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Preeclampsia grave y Eclampsia. Revisión Bibliográfica

Preeclampsia grave y Eclampsia. Revisión Bibliográfica

La existencia de convulsiones en la mujer embarazada, fue referida en antiguas escrituras de Egipto y China miles de años AC. Hipócrates, siglo IV AC, se refirió a la gravedad de las convulsiones durante la gestación.Dra. Walkiria García Montoya

HISTORIA

Primeras referencias

La existencia de convulsiones en la mujer embarazada, fue referida en antiguas escrituras de Egipto y China miles de años AC. Hipócrates, siglo IV AC, se refirió a la gravedad de las convulsiones durante la gestación. Celso en el siglo I de nuestra era, destacó la asociación entre las convulsiones y la muerte fetal. También fue referida por Galeno, siglo II DC, sin diferenciarla de la epilepsia, tal como permanecería durante centurias. El término griego eklampsis significa: brillantez, destello, fulgor o resplandor, para referirse al brusco comienzo de las convulsiones.

Medioevo

Existen pocas referencias sobre la enfermedad, dado que la obstetricia fue ejercida por parteras, y la eclampsia no era diferenciada de la epilepsia.

Siglos XVI y XVII

Los médicos franceses toman el control de la obstetricia y las primeras publicaciones sobre eclampsia son editadas en Francia a fines del siglo XVII e inicios del XVIII. Guillaume Manquest de la Motte (1665-1737) publicó su libro donde volcó su experiencia personal de más de 30 años de práctica asistencial, destacando que las convulsiones desaparecían luego del nacimiento.

Francois Mauriceau (1673-1709) fue el primero en diferenciar la eclampsia de las convulsiones epilépticas, al asignarlas como una patología propia de la gestación. Además, se refirió a la gravedad que implica la ausencia de recuperación de la conciencia entre las convulsiones y la prevalencia de esta patología entre las primigestas. En 1668 publicó estas aseveraciones en Traité des maladies des femmes grosses et accouchées, una obra de referencia por muchos años.

El siglo XVIII

Se destacó la importancia de interrumpir la gestación en mujeres con eclampsia. En 1739, Francois Boissier de Sauvages diferenció con exactitud la eclampsia de otras convulsiones de carácter crónico y recurrente, cuando en 1739 publicó Patología Metódica. Le asignó la denominación de eclampsia parturiemtium. Sin embargo, William Cullen (1710-1790) expresó: “resulta siempre dificultoso fijar los límites entre enfermedades agudas y crónica, y dado que la eclampsia de Sauvages en general coincide con la epilepsia, yo no puedo aceptar estas como entidades diferentes” En 1797, Demanet vinculó el edema y las convulsiones en seis pacientes por él asistidas.

El siglo XIX

La epigastralgia como síntoma vinculado a la eclampsia fue descrita por Chaussier en 1824. En 1831, Ryan escribió que las convulsiones suelen ocurrir al final del embarazo o durante el trabajo de parto; quedó pues, definitivamente aceptado la relación entre gestación y convulsiones. Sin embargo el término eclampsia también fue asignado a convulsiones de otro origen, como las de causa urémica. El perfeccionamiento del microscopio para evaluar el sedimento urinario y la determinación de la proteinuria resultaron avances extraordinarios. En efecto, en 1840, el patólogo francés Francois Rayer (1793-1867) demostró la presencia de proteinuria en dos gestantes edematizadas. Por primera vez, se disponía de un método objetivo para identificar a una embarazada que pudiera presentar eclampsia ulterior.

John Charles Lever (1811-1858) quedó sorprendido por la semejanza entre sus enfermas eclámpticas y quienes padecían nefritis, asistidas por su colega Richard Bright. Examinó la orina de las eclámpticas en busca de proteinuria. En 1843, describió proteinuria en 14 enfermas por él asistidas con edema, convulsiones, visión borrosa y cefaleas, mientras que la proteinuria estuvo ausente en otros 50 embarazos normales. Sin embargo dado que estos síntomas se asociaban en la enfermedad de Bright se dificultaba su diferenciación. Pero Lever notó el carácter transitorio de proteinuria y convulsiones, limitado al periodo gestacional, y de este modo brindó una clave para diferenciar la eclampsia de las convulsiones urémicas.

