Actualizacion en el diagnostico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar
Autor: Dra. Leticia Fernández Salvatierra | Publicado:  27/11/2012 | Medicina Interna , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Articulos | |
Actualizacion en el diagnostico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar .1

Actualización en el diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar

Leticia Fernández Salvatierra, MIR 5º año de Medicina Intensiva
Mireia Barceló Castelló, MIR 3º año de Medicina Intensiva
Patricia Mora Rangil, MIR 2º de Medicina Intensiva


El Tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patología grave y conlleva una elevada mortalidad. Se comenta en este artículo una actualización en el diagnóstico y en el tratamiento tanto médico como quirúrgico y unas recomendaciones útiles en la práctica diaria.

Palabras clave: Diagnóstico, tratamiento, tromboembolismo, Diagnosis, treatment, thromboembolism

IMPORTANCIA

El tromboembolismo pulmonar (TEP) conlleva una elevada mortalidad, por lo que el diagnóstico y el tratamiento son fundamentales. Más del 90% de muertes son en pacientes no tratados (por desconocimiento).

La insuficiencia del ventrículo derecho con el consecuente bajo gasto, es la primera causa de muerte en pacientes con TEP de alto Riesgo. En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), un 50% de ellos, son portadores de algún trombo en el pulmón aunque suelen ser asintomáticos y no dar clínica nunca.

En el 70% de los pacientes afectos con un tromboembolismo pulmonar (TEP) se puede encontrar trombosis venosa profunda (TVP) en extremidades inferiores.

La edad media de esta patología suele estar en los 62 años. Hay un riesgo aumentado en personas obesas, fumadoras, hipertensas o pacientes con Síndrome Metabólico.

Un tromboembolismo pulmonar (TEP) de manera aguda tiene consecuencias hemodinámicas cuando más del 30-50% de la luz del lecho arterial está ocluida.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Se clasifica en tromboembolismo pulmonar (TEP) de ALTO RIESGO y tromboembolismo pulmonar (TEP) de NO ALTO RIESGO. La diferencia principal entre ambos es la cifra de tensión arterial. En tromboembolismo pulmonar (TEP) de ALTO RIESGO el paciente tiene hipotensión refractaria a volumen (SHOCK).

El TEP de NO ALTO RIESGO se subdivide a su vez en RIESGO INTERMEDIO y BAJO.
En TEP de ALTO RIESGO y en el de RIESGO INTERMEDIO hay disfunción del ventrículo derecho y daño miocárdico (elevación enzimas cardíacas), mientras que en el de BAJO RIESGO no.

El tratamiento del tromboembolismo pulmonar (TEP) de ALTO RIESGO es la trombolisis/ embolectomía, y será necesario su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) de riesgo INTERMEDIO podría estar controlado en una planta de hospitalización.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) de riesgo BAJO podría ser tratado en domicilio.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Esta patología se sospecha por la clínica. El 90% de pacientes tienen disnea y taquipnea (lo que sugiere un tromboembolismo pulmonar (TEP) central). También puede cursar con dolor torácico con/sin hemoptisis o con un síncope, siendo éste poco frecuente

La radiografía de tórax es poco específica. Puede verse algún atelectasia, derrame pleural, elevación hemidiafragmática o ser totalmente normal.

El electrocardiograma se altera en las formas graves observándose una sobrecarga de ventrículo derecho, onda T negativa en precordiales de V1a V4, QR en V1, bloqueo de rama derecha completo o no y el famoso S1Q3T3 ( S en derivación I, Q en III, y una T negativa en III)

El Dímero-D es un producto de la degradación de la fibrina agregada, que aumenta cuando hay coágulo activo debido a la activación simultánea de la coagulación y la fibrinólisis. La fibrina se produce en variedad de procesos (cáncer, inflamación, infección, necrosis, disección Ao,…) por lo que el dímero D es poco específico y no es diagnóstico para esta patología pero sí que tiene un alto valor predictivo negativo, es decir que si es negativo descarta el cuadro.

RECOMENDACIONES DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) DE ALTO RIESGO

RECOMENDACIÓN IA)

- Iniciar Anticoagulación con Heparina no fraccionada en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto riesgo
- Se debe usar tratamiento trombolítico en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto riesgo que presentan shock cardiogénico y/o hipotensión arterial persistente

RECOMENDACIÓN IC)

- Corregir hipotensión arterial sistémica para prevenir progresión de insuficiencia de ventrículo derecho y la consecuente mortalidad por tromboembolismo pulmonar (TEP)
- Iniciar fármacos vasopresores en pacientes con hipotensión arterial.
- Administrar oxigenoterapia a los pacientes con hipoxemia
- Embolectomía pulmonar quirúrgica está recomendada como alternativa terapéutica en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) de alto Riesgo en los que la trombolisis está contraindicada o no ha funcionado.

RECOMENDACIÓN IIB)

- Dobutamina y Dopamina pueden usarse en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP), con bajo gasto cardíaco y una tensión arterial normal

RECOMENDACIÓN IIC)

- Embolectomía o fragmentación con catéter es una alternativa a la cirugía en pacientes de alto riesgo cuando la trombolisis está contraindicada o ha fallado.

RECOMENDACIÓN IIIB)

- No está recomendada la fluidoterapia agresiva (puede empeorar la función del ventrículo derecho)

RECOMENDACIONES DEL TEP DE NO ALTO RIESGO

RECOMENDACIÓN IA)

- Las heparina de bajo peso molecular o el fondaparinux son tratamiento inicial recomendado para pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) de bajo riesgo.
- El tratamiento inicial con heparinas de bajo peso molecular, Heparina sódica o con fondaparinux se deben continuar durante al menos 5 días.

RECOMENDACIÓN IC)

- Se debe iniciar sin demora la anticoagulación en pacientes con una probabilidad clínica alta o intermedia de tromboembolismo pulmonar (TEP) mientras el proceso diagnostico continua en marcha.
- En pacientes con elevado riesgo hemorrágico o disfunción renal severa, se recomienda tratamiento con Heparina sódica como tratamiento inicial con objetivo terapéutico de un tiempo de la tromboplastina activada (TTPa) 1.5-2.5 veces el normal.
- En tratamientos con ambas heparinas o fondaparinux puede sustituirse sólo por antagonistas de la vitamina K tras alcanzar un INR terapéutico al menos durante 2 días consecutivos.

RECOMENDACIÓN IIB)

– No está recomendada la trombolisis sistémica en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) de no alto riesgo, pero se puede considerar en los de riesgo intermedio.



Categorías
Buscar publicaciones:



 Búsqueda Avanzada



Siga diariamente todas las novedades de PortalesMedicos.com en


  Revista Electrónica de PortalesMedicos.com

Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924