Artículo de revisión. Rinitis alérgica
Dra. Marcela Trujillo Estrada. Médica y Cirujana. Pontificia Universidad Javeriana Bogotá. Colombia 2012
RESUMEN
La rinitis alérgica es una enfermedad que afecta hasta el 40% de la población, la cual ha venido aumentando, la cual afecta la calidad de vida de la persona por la sintomatología que esta genera, esta se caracteriza por la inflamación de la mucosa nasal al entrar en contacto con el alérgeno, tiene gran predisposición familiar y se relaciona con enfermedades alérgicas como el asma y la conjuntivitis.
El principal objetivo en el tratamiento es la mejoría de los síntomas y la calidad de vida del paciente.
INTRODUCCIÓN
La rinitis es una enfermedad de carácter alérgico que se caracteriza por la inflamación de la mucosa nasal por influencia de la IgE a la exposición de sustancias alergénicas. Con una alta prevalencia en la población pediátrica que afecta el 40% de la población, la cual repercute en la calidad de vida, afectando el sueño, la vida escolar, familiar y social, así como la productividad en el trabajo. Debido a la cual se encuentra dentro de la clasificación de las enfermedades respiratorias crónicas. La rinitis se caracteriza por síntomas como la rinorrea, congestión nasal, estornudo y prurito nasal.
La rinitis puede tener etiología alérgica, no alérgica, ocupacional, infección y hormonal. La rinitis alérgica es la causa más común. Rinitis alérgica está relacionada con conjuntivitis y sinusitis.
Es importante encontrar un adecuado diagnostico y tratamiento para la rinitis para así mejorar la calidad de vida y las comorbilidades asociadas.
En este artículo solo trataremos la rinitis alérgica.
DEFINICIÓN
Rinitis: Es una enfermedad crónica que afecta la mucosa nasal al estar en contacto con sustancias alergénicas, produciendo síntomas como rinorrea, estornudo, congestión nasal. La rinitis casi siempre se relaciona con síntomas de estructuras vecinas como ojos, garganta, oídos y cavidades paranasales.
Atopia: Es la producción de IgE en respuesta a bajas dosis de alérgenos debido a tendencias familiar y personal.
EPIDEMIOLOGIA
Es una enfermedad la cual ha venido aumentando la prevalencia y mayormente en ciudades industrializadas. Donde afecta al 40% de la población infantil en el mundo y de 10-30% en los adultos. La OMS (Organización Mundial de la Salud) estima que aproximadamente 400 millones de personas sufren de esta, afectando entre 30 y 60 millones anualmente. Es causa de 16.7 millones de visitas al especialista anualmente. Afecta más a niños que a niñas durante la infancia, pero esta relación se iguala en los adultos.
Un alto porcentaje de niños con rinitis tienen asma (20-40%). En 8.5% de paciente escolares alrededor del mundo se relacionan los síntomas de rinoconjuntivitis.
Todos estos datos son sacados de Estudios Internacionales de Asma y alergias (ISAAC).
FISIOPATOLOGÍA
La mucosa nasal contiene glándulas mucosas y subserosas, rica vascularización y terminaciones nerviosas sensitivas.
La reacción alérgica inicia con la inhalación de algún alérgeno que al entrar en contacto con la mucosa nasal desencadena reacciones inmunológicas. Primero, este alérgeno entra en contacto con las células dendríticas las cuales hacen un proceso de fagocitosis, están presentan los antígenos a los linfocitos T ayudadores (Th2) a través de HLA II. Los linfocitos Th2 estimulan la secreción de IgE atreves de citoquinas, con la posterior fijación a los receptores específicos de los mastocitos.
Cuando el paciente se pone de nuevo en contacto con el alérgeno se activa el sistema de antigénico de la superficie de los mastocitos, produciendo la degranulación y respuesta alérgica tanto temprana como tardía.