En el mismo momento, noviembre de 1843, Sir James Young Simpson (1811-1870) que se desempeñaba como profesor de obstetricia en la Universidad de Edimburgo, trabajando en forma independiente, efectuó iguales observaciones que Lever. Simpson pasó a la posteridad por ser el primero en utilizar anestesia en un parto, en 1857.

Cuando fue posible medir la presión arterial de forma no invasiva, se observó que ésta precedía las convulsiones, por lo tanto de ahí proviene el término preeclampsia.

Ya a fines del siglo, en 1897, Vaquez y Nobecourt descubrieron la presencia de hipertensión arterial en eclámpticas, sin embargo, la medición sistemática de la presión arterial como parte del examen clínico no se realizaría hasta 1906-1910.

El siglo XX

Albuminuria e hipertensión se convertirían en el siglo XX en procedimientos de rutina para el diagnóstico de la hipertensión inducida por el embarazo. En 1903, Cook & Briggs, confirmaron que la proteinuria asociada a la hipertensión podían preanunciar la inminencia de convulsiones. Durante las primeras décadas del siglo existió gran confusión al asignar la enfermedad como una variante de la enfermedad de Bright. Inclusive la eclampsia fue considerada por muchos como una variedad típica de encefalopatía hipertensiva durante la primera mitad del siglo. En 1941 William Joseph Dieckmann (1897-1957), de la University of Chicago, publica su primera edición del libro The Toxemias of Pregnancy, donde a través de estudios histopatológicos concluye que la nefropatía crónica contribuiría con no más del 2% de los casos de preeclampsia. Recién en 1961, quedó definitivamente asignado el término a la patología obstétrica para el estado de coma y convulsiones que se presentan durante la gestación o el puerperio en asociación con hipertensión, proteinuria y edema.

Leon Chesley fue la figura más importante del siglo XX; dedicó toda su vida al estudio de la hipertensión en el embarazo. La idea predominante era que la hipertensión en el embarazo era consecuencia de la insuficiencia renal. Con la ayuda de los médicos residentes, Willard Somers y John McGeary, y el internista Harold Gorenberg estudió la función renal en embarazadas. Efectuó el seguimiento de las eclámpticas desde 1931 hasta 1974 descubriendo las diferencias evolutivas entre primigestas y multíparas. Elaboró numerosos trabajos sobre preeclampsia y eclampsia entre 1930 y 1980. Estos trabajos incluyeron áreas de la epidemiología, pronóstico, fisiopatología renal y tratamiento de la enfermedad. En 1978, como único autor, publicó su apreciada obra Hypertensive Disorders in Pregnancy. Superó dos strokes y falleció el 29 de marzo de 2000, con más de 90 años de edad. (1, 2)

INTRODUCCIÓN

Los desórdenes hipertensivos constituyen las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo, afectando al 5% a los 10% de todas las gestaciones. Aproximadamente el 30% de los desórdenes hipertensivos en el embarazo son debidos a hipertensión crónica y el otro 70% a la hipertensión gestacional-preeclampsia. El espectro de la enfermedad varía entre las presiones sanguíneas levemente elevadas con mínimo significado clínico y la hipertensión severa con disfunción multiorgánica. (3)

La pre-eclampsia y eclampsia es una de las tres principales causas de muerte materna en el mundo y la primera en América Latina y el Caribe, responsables de casi el 26% de las muertes, mientras que en África y Asia contribuyen con el 9% de las muertes. La incidencia de pre-eclampsia ha aumentado en Estado Unidos, lo que podría estar relacionado con un incremento de la prevalencia de trastornos predisponentes como la hipertensión crónica, la diabetes y la obesidad. Algunos grupos étnicos (por ejemplo, afroamericanos y filipinos) y el estado socioeconómico bajo están asociados con mayor riesgo. (4,5)

