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Comportamiento de la hipertensión arterial inducida por el embarazo. Hospital Bansang. 2011

Comportamiento de la hipertensión arterial inducida por el embarazo. Hospital Bansang. 2011

Dra. Mirley Vilató Floriam. Especialista Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Ciencias
Dr. Héctor Linares Mesa. Especialista Primer Grado en Obstetricia y Ginecología.
Dra. Yudit Méndez Cedeño. Especialista Primer Grado en Medicina General Integral.
Misión Medica Cubana en Gambia

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo enero- agosto 2011 a gestantes que ingresaron con hipertensión en hospital Bansang, para describir su comportamiento. El universo fueron las gestantes ingresadas en este período (1018), la muestra 154 pacientes hipertensas. Las variables estudiadas fueron: incidencia por meses, edad, paridad y edad gestacional. Se identificaron factores de riesgo y tipo de embarazo, tipo de hipertensión, vía del parto y estado de los recién nacidos. Procesando la información por el método microcomputarizado, aplicando el porciento como medida de resumen. Los resultados fueron representados en tablas de contingencia estadísticas; llegando a conclusiones y recomendaciones.

De 1018 pacientes el 15.1% se ingresó por hipertensión. La enfermedad fue frecuente en meses de julio y agosto, menores de 20 años, y primigestas a término. Predominó el embarazo único, la primiparidad el principal factor de riesgo. La forma frecuente de aparición fue la preeclampsia con partos transpelviano teniendo como resultados fetos vivos.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad hipertensiva del embarazo designa una serie de trastornos hipertensivos que se caracterizan por tener en común la existencia de hipertensión arterial (HTA) durante el embarazo, bien sea de la tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD) o ambas, al encontrarse cifras tensionales de 140/90 mmHg o una presión arterial media (PAM) de 105 mmHg en dos ocasiones con un intervalo de seis horas o una tensión arterial de 160/110 mmHg en una sola ocasión. (1)

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa frecuente de muertes maternas y perinatales en muchos países, está presente en alrededor del 10% de los embarazos y son una causa predisponente para numerosas complicaciones graves durante el embarazo, entre ellas el hematoma retroplacentario, mortalidad fetal y neonatal, parto pretérmino y asfixia perinatal. En la madre ocasiona graves daños, tales como la insuficiencia renal aguda, hemorragia cerebral, coagulación intravascular diseminada, shock y otros. (2, 3,4)

La hipertensión arterial (HTA) en el embarazo representa un importante problema por sus repercusiones sobre el feto y la madre. La mortalidad perinatal sobrepasa el 50 por mil, la incidencia de prematuridad el 12% y el crecimiento intrauterino retardado (CIR) el 10%. (5,6) Es además una complicación para la madre, en las estadísticas de mortalidad materna la hipertensión arterial (HTA) se encuentra entre las tres primeras causas, sobre todo por la posibilidad de que la hipertensión arterial (HTA) derive a eclampsia. (7).

La hipertensión arterial asociada al embarazo será relativamente frecuente y ocurrirá en el 5 al 10% de todos los embarazos. Durante el parto su incidencia aumenta de 0.05 a 0.2%. La pre-eclampsia no será la forma más frecuente de hipertensión arterial sino la hipertensión arterial gestacional o transitoria. (8,9)

Actualmente se pueden esperar tasas mundiales de pre-eclampsia de 143.667 casos y 431.000 de gestosis grave, muertes maternas mundiales de 20.000 pacientes y hasta 86.000 muertes peri natales.

La pre-eclampsia complica entre el 2 al 8% de los embarazos. En países desarrollados la eclampsia es rara, afectando alrededor de 1 por cada 2 000 partos, mientras en los países en vías de desarrollo esta cifra variará desde uno en 100 a uno en 1700. Alrededor del mundo un estimado de 600.000 mujeres mueren cada año por causas relacionadas con la pre-eclampsia. Un 99% de esas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. Pre-eclampsia y eclampsia son probablemente las responsables de más de 50.000 muertes maternas al año.
En lugares donde la mortalidad materna es alta, la mayoría de esas muertes están asociadas con eclampsia; y donde la mortalidad materna es baja, una alta proporción será debido a pre-eclampsia.

