Identificacion de bacterias y hongos mas frecuentes aislados de 120 muestras liquido de dialisis peritoneal continua ambulatoria
Autor: Sandra Lorena Bolívar Navarro | Publicado:  7/12/2012 | Microbiologia y Parasitologia , Enfermedades Infecciosas , Nefrologia , Articulos , Imagenes de Enfermedades Infecciosas , Imagenes de Microbiologia y Parasitologia , Imagenes de Nefrologia , Imagenes | |
Identificacion de bacterias y hongos mas frecuentes en dialisis peritoneal continua ambulatoria .10

5.3.10 Genero Candida sp.

germenes_dialisis_peritoneal/hongo_Candida_albicans

Figura 11. Autor: Víctor Hugo Espinoza

Candida es un género de hongos unicelulares también llamados levaduras. La especie de Candida más significativa por su importancia clínica género es Candida albicans. Las infecciones causadas por hongos se denominan micosis. Candida albicans es un comensal de las mucosas humanas, sobre todo de la mucosa oral, digestiva y genital. Las micosis causadas por Candida albicans o por otras especies de Candida se denominan (candidiasis) en humanos y en otros animales, especialmente en pacientes con inmunosupresión.

5.4.11 Proteus mirabilis 

germenes_dialisis_peritoneal/bacteria_Proteus_mirabilis

Figura 12. Autor: Gary Kaiser

Es una bacteria Gramnegativa, facultativamente anaeróbico. Muestra aglutinación, motilidad, y actividad ureasa. Esta bacteria puede encontrarse en cálculos, y esas bacterias escondidas allí, pueden reiniciar una infección post tratamientos antibióticos. Al desarrollarse los cálculos, después de un tiempo pueden seguir creciendo más y causar obstrucción dando fallas renales. Proteus también puede producir infecciones de heridas, septicemia y neumonías, sobre todo en pacientes hospitalizados

5.4 Tratamiento

El tratamiento de la peritonitis debe instaurarse lo más pronto posible, ya que la evolución va a depender en gran parte de la rapidez y la elección acertada de la antibioticoterapia. El tratamiento empírico se basa en el empleo de antibióticos de amplio espectro, que abarquen bacterias tanto gram positivas como gram negativas. Se ha usado extensamente la cefazolina o la cefalotina en las infecciones por gram positivos y la ceftazidima contra los gramnegativos. (Montenegro J, 2010).

La vancomicina fue sustituida por las cefalosporinas de primera generación tras la aparición de estafilococos y enterococos resistentes, pero en una revisión reciente se observó que este fármaco consigue unos índices de curación completa de peritonitis superiores a los alcanzados por protocolos que incluyen cefalosporinas de primera generación y la vía intraperitoneal es preferible. En la tabla 3 se describen los antibióticos usados con más frecuencia. Existen varias alternativas a estos protocolos, que incluyen el uso de quinolonas, cefalosporinas de cuarta generación como la cefepima, los carbapenemes y los nuevos antibióticos, sobre todo contra cocos gram positivos, alternativos a la vancomicina, que son el linezolid, la daptomicina, la quinupristina/dalfopristina, la tigeciclina y la dalbavancina. Los porcentajes de fallos del tratamiento varían entre el 10 y el 30%, pero en algunos programas la resistencia a la cefazolina o la cefalotina puede llegar al 50%, y estas diferencias locales de sensibilidad de las bacterias a los antibióticos es lo que obliga a la elección más apropiada para ese lugar, tras conocer la sensibilidad antibiótica en cultivos previos. Una vez conocido el agente causal se elegirá el antibiótico más apropiado y de mayor sensibilidad, comprobado por el antibiograma. (Montenegro J, 2010).

Al principio, en plena inflamación peritoneal, si el dolor es intenso los lavados rápidos pueden aliviarlo. Generalmente, con un par de recambios sin permanencia peritoneal los pacientes sienten alivio y se aclaran endotoxinas, pero también se pierden defensas locales. A veces es necesario el empleo de 1.000 U de heparina para impedir la formación de coágulos de fibrina. (Montenegro J, 2010).