La pre-eclampsia grave es una causa mayor de morbilidad materna grave, desprendimiento placentario, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal, hemorragia o insuficiencia hepática, hemorragia intracerebral, encefalopatía hipertensiva, edema pulmonar y complicaciones perinatales como retardo severo del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, parto prematuro, hipoxia-acidosis, lesión neurológica y muerte. Aunque en Europa las convulsiones generalizadas de la eclampsia complican a 2-3 casos/10.000 nacimientos, la eclampsia es 10-30 veces más común en los países en desarrollo que en los países de altos ingresos. (3,5)

La hipertensión es definida como una presión sanguínea sistólica ≥ 140 mmHg o una presión sanguínea diastólica ≥90mmHg. Estas mediciones deben hacerse en por lo menos 2 ocasiones, no menos de 6 horas aparte y que no haya transcurrido más de una semana entre una toma y otra. La proteinuria anormal en el embarazo es definida como la excreción de ≥ 300 mg de proteína s en 24 horas. La medición más certera de la excreción urinaria total de proteínas es mediante el uso de una recolección urinaria en 24 horas. Sin embargo, en ciertas circunstancias el uso del análisis semicuantitativo con dipstick (tiras reactivas de la orina) puede ser la única medición disponible para evaluar la proteinuria. (3)

La tríada clásica de hipertensión, proteinuria y síntomas define al síndrome de la preeclampsia. Una forma particularmente severa de la preeclampia es el síndrome de HELLP. El diagnóstico puede ser engañoso, ya que las mediciones de la presión sanguínea puede estar sólo marginalmente elevadas. Una paciente con diagnóstico de síndrome de HELLP es automáticamente clasificada como que tiene una preeclampsia severa. Otra forma severa de preeclampsia es la eclampsia, que es la ocurrencia de convulsiones no atribuibles a ninguna otra causa. (3)

ETIOLOGÍA

Tal padecimiento es un síndrome único en seres humanos que constituye uno de los enigmas en la medicina moderna. A pesar de décadas de investigación, la etiología y la fisiopatología aún no son en su totalidad comprendidas. (2)

El agente etiológico responsable para el desarrollo de la preeclampsia sigue siendo desconocido. El síndrome está caracterizado por vasoconstricción, hemoconcentración, y posibles cambios isquémicos en la placenta, riñón, hígado y cerebro. (5)

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la preeclampsia puede ser dividida en dos etapas:

Etapa 1: alteración en la perfusión placentaria

Existen datos considerables que apoyan la teoría de que la placenta es el componente clave del embarazo que conduce a preeclampsia. Sólo es necesario material placentario para la presencia de este proceso mórbido, aún sin distensión uterina o feto (mola completa). A partir de estudios de patología es patente una reducción de la perfusión hística, con invasión mínima de la capa muscular de las arterias espirales, con modificación extensa de la perfusión placentaria. Fue observado además un proceso extenso de aterosis con oclusión de vasos placentarios, con apoyo del componente inmunológico de la preeclampsia. (6)

La hipótesis principal tiene muy en cuenta la alteración de las funciones placentarias al comienzo del embarazo. Se atribuye mucho a una alteración de la remodelación de las arterias espiraladas pero no necesariamente es el defecto primario causante de la pre-eclampsia. La remodelación es un proceso de varios pasos en el cual el primer paso asociado a la decidua tiene lugar en torno al implante. Las alteraciones en esta fase podrían aumentar el riesgo de pre-eclampsia y explicar su mayor incidencia en mujeres con subfertilidad de causa desconocida o aborto recurrente. Los cambios vasculares asociados a la decidua también se producen en el interior (zona de unión) del miometrio, seguidos por la invasión del trofoblasto con remodelación asociada. En la regulación de la invasión se cree importante la interacción de HLA-C, HLA-E, y el HLA-G trofoblásticos con las células natural killer uterinas, o las células dendríticas, o ambos, mientras que algunas combinaciones de HLA-C e isoformas del receptor símil inmunoglobulina de células natural killer predisponen a la pre-eclampsia. (5)

