Identificacion de bacterias y hongos mas frecuentes aislados de 120 muestras liquido de dialisis peritoneal continua ambulatoria
Autor: Sandra Lorena Bolívar Navarro | Publicado:  7/12/2012 | Microbiologia y Parasitologia , Enfermedades Infecciosas , Nefrologia , Articulos , Imagenes de Enfermedades Infecciosas , Imagenes de Microbiologia y Parasitologia , Imagenes de Nefrologia , Imagenes | |
Identificacion de bacterias y hongos mas frecuentes en dialisis peritoneal continua ambulatoria .7

El síntoma principal es el dolor abdominal intenso que inicialmente puede estar localizado pero que posteriormente se generaliza. La localización de dolor depende de la patología de base y de si la inflamación está localizada o generalizada. En las perforaciones gástricas el dolor suele ser epigástrico y en la apendicitis el dolor suele iniciarse en la región periumbilical y a las pocas horas se localiza en la fosa ilíaca derecha. Cuando la infección progresa el dolor se generaliza, se agrava con los movimientos, con la tos y se acompaña de distensión abdominal con defensa muscular. (Gurgut M y col, 2006).

A la palpación, el abdomen está contracturado (vientre en tabla), distendido, inmóvil, difusamente doloroso a la palpación y a la descompresión (signo de Blumberg). Con frecuencia existe íleo acompañado de disminución de los ruidos intestinales. En general los pacientes presentan signos de gravedad con mal estado general, fiebre, taquicardia, taquipnea y ocasionalmente hipotensión, fallo multiorgánico y shock. La fiebre es un síntoma frecuente pero que puede faltar en los ancianos o inmunodeprimidos lo cual es un signo de gravedad y mal pronóstico. (Gurgut M y col, 2006)

5.2.4 Agentes etiológicos capaces de producir peritonitis

Peritonitis significa inflamación del peritoneo o parte de él, debido a estímulos mecánicos, químicos o infecciosos, siendo el más importante el de origen bacteriano. Se han descrito cuatro vías de infección: intraluminal (la más frecuente), periluminal, transmural y hematógena, siendo esta última menos frecuente. En términos generales, Staphylococcus epidermidis utiliza la vía intraluminal, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas la vía periluminal, y el resto de microorganismos gramnegativos y anaerobios la vía transmural. (Bucio J y col, 2011).

La peritonitis infecciosa, dependiendo de su origen, suele clasificarse como primaria, secundaria y terciaria. La peritonitis primaria es poco frecuente (1-2%) y se observa básicamente en pacientes con ascitis que presentan una infección peritoneal sin una causa evidente. Una vez que se produce contaminación bacteriana en el peritoneo, se desencadena de forma inmediata una reacción inflamatoria local, con participación vascular, aumento de la capacidad de absorción peritoneal y de su permeabilidad. La motilidad intestinal disminuye y la luz intestinal se distiende con gas y líquido. (Bucio J y col, 2011).

A nivel peritoneal se exuda líquido con contenido alto en proteínas, así como granulocitos que fagocitan y lisan los microorganismos. Las células mesoteliales segregan lisozima que tiene acción bactericida y los macrófagos producen citoquinas, factor de necrosis tumoral, interleucinas 1 y 6 e interferón gamma. El exudado peritoneal contiene fibrinógeno, lo que favorece la formación de placas de fibrina en las superficies inflamadas del peritoneo con adherencias de las asas intestinales y el epiplón que tienden a delimitar anatómicamente la infección. Cuando los mecanismos de defensas locales y sistémicas no pueden localizar la infección, ésta progresa a una peritonitis difusa. (Bucio J y col, 2011).

La sospecha clínica de peritonitis se debe hacer al reconocer la aparición de líquido turbio al final de un ciclo de diálisis. Los criterios diagnósticos de peritonitis asociada a diálisis son: signos y síntomas de inflamación peritoneal, siendo el más frecuente el dolor abdominal, malestar general, náusea, vómito, diarrea, escalofríos y fiebre, además de líquido peritoneal con recuento celular elevado (> 100 células/microlitro) con predominio de neutrófilos, demostración de bacterias por medio de la tinción de Gram o el cultivo del líquido, así como leucocitosis. La tinción de Gram puede mostrar el agente causal en un 50-60%, aunque es positiva en un 9-40% de los episodios de peritonitis asociada a diálisis. Cuando es positiva, es un factor predictivo de los resultados del cultivo hasta en un 85% de los casos, por lo que lo más recomendable es realizar cultivo del líquido peritoneal para aislar al agente etiológico. (Bucio J y col, 2011).