La tendencia a generar alergia tiene un componente genético el cual produce una predisposición a producir anticuerpos específicos de IgE ante ciertas proteínas, llevando a la sensibilización alérgica.
La reacción alérgica se caracteriza al presentar dos fases, la primera fase que es la temprana se caracteriza por el primer contacto con el alérgeno y los receptores específicos de la IgE produciendo mediadores inflamatorios como la triptasa, quinina e histamina, las cuales son responsables de los síntomas tempranos como el estornudo y rinorrea.
Se produce estimulación de las glándulas mucosas (aumento de las secreciones como la rinorrea), vasodilatación (congestión), estimulación de nervios sensoriales (prurito y estornudo). Este proceso ocurre durante los primeros minutos.
La fase tardía la cual ocurre en las primeras 4 horas, se activa el sistema inmunológico con el llamado consecuente de células inflamatorias y con lo cual la liberación de sustancias, lo cual produce una mayor congestión nasal, hiposmia, con menor prurito y estornudos. Toda esta cascada inflamatoria produce síntomas sistémicos como somnolencia, fatiga y malestar general, alterando la calidad de vida de las personas.
CLASIFICACIÓN
Según la OMS en consenso con un grupo de expertos la clasifican según el tiempo de duración en intermitente o persistente y según la gravedad y el impacto en el estilo de vida en leve, moderada o grave.
DIAGNÓSTICO
El diagnostico es principalmente clínico, donde lo más importante es la historia clínica y el examen físico, la historia familiar de enfermedades alérgicas a mostrado en diferentes estudios que cuando un padre o familiar de primer grado de consanguinidad sufre de alergia la probabilidad de sufrir de esta es del 40-60%, y si los dos padres sufren de alergia la probabilidad de que algún hijo lo sufra es del 60-80%. En la edad escolar los principales alérgenos que causan los síntomas de rinitis son el polvo, animales y mugre. En países con estaciones es muy común la alergia al polen, la cual requiere de dos temporadas de primavera para detectar esta, la cual ocurre en edades muy tempranas
Los síntomas característicos de la rinitis son rinorrea, congestión nasal, estornudo y prurito nasal. La rinitis alérgica está fuertemente asociada a conjuntivitis alérgica (lagrimeo, prurito ocular). Estos pacientes requieren de un examen físico detallado debido a su asociación con enfermedades como la sinusitis, asma, dermatitis y conjuntivitis.
Se ha encontrado una fuerte relación de la rinitis alérgica con el asma, encontrándose que el 80% de pacientes que sufren de asma tienen rinitis alérgica, aunque muchos de los pacientes no refieran esta sintomatología al ser estudiados presentan afectación nasal.
Existen ayudas diagnosticas tales como el cuadro hemático por el conteo de eosinófilos o pruebas de IgE en moco o sangre, la cual indica que existe algún tipo de alergia pero no es específica para el tipo de alérgeno que la causa, para esto existe el prick test el cual ayuda a identificar los diferentes tipos de alérgenos que afectan a cada persona. Las personas que saben identificar su enfermedad, no consultan al médico y por esta razón se automedican.
Para el diagnóstico de la rinitis Lund and cols han propuesto el siguiente algoritmo.
Algoritmo de Lund and cols para el diagnostico de rinitis alérgica.
TRATAMIENTO
El tratamiento principal de la rinitis alérgica consta en la disminución y control de los síntomas, las guías recomiendan el uso de antihistamínicos no sedantes, corticoesteroides o antihistamínicos nasales y gotas oftálmicas antiinflamatorias, donde su uso o combinación depende de la severidad de los síntomas. El inicio del tratamiento depende de considerar la eficacia, seguridad, costo-efectividad, la gravedad, preferencia de comorbilidades y preferencia del paciente.
El objetivo principal de este es restaurar la función nasal, el paso de aire, control de la secreción, abolir las secuelas y complicaciones.