El flujo intervelloso parece comenzar a las 7-8 semanas de gestación, con la aparición de canales de conexión entre las arterias espiraladas y las lagunas en la pared del implante del blastocito. El encaje del trofoblasto temprano podría proteger a los embriones de las elevadas concentraciones de oxígeno. Los investigadores han postulado que la pérdida prematura de estos tapones podría dar lugar a un aborto precoz o, en función de calendario, a la pre-eclampsia. Poco a poco, los tapones se resuelven y se produce la migración en función de calendario del trofoblasto. Se piensa que el flujo intervelloso se inicia en las regiones laterales, mientras que la invasión del trofoblasto y la desobstrucción de las arterias espiraladas comienzan en el centro y se extiende hacia la periferia. El inicio periférico del flujo intervelloso provoca un estrés oxidativo local que lleva a la regresión de las vellosidades y la formación del corion. La insuficiente difusión lateral de la conexión endovascular podría, por lo tanto, resultar en la regresión coriónica extensa y una placenta pequeña, contribuyendo a la restricción del crecimiento intrauterino, el comienzo precoz de la pre-eclampsia, o ambas cosas. (5)

La superposición de la invasión del trofoblasto y la remodelación de la arteria espiral en la curva de oxígeno de la placenta de Jauniaux muestra que la remodelación asociada a la decidua en la decidua y la zona de unión del miometrio se desarrolla durante el fuerte aumento del oxígeno placentario (10-12 semanas), mientras que a las 10 semanas algunas arterias deciduales ya están llenas con trofoblasto endovascular en la totalidad de su longitud. En las mujeres que posteriormente desarrollan pre-eclampsia los defectos del flujo placentario pueden ser detectados ya a las 12 semanas. La invasión profunda del segmento arterial del miometrio se produce después de la fuerte subida del oxígeno placentario a partir de las 15 semanas, y por lo tanto puede ser disparado por el aumento de flujo. Así, en la pre-eclampsia, la invasión alterada de las arterias espiraladas del miometrio podría ser el resultado del defecto del flujo en la madre y no ser la causa.

Como las arterias espiraladas del miometrio tienen una capa muscular más pronunciada y elástica que la de los vasos deciduales, la falta de remodelación en este nivel conduce a la reducción del flujo arterial uteroplacentario y a episodios de perfusión placentaria irregular. Tal hipoxia o episodios de reoxigenación en algunos casos generan especies de oxígeno reactivas que conducen al estrés oxidativo placentario y a la disfunción de la placenta, con estrés del retículo endoplásmico y alteración de la síntesis proteica. Los autores creen que las causas no identificadas de la primera (placenta) etapa de la pre-eclampsia podría incluir una respuesta inmune materna excesiva o atípica a los trofoblastos, o bien una alteración de la decidualización o una falla en el adecuado precondicionamiento uterino. Por lo tanto, la pre-eclampsia es una falla en la interacción entre dos organismos genéticamente diferentes. Como tal, podría ser importante la hipótesis del conflicto materno-fetal de Haig. (5)

Etapa 2: síndrome materno

La segunda etapa de la enfermedad materna sistémica se asocia a una activación endotelial exagerada y un estado hiperinflamatorio generalizado en comparación con el embarazo normal. Los episodios de hipoxia placentaria o de reperfusión dan lugar al metabolismo oxidativo, con posterioridad a la apoptosis y a la alteración necrótica de la arquitectura sincitial, con liberación de diversos componentes del espacio intervelloso a la circulación materna, estimulando la producción de citocinas inflamatorias. La circulación de residuos trofoblásticos bioactivos incluye micropartículas de la membrana sincitiotrofoblástica y un exceso de factores antiangiogénicos derivados del sincitio trofoblástico como la endoglina soluble y la forma soluble del receptor (sFlt-1) del factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV).