Los microorganismos grampositivos siguen siendo los más frecuentes, aunque haya habido un descenso por las mejoras tecnológicas de los sistemas. Los estafilococos coagulasa negativos pueden producir betalactamasas y son resistentes a la penicilina y la ampicilina, y las cepas resistentes a la meticilina lo son a todos los antibióticos betalactámicos, incluidos los carbapenemes, e incluso se han descrito resistencias a la vancomicina. El estudio de la farmacocinética de estas cefalosporinas muestra que en una dosis intermitente de 15 mg/kg por vía intraperitoneal una vez al día con 6 horas de permanencia intraperitoneal la cefalotina alcanza unos niveles séricos de 52 mg/l a las 24 horas y 30 mg/l a las 48 horas, superior a los 8 mg/l, que es la concentración mínima inhibitoria exigida para esta clase de microorganismos. La duración del tratamiento debe ser de 2 semanas, y se observa mejoría antes de las 48 horas en la mayoría de los episodios. Por otra parte, el uso de vancomicina intraperitoneal es obligado contra los microorganismos resistentes a cefalosporinas y en ambientes donde no se disponga del antibiograma y se conozca que la sensibilidad de los estafilococos coagulasa negativos a las cefalosporinas es baja y el porcentaje de estas cepas resistentes, alto. La dosis de vancomicina es de 2 g en un recambio de 2 l con permanencia peritoneal de 6 horas, y se repite cada 3-5 días dependiendo de la función renal residual. (Montenegro J, 2010).

Si el microorganismo causante de la peritonitis es Staphylococcus aureus no resistente a la meticilina se puede continuar 3 semanas con la administración de cefalosporinas, pero además es conveniente añadir 600 mg/día de rifampicina. Staphylococcus aureus es resistente, pero sensible a la vancomicina, debemos usar la misma pauta de vancomicina, aumentando una dosis más, más esto es 4 dosis de vancomicina intraperitoneal. Si el microorganismo es resistente a la vancomicina se probará uno de los nuevos antibióticos, que se recomienda sea el linezolid. Los estreptococos son sensibles a penicilinas y ampicilinas y responden bien al tratamiento. (Montenegro J, 2010).

Para el tratamiento de la peritonitis causada por gramnegativos se han utilizado los aminoglucósidos con éxito, aunque actualmente las cefalosporinas de tercera generación, y en concreto la ceftazidima por vía intraperitoneal, han demostrado ser seguros y eficaces, y los índices de curación son altos incluso en monoterapia y se evitan los efectos ototóxicos y nefrotóxicos de los aminoglucósidos. Otra familia de antibióticos contra los gramnegativos son las cefalosporinas de cuarta generación, en concreto la cefepima, interesante porque aún no se conocen betalactamasas que inhiban su actividad bactericida. Su administración por vía intraperitoneal es segura y se conoce bien su farmacocinética. Muchos microorganismos gramnegativos son sensibles a otros agentes antimicrobianos: quinolonas, aztreonam, imipenem, etc. El uso de estos antibióticos alternativos contra gramnegativos se debe tener en cuenta para tratamientos prolongados. (Montenegro J, 2010).

El manejo de la peritonitis con cultivo negativo es un desafío por la incertidumbre del diagnóstico y por la falta de evidencia para tomar una decisión terapéutica. Es difícil diferenciar una infección peritoneal con cultivo negativo de una inflamación peritoneal no infecciosa, o peritonitis estéril. El cultivo peritoneal es negativo debido generalmente a fallos técnicos, y se aconseja revisar la técnica de cultivos cuando éstos sean negativos más del 20% de las veces. El tratamiento antibiótico abarcará a bacterias gram positivas y gram negativas. Se recomienda reevaluar el cuadro clínico a los tres días si no ha habido mejoría clínica. (Montenegro j, 2010).



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924