Las guías evidencian que tanto el tratamiento como la educación hacia el paciente y la familia, son indispensables para un adecuado tratamiento y mejoría en la calidad de vida.
Uno de los principales tratamiento es evitar las sustancias alergénicas que causan esto, hay situaciones en las cuales esto es de difícil debido a que las personas no sepas que sustancias son las que lo producen o bien sea por motivos ambientales en los cuales no se tenga control. Pero hay circunstancias como los pelos de animales, los ácaros, la humedad en los hogares que se puedan controlar. Alérgenos como el polen en países con estaciones pueden ser evitados cerrando las ventanas, con aire acondicionado y limitando el tiempo de exposición.
Antihistamínicos
Los antihistamínicos son sustancia que actúan bloqueando los receptores H1, son efectivos ante los síntomas que produce la histamina como la rinorrea, estornudo y picor nasal, pero teniendo baja efectividad en la congestión nasal, además ayudan a los síntomas de conjuntivitis.
Los antihistamínicos de segunda generación no sedativos como la loratadina y la desloratadina son los medicamentos de primera línea en la rinitis alérgica leve, estos tienen mayor efecto sin son tomados al momento del punto máximo de la sintomatología o antes de estar expuesto al alérgeno. Algunos antihistamínicos de primera generación (sedativos) como la difenhidramina y clorferinamida ayudan a la disminución de la sintomatología, estos muestran efectos negativos a nivel cognitivo y funcional por lo cual no son recomendados de forma rutinaria, se debe advertir además a los pacientes los efectos secundarios de estos por su actividad anticolinérgico como sequedad en la boca y ojos, retención urinaria y glaucoma. Han estado implicados en accidentes de tránsito, alteración en el aprendizaje de los niños y disminución con la productividad laboral. Por este motivo se recomienda más el uso de los antihistamínicos de segunda generación.
Los antihistamínicos de primera generación el tiempo de acción es corto en minutos pero deben ser administrados varias veces al día, mientras de los de segunda generación el tiempo de acción es de 20 minutos a 2 horas y dura su efecto hasta las 24 horas, permitiendo una única dosificación diaria.
Descongestionantes orales
Los descongestionantes orales son fármacos simpaticomiméticos, que tienen efectos como los son la excitación o la depresión del sistema nervioso central (SNC), insomnio, alucinaciones, cefalea, taquicardia, retención urinaria. Los descongestionantes más conocidos son fenilfedrina, la pseudoefedrina y la oxymetazolina los cuales pueden reducir la congestión nasal, esta debe ser usada con precaución en pacientes con condiciones con arritmia, hipertensión e hipotiroidismo. La combinación con los antihistamínicos orales puede ser más eficaz que el uso aislado.
Estos se clasificación según la duración de su efecto en de baja y larga duración, los de corta duración son la efedrina y la pseudoefedrina, mientras que los de larga duración son la oxymetasolina. El inicio de su acción puede ser desde unos pocos minutos hasta varias horas, sin embargo debido a sus efectos vasoconstrictores de rebote después de su ingesta por más de 5 días este no debe ser usado en los niños menores de 2 años, en hipertensos y personas ancianas.
Corticoesteroides
Los corticoesteroides son medicamentos antiinflamatorios, donde los corticoides intranasales son los medicamentos de primera línea para la rinitis alérgica, pueden ser usados solos o combinados con los antihistamínicos orales. Su eficacia se debe a la alta concentración de medicamento que llega a los receptores de la mucosa nasal, con mínimos riesgos de eventos adversos. Su tiempo de acción es de 4-7 horas, donde su máxima eficacia se da a las 2 semanas. También se ha mostrado que mejoran la calidad de vida del paciente y reducen las alteraciones en el sueño causadas por la congestión nasal. No generan atrofia de la mucosa nasal aunque sean manejados durante largos periodos de tiempo. Los principales eventos adversos son generados de forma local como lo son la irritación, epistaxis e infección por candida, pero esto es de ocurrencia muy baja.