Recientemente también se ha comprobado que en el embarazo molar hay un aumento de la producción de factores antiangiogénicos por el trofoblasto, un trastorno que predispone a las mujeres a la preeclampsia. El exceso de respuesta inflamatoria sistémica de la preeclampsia provoca la disfunción del endotelio vascular y el aumento de la reactividad, precediendo a la aparición de los síntomas clínicos de la enfermedad. La pérdida de la integridad del endotelio contribuye a las alteraciones de la homeostasis del volumen de sodio y la inversión de muchas alteraciones cardiovasculares (por ej., el aumento del gasto cardíaco y del volumen intravascular) que acompañan al embarazo normal. Por lo tanto, la preeclampsia es un estado de bajo gasto y alta resistencia con una disminución paradójica de la aldosterona y actividad de la renina. (5)

En la preeclampsia, el flujo sanguíneo a otros órganos aparte de la placenta es reducido y la hemorragia y la necrosis aparecen.

En el hígado (necrosis y hemorragia) y el corazón (necrosis subendocárdica), las manifestaciones son particulares. La preeclampsia está caracterizada además por una activación de la cascada de la coagulación. Aunque el consumo de procoagulantes suficientes para ser detectados por pruebas estándar ocurre sólo en cerca del 10% de las pacientes, pruebas sensibles de activación de la cascada de la coagulación pueden detectar cambios en casi en todas las pacientes. Por ello, el tamaño de la plaquetas es también mayor en pacientes con preeclampsia, indicando un mayor recambio plaquetario. Otros indicadores de activación plaquetaria también son evidentes. (6)

La perfusión en la preeclampsia está limitada por la reducción del volumen circulante. La mujer con preeclampsia tiene una pérdida acelerada de proteínas del espacio intravascular hacia el espacio intersticial (tercer espacio). La explicación de la reducción de la perfusión sistémica incluye la vasoconstricción, microtrombos y reducción del volumen plasmático secundario, a la pérdida de volumen del compartimiento vascular. La vasoconstricción no es atribuible a un incremento en presores endógenos, sino más bien a un incremento en la sensibilidad no virtual a todos los agentes presores circulantes. La secuencia de eventos, y por esto la causa y efecto, son difíciles de discernir en una paciente con preeclampsia franca. (6)

La mayoría de la información útil deriva de estudios longitudinales en los cuales las mujeres con predisposición para preeclampsia son examinadas previo a la evidencia clínica de la enfermedad. Estos estudios revelan que la activación anómala de la coagulación y una reducción del volumen plasmático anteceden a la evidencia clínica de preeclampsia. (6)

Uno de los cambios patológicos ha revestido importancia capital. Nos referimos a las muestras de biopsias renales de las mujeres con preeclampsia, las cuales revelan un cambio no visto en otras formas de hipertensión. El trastorno llamado glomeruloendoteliosis es causado por una hipertrofia en las células endoteliales. Este hallazgo fue una de las bases para la hipótesis de que diversos cambios fisiopatológicos de la preeclampsia pudieran tener como blanco común la célula endotelial. Desde ese entonces, esta hipótesis ha sido probada y apoyada de manera extensa. Numerosos marcadores de la activación endotelial están presentes en la circulación de mujeres preeclámpticas semanas o meses antes de la evidencia clínica de la enfermedad; por ello, la hipertensión no parece ser responsable de la lesión endotelial. Los vasos sanguíneos de pacientes con preeclampsia manifiestan reducción; la relajación mediada por el endotelio y el suero de pacientes con preeclampsia puede alterar la función endotelial in vitro. (6)

Los mecanismos de vinculación entre las etapas 1 y 2 pueden ser diferentes para varios fenotipos de la preeclampsia, incluyendo el síndrome de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia (HELLP) y a veces varía entre los individuos. Si la preeclampsia es precoz (a menudo complicada por la restricción del crecimiento intrauterino) o aparece tardíamente depende de si en la etapa 1 la placenta se convierte fenotípicamente en pequeña debido a un desequilibrio angiogénico más pronunciado. La mala placentación no debe ser considerada una causa de preeclampsia ya que no todos esos embarazos tienen malos resultados, sino que es un poderoso factor predisponerte. En presencia de una placenta con un tamaño adecuado para la edad gestacional, lo que predispone a trastornos cardiovasculares y síndrome símil metabólico, también podría ser capaz de desencadenar una cascada inflamatoria placentaria y sistémica como así el estrés oxidativo, dando lugar al inicio tardío de la pre-eclampsia. Esta opinión se fundamenta en el hallazgo de vellosidades de morfología normales en la preeclampsia de comienzo tardío, a diferencia de la pre-eclampsia precoz, si bien estos hallazgos no parecen existir en el lecho placentario. (5)

