Accidente cerebrovascular agudo
Autor: Dr. Gustavo Rangel Carredano | Publicado:  13/12/2012 | Neurologia , Articulos , Diapositivas | |
Accidente cerebrovascular agudo .1

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Accidente cerebrovascular agudo


Dr. Gustavo Rangel Carredano. Residente de primer año de Terapia Intensiva.
Dr. Miguel Estévez Chico. Residente de primer año de Anestesiología y Reanimación.
Dr. Abran Martínez Hernández. Residente de primer año de Angiología.

Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras

INTRODUCCIÓN

- Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son uno de los procesos médicos más frecuentes de nuestros hospitales, suponen el 50% de los ingresos de los Servicios de Neurología.

- Según la OMS representa la tercera causa más frecuente de muerte, tras el cáncer y otras enfermedades cardiovasculares, y es la primera causa de invalidez en los adultos.

- Tienen gran impacto socioeconómico tanto por la atención que requieren en fase aguda como en sus secuelas.

Se entienden por accidentes cerebrovasculares (ACV) aquellos trastornos en los que hay un área cerebral afectada de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o cuando uno o más vasos sanguíneos cerebrales estén afectados por un proceso patológico.

- El término de ictus es poco apropiado por la falta de contenido que presenta (viene del griego y significa repentino), aunque lo usemos por su universalidad.

CLASIFICACIÓN

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) se clasifican por su mecanismo etiopatogénico en isquémicos y hemorrágicos.

1) ISQUÉMICOS:

Suponen el 80% de los accidentes cerebrovasculares (ACV), que a su vez se clasifican:

A) Según su etiología y clínica:

Aterotrombóticos: suponen el 60-70%. La causa más frecuente es la arteriosclerosis. La placa de ateroma puede ulcerarse y ocluir la luz vascular (trombosis), o desprender pequeños fragmentos de calcio, colesterol o agregados fibrinoplaquetarios (émbolos arterioarteriales). Suelen localizarse a nivel del cayado aórtico o de la bifurcación de la carótida común.

Cardioembólicos: Debidos a la oclusión de una arteria por un émbolo que procede de un corazón patológico, con arritmias y/o dilatación de cavidades cardiacas.

La fibrilación auricular es la cardiopatía embolígena más frecuente. Otras posibles etiologías son: Infarto de miocardio, cardiopatía reumática, prótesis valvulares, tumores cardiacos, endocarditis, miocardiopatía dilatada, enfermedad del seno.

Lacunares: lesión en arteriolas perforantes cerebrales en pacientes con hipertensión arterial (HTA) y otros factores cardiovasculares. Dan una serie de cuadros clínicos característicos:

Hemiparesia motora pura, síndrome hemisensitivo puro, hemiparesia-ataxia, disartria-mano torpe, síndrome sensitivo-motriz, síndrome pseudobulbar y síndromes lacunares atípicos.

Causas infrecuentes: Suele estar ocasionado por una arteriopatía distinta a la aterosclerótica o por enfermedades sistémicas. Mayor propensión en pacientes jóvenes. Por ejemplo: Arteriopatías inflamatorias, displasia fibromuscular, enfermedad de Moya-Moya, etc.

Causa indeterminada: Es un diagnóstico de exclusión, cuando no se ha podido establecer otra causa.

Según su evolución:

ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT): Si la focalidad neurológica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas, generalmente suelen durar menos de 15 minutos.

DÉFICIT ISQUÉMICO NEUROLÓGICO REVERSIBLE (RIND): La focalidad persiste más de 24 horas pero en un plazo de 7-21 días ha desaparecido sin secuelas.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV) ESTABLECIDO: El déficit neurológico persiste estabilizado más de tres semanas desde su instauración.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV) ESTABLE: Cuando el déficit neurológico no se modifica en 24 horas (carotídeos) o 72 horas (vertebrobasilares). Puede evolucionar hacia un déficit isquémico neurológico reversible o un accidente cerebrovascular (ACV) establecido.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV) EN EVOLUCIÓN O PROGRESIVO: Supone un empeoramiento por aumento de la focalidad o aparición de nueva clínica en 24-48 horas.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV) CON TENDENCIA A LA MEJORÍA O SECUELAS MÍNIMAS: Presenta un curso regresivo de modo que a las 3 semanas la recuperación es mayor del 80%.
Otras clasificaciones de los procesos isquémicos se han realizado atendiendo a las alteraciones en la neuroimagen y en la topografía.

2) HEMORRÁGICOS: Suponen el 20% y se dividen en:

Hemorragia intraparenquimatosa: su localización más frecuente es en ganglios basales y cerebelo en el caso de los hipertensivos; los lobares están relacionados generalmente con angiopatía amiloidea o con un proceso subyacente. También pueden localizarse en tronco cerebral o abrirse a ventrículos.

Hemorragia subaracnoidea (HSA): primaria o secundaria a sangrado de otra localización.
Las primarias suelen deberse a la ruptura de un aneurisma, más frecuentemente la porción anterior del polígono de Willis.

Factores de riesgo

-Edad mayor de 65 años
- Historia familiar de accidente cerebrovascular (ACV)
- Cardiopatía o estenosis carotídea conocida,
- Historia previa de accidente isquémico transitorio (AIT) y:

Factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión, diabetes mellitus, dislipemias).

- También se interrogará sobre los factores de los hemorrágicos: edad, hipertensión, tabaco, consumo de cocaína, tratamiento con anticoagulantes y discrasias sanguíneas.

Diagnóstico

Así mismo la instauración y progresión del cuadro nos harán pensar en una u otra etiología: los hemorrágicos y embólicos suelen tener un inicio brusco diurno, mientras que los aterotrombóticos suelen tener un inicio más insidioso y fluctuante, apareciendo al despertar. De igual modo los hemorrágicos suelen asociarse a cefalea, vómitos y crisis comiciales y los embólicos se sugieren ante una afasia de Wernicke, alexia sin agrafia o hemianopsia. De todos modos la clínica sólo es orientativa.

Determinados síntomas aislados no deben ser considerados de entrada como accidente isquémico transitorio (AIT): síncope, episodios confusionales agudos, amnesia global o parcial transitorias, disartria aislada, la diplopía aislada, los escotomas y fotopsias aisladas y el vértigo aislado.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924