La presencia de cocos gram positivos en la tinción de Gram deberá hacer sospechar la posibilidad de Staphylococcus spp o Enterococcus. El hallazgo de bacilos gramnegativos orienta a la existencia de enterobacterias o Pseudomonas spp. La presencia conjunta de cocos gram positivos y bacilos gramnegativos sugiere la posibilidad de perforación de una víscera hueca y requiere una valoración quirúrgica. En los gérmenes aislados en los cultivos deberá practicarse un antibiograma que incluya antimicrobianos de uso común. En el caso de Staphylococcus aureus y S. coagulasa negativo deberá determinarse la resistencia a meticilina. Los microorganismos gram positivos son los agentes causales más frecuentes de peritonitis asociada a diálisis, contribuyendo en un 60 a 80% de éstos. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Streptococcus spp se pueden encontrar en un 27-45, 10-20 y 5-10% de los casos, respectivamente. (Bucio J y col, 2011).

Otros gram positivos son menos frecuentes, excepto los Enterococos en pacientes pediátricos, donde alcanzan hasta un 37.7% en algunas series. Por otra parte, bacterias gram negativas como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, son causantes de peritonitis en un 7.1, 6.8 y 5.2% respectivamente. La peritonitis fúngica es infrecuente pero no rara, especialmente en pacientes que han recibido múltiples cursos de antimicrobianos. (Bucio J y col, 2011).

La mayoría de los episodios de peritonitis son causados por bacterias y un pequeño número (4-8%) por hongos. En general los microorganismos Gram positivos provenientes de la piel suelen ser los responsables de esta infección, los microorganismos causales suelen ser Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. Las infecciones por Gramnegativos suelen ser menos comunes, con mayor frecuencia son causadas por especies de Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa, que muy probablemente provienen del tracto gastrointestinal. La mayoría de los artículos consultados revelan que los cocos Gramnegativos son responsables de 60-70% los casos, 20-30% por bacilos Gramnegativos y el resto por otras bacterias, hongos y micobacterias.

En los pacientes cirróticos el 70% de las PBE están causadas por enterobacterias particularmente Escherichia coli. Otras causas menos frecuentes son Klebsiella pneumoniae, S. pneumoniae y los Enterococos. Menos del 5% se deben a anaerobios. En el estudio de Boixeda se aisló Escherichia coli en el 40% de los pacientes y en la revisión de Wilcox el patógeno más frecuente fue Escherichia coli (47%) seguido de Klebsiella pneumoniae (11%), otros bacilos gramnegativos (11%) y estreptococos (26%). La peritonitis primaria de la infancia ha disminuido en los últimos años, probablemente en relación con el uso generalizado de antibióticos y suele estar causada por S. pneumoniae, estreptococos del grupo A y más raramente por enterobacterias y estafilococos. Algunas infecciones gonocócicas o por Chlamydias de forma excepcional cursan con peritonitis localizadas (pelviperitonitis o perihepatitis) y la tuberculosis puede presentarse con un cuadro peritoneal. Las peritonitis de los pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria están causadas por los microorganismos de la piel, Staphylococcus epidermidis, corinebacterias, Staphylococcus aureus y más raramente enterobacterias, Pseudomona aeruginosa u hongos. (Gurgut M y col, 2006).

5.3 Clasificación de las bacterias y hongos que pueden causar infecciones en el líquido peritoneal

5.3.1 Escherichia coli 

germenes_dialisis_peritoneal/bacteria_Escherichia_coli

Figura 2. Autor: Marisa Montes

Es un bacilo gram negativo anaerobio facultativo, prevalerte en la flora intestinal del hombre y animales de sangre caliente. Morfología: son bacilos rectos de 1-1,5 m de ancho por 2-6 m de largo. Se presentan aislados o de pares, gram negativos y pueden o no poseer cápsula. Su motilidad está dada por sus flagelos (peritricos) pero también pueden ser inmóviles.



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