Aunque la interacción entre los factores genéticos y constitucionales de la madre con los factores ambientales interviene en la segunda fase, ahora se cree que estos factores tienen efecto durante la primera etapa de la enfermedad. La acción antioxidante disminuida y la actividad biotransformadora de las fases I y II en la sangre materna y, el tejido decidual y placentario, probablemente contribuyen a un mayor riesgo de preeclampsia. El efecto protector del cigarrillo en la preeclampsia podría deberse a los efectos beneficiosos del monóxido de carbono sobre la invasión trofoblástica y la remodelación de las arterias espiraladas, el aumento del flujo sanguíneo placentario en la primera etapa y la disminución de la respuesta inflamatoria en la etapa 2. La menor liberación de sFlt-1 en la placenta posiblemente esté asociada a este efecto protector. (5)

La preeclampsia afecta todos los órganos y sistemas de la economía.

A nivel cardiovascular

Los cambios hipertensivos observados en la preeclampsia son atribuibles a la vasoconstricción intensa que se piensa es debida a un incremento de la reactividad vascular. Se presume que el mecanismo subyacente responsable por la reactividad vascular aumentada se basa en la disfunción de las interacciones normales entre las sustancias vasodilatadoras (prostaciclinas, óxido nítrico) y las vasoconstrictoras (tromboxano A2, endotelinas).

Otro rasgo sobresaliente de la preeclampsia severa es la hemoconcentración, las pacientes con preeclampsia severa tienen menores volúmenes intravasculares y por lo tanto, una menor tolerancia a la pérdida sanguínea asociada con el parto. (3)

Hematología

La anormalidad hematológica más frecuente en caso de preeclampsia es la trombocitopenia (recuento plaquetario < 100.000/mm3). Se desconoce cuál es su mecanismo exacto. Otra anormalidad hematológica ocasional es la hemólisis microangiopática, como la que se observa en asociación con el síndrome de HELLP. Esta puede diagnosticarse mediante la presencia de esquistocitosis en el frotis de sangre periférica y por la elevación de la deshidrogenasa láctica o la bilirrubina o reducción de niveles de haptoglobulina. La interpretación del nivel de hematocrito basal en una paciente preeclámptica puede ser difícil. Un hematocrito disminuido puede significar hemólisis y un hematocrito disminuido puede significar hemólisis y un hematocrito elevado puede ser debido a hemoconcentración. (3)

Renal

La vasoconstricción en la preeclampsia conduce a la disminución de la perfusión renal y a reducciones subsiguientes en la tasa de filtración glomerular (TFG). En el embarazo normal, la TFG aumenta en más del 50% por encima de los niveles previos al embarazo. Debido a esto, los niveles de creatinina sérica en pacientes no preeclámpticas raras veces se elevan por encima de los niveles normales del embarazo (0,9mg/dl). Es necesario el monitoreo cercano del gasto urinario en pacientes con preeclampsia, debido a que puede ocurrir oliguria (< 500 ml/24 horas) a consecuencia de una insuficiencia renal. En casos raros una insuficiencia renal pronunciada puede conducir a la necrosis tubular aguda. Esta se observa usualmente en presencia de un desprendimiento placentario, síndrome de HELLP y pérdida sanguínea severa que no haya sido reconocida ni tampoco corregida. (3)

Hepática

El daño hepático asociado con la preeclampsia puede variar desde la existencia de niveles levemente elevados de las enzimas hepáticas hasta la ocurrencia de hematomas subcapsulares hepáticos y ruptura hepática. Las lesiones hepáticas observadas en la biopsia y durante la autopsia incluyen a las hemorragias periportales, la lesión isquémica y los depósitos de fibrina. (3)