno con un primer grupo de 8.099 pacientes que no recibió antibiótico intracameral, otro con un segundo grupo de 7.074 pacientes que sí recibió cefuroxima intracameral. Donde de las 43 endoftalmitis, 39 pertenecieron al primer grupo y 4 al segundo, con lo que la incidencia de infección fue de 0,48% en el primer grupo y 0,056%, en el segundo grupo. Aunque se necesitan todavía estudios confirmatorios, nuestros resultados indican que la cefuroxima intracameral al final de la cirugía es una alternativa segura y efectiva que conduce a un descenso significativo del número de casos de endoftalmitis. Aunque todavía sigue siendo controvertido el papel de los antimicrobianos en la profilaxis quirúrgica, desde que en 2006 se publicaran los resultados de la ESCRS, los cuales mostraron una reducción significativa de las endoftalmitis con el empleo de cefuroxima intracameral, su uso se ha empezado a generalizar con resultados favorables. De acuerdo con el RR que hemos obtenido, en nuestro centro desde que a finales del 2005 se cambió el protocolo que incluyó la cefuroxima intracameral, se ha observado una drástica reducción de la tasa de infección tras la cirugía de cataratas (14).

Sergio E. Hernández Da Mota, reporto un caso donde el tratamiento utilizado fue la teicoplanina, de más reciente introducción en 1983 y por tanto con todavía menos cepas que han desarrollado resistencia, al menos en teoría, constituye un fármaco que pudiera ser de más utilidad que la vancomicina esta introducida en 1955. Fue inyectada en forma intravítrea presentando características farmacocinéticas y farmacodinámicas similares a la vancomicina sin haber reportes de mayor toxicidad. Tiene ventajas por vía sistémica de tener una mayor vida media que la vancomicina y menor nefrotoxicidad. En la literatura, no se ha estudiado mucho este fármaco en forma intravítrea en casos de endoftalmitis. Se cree tiene una actividad similar a la vancomicina. Se cree tiene una actividad similar a la vancomicina.

Cabría suponer que al pertenecer a la misma familia de antibióticos pudiera, al menos en teoría, presentarse una resistencia cruzada de las bacterias entre los dos fármacos. Sin embargo, hay reportes en donde esto no es así, presentado una actividad antibacteriana la teicoplanina en comparación a la vancomicina superior en cepas sobre todo meticilino-resistentes de Staphylococcus aureus. Esta opción, presentándose una respuesta adecuada al tratamiento que se pudo observar a las 24 horas posteriores a la aplicación del fármaco intravítreo. Utilizamos una dosis inferior a la reportada como tóxica en la literatura que es de 750 microgramos en 0.1 ml Esta respuesta muestra una actividad equiparable a la de la vancomicina con la ventaja teórica de que estaríamos cubriendo potencialmente aquellas cepas de microorganismos Gram positivos que pudieran tener resistencia a la vancomicina en primera instancia (15).


Pedro Arriola Villalobos, defiende el empleo de moxifloxacino intracamerular como fármaco de elección frente a la cefuroxima, pues presenta mayor espectro de acción y mejor farmacocinética y potencia que ésta, varios estudios han demostrado la seguridad del fármaco tras su uso intracamerular. Pero el empleo de moxifloxacino intracamerular no está exento de puntos débiles. Se trata de una indicación off - label, característica que comparte con la cefuroxima. Además, la obtención de la muestra del colirio para su inyección intracamerular también requiere manipulación. Otro inconveniente es su alto precio en relación con la cefuroxima. Por otro lado, no existe evidencia científica que sustente su uso, aunque algunas series de casos presentan muy buenos resultados. Además, se ha publicado una tasa creciente de resistencias frente amoxifloxacino, lo cual podría limitar su eficacia, si bien es cierto que las resistencias han aparecido en baja frecuencia y en gérmenes que no se encuentran entre los principales causantes de endoftalmitis.

No parece probable, por tanto, que el moxifloxacino desplace a la cefuroxima como fármaco de elección como antibiótico intracamerular. Sí parece ser, en cambio, una opción interesante como profilaxis tópica previa a la cirugía, pues presenta una excelente penetración en humor acuoso tras su administración tópica. El régimen que parece conseguir mejores concentraciones en humor acuoso es la administración 4 veces al día 2 días antes de la cirugía, asociando 3 gotas separadas por 15 min 2 horas antes de la intervención. De este modo, se obtienen concentraciones en humor acuoso muy superiores a las necesarias para eliminar a la gran mayoría de los patógenos causantes de endoftalmitis. El mismo fármaco puede emplearse como antibiótico tópico la primera semana después de la cirugía, lo que ayudaría a reducir costos (16).

CONCLUSIONES

La endoftalmitis es una complicación de gran severidad y que implica un mal pronóstico visual. El uso de antibióticos en la prevención y el manejo de la endoftalmitis presentan aún varios puntos de controversia.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924