Cuando estos son usados regularmente y correctamente, reducen la inflamación de la mucosa nasal. Diferentes estudios han mostrado que es mayor la efectividad de estos ante los antihistamínicos y los antileucotrienos, debido a que ayudan a controlar los síntomas de la rinitis alérgica, incluida la congestión nasal, síntomas oculares y la rinorrea.
Los corticoesteroides nasales tópicos incluyen la fluticasona propionato, budesonide y triamcinolina acetonida y algunos recientes con la mometasona y la fluticasona fluconato.
Los corticoides orales e inyectados no son recomendados debido a los efectos sistémicos que estos general al ser usados por largos periodos de tiempo, en ocasiones se usan los corticoides orales para la rinitis alérgica severa.
Antileukotrienos
Los antileukotrienos son moduladores de la inflamación, han sido nombrados como coadyuvantes en el control de síntomas de la rinitis alérgica, especialmente en combinación con los antihistamínicos. Estos disminuyen la hiperreactividad nasal y son efectivos en el tratamiento de la poliposis nasal y la rinosinusitis. Estos incluyen el montelukast, el zafirlukast. Su uso está indicado en pacientes con asma, pero su efectividad es menor que los glucocorticoides y los antihistamínicos.
Inmunoterapia
La inmunoterapia es el único tratamiento capaz de modificar el curso de la enfermedad reduciendo significativamente el uso de medicamentos y la severidad de la enfermedad, mejorando consecuentemente la calidad de vida de las personas. Esta consiste en la administración controlada de alérgenos específicos, disminuyendo la exposición al alérgeno. Esta ha mostrado efectividad en alérgenos como el polen, pelo de gato y ácaros.
Recomendaciones de la ARIA para el tratamiento de la rinitis alérgica.
BIBLIOGRAFÍA
– Rhinitis, sinusitis and allergy, Blanca Estela del Río-Navarro, Fernando Mitsutoshi Ito-Tsuchiya, Benjamín Zepeda-Ortega, Revista Alergia México 2009;56(6):200-12.
– Allergic rinitis, Practical management strategies, Wendy Hu MBBS, DipPaeds, MHA, PhD, FRACGP, is Senior Lecturer, Western Clinical School,University of Sydney, New South Wales. Reprinted from Australian Family Physician Vol. 37, No. 4, April 2008.
– Rhinitis and sinusitis, Mark S. Dykewicz, MD St Louis, Mo, From the Saint Louis University School of Medicine, St Louis, Mo.Reprints not available from the author.© 2003 Mosby, Inc. All rights reserved.
– ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, J. Bousquet P. van CauwenbergeN. Khaltaev (editors) Prof. Jean Bousquet Clinique des Maladies Respiratoires Hopital Arnaud de Villeneuve Centre Hospitalier Universitaire 34295 Montpellier, Allergy 2004: 59: 373–387.
– Rinitis alérgica, José M.ª Negro Álvarez y Ramón Rodríguez Pacheco, Médico Adjunto del Servicio de Alergología. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. Murcia. Profesor Asociado de Alergología. Facultad de Medicina. Murcia. Miembro del Comité de Evaluación de la Comisión de Formación, Continuada de las Profesiones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Residente del Servicio de Alergología. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.
– Allergic rinitis, Peter Small1*, Harold Kim, Small and Kim Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7(Suppl 1).
– Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline Elizabeth Angiera, Jenny Willingtonb, Glenis Scaddingc, Steve Holmesd, Samantha Walkere, Department of Immunology and Allergy, Northern General Hospital, Sheffied, UK, StowHealth, Violet Hill House, Stowmarket, UK, Allergy & Rhinology, RNTNE Hospital, London, UK, The Park Medical Practice, Shepton Mallet, UK, Director of Education and Research, Education for Health, Warwick, UK, Received 17th November 2009; revised version received 6th May 2010; accepted 12th May 2010; online 2nd August 2010