La preeclampsia es un problema médico de gran importancia debido a su alta morbilidad y mortalidad materna y perinatal a nivel mundial. Su etiología se desconoce, no obstante se sugiere que posee una base genética e inmunológica que resulta en un trastorno multisistémico caracterizado por hipertensión, bien sea sistólica, diastólica o ambas. Al momento actual, no se dispone de una prueba de detección o una intervención preventiva que sea universal, reproducible y costo-efectiva. El manejo se fundamenta en el diagnóstico y tratamiento oportuno, la prevención de las convulsiones y la interrupción del embarazo. (10,11)

La Preeclampsia/Eclampsia continúa siendo un problema sin resolver de la obstetricia moderna, con importantes repercusiones en la morbilidad materna y perinatal. Es un trastorno del endotelio vascular, sistémico y multifactorial, que se presenta después de la semana 20 de la gestación, el cuadro clínico se caracteriza por hipertensión, edema y proteinuria. (12)

La patogénesis de esta entidad no está clara aún; sin embargo, el deterioro que se observa en algunos órganos y sistemas se debe a la reducción en la perfusión secundaria a vasoespasmo. Hasta ahora, es la interrupción del embarazo la solución para esta patología, con repercusión importante en la morbilidad perinatal para un prematuro. (13,14)

Esta entidad, que en la mayoría de los casos puede progresar de las formas leves pasando a las severas y terminando en las más graves, como son las convulsivas y comatosas, sin descartar que puede presentarse en forma súbita en estas dos últimas formas, agravando mucho más el cuadro donde el pronóstico se presenta como reservado y grave. Consideramos, además, que el apoyo de laboratorio para el diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo es valiosa, ya que ello nos ayudará a clasificar en sus diferentes formas y ser un gran apoyo al diagnóstico clínico. (15,16)

La atención prenatal adecuada a la embaraza constituye la base principal para detectar la enfermedad y evitar su progresión hacia formas graves, ya que la fisiopatología de la enfermedad hipertensiva gravídica y su solución definitiva aun parece distante ,continúa siendo la enfermedad de las teorías, donde se han valorado diversos factores vasculoendoteliales, inmunológicos y genético-hereditarios, para tratar de explicarla, de ahí que la atención prenatal a las embarazadas constituye la base principal para detectar la misma y de ese modo evitar su progresión hacia formas clínicas graves. (18)

Existen factores epidemiológicos que predisponen a la aparición de la enfermedad, tales como la nuliparidad, bajo nivel escolar, edades extremas de la vida reproductiva de la mujer, obesidad, historia familiar de pre-eclampsia – eclampsia, la multiparidad. También se han señalado factores como la mola hidatiforme, el hidrops fetal y el tabaquismo. Se ha observado también la asociación de enfermedades crónicas con esta enfermedad, entre ellas la diabetes mellitas, hipertensión arterial (HTA) crónica, cardiopatías, epilepsias, entre otras. (19)

Motivados por lo anteriormente expuesto y teniendo en cuenta el alto precio que a veces pagan por la maternidad, es que hacemos el presente estudio para conocer la incidencia que la enfermedad hipertensiva en el embarazo tiene en los partos ocurridos, el tipo de hipertensión a que pertenece, estudios como se comportan los indicadores de morbimortalidad materna y perinatal, que constituyen los objetivos de este trabajo.

Fundamentación Teórica

La hipertensión inducida por el embarazo es una enfermedad que complica el embarazo progresiva y solapadamente, acarreando con frecuencia graves consecuencias maternas y perinatales. Su etiología es desconocida .Los cambios morfológicos y la reactividad vascular son detectados desde las 14 semanas, mucho antes que aparezcan la hipertensión, la proteinuria y otros.

Conocemos que es una alteración bioquímica y orgánica del endotelio vascular, con predominio de sustancias contráctiles sobre las relajantes, lo que lo hace lábil a las sustancias vasopresoras, así como incremento de la actividad mitogénica y anormalidades de los mecanismos de coagulación.

Hay disminución del volumen plasmático en relación directa con la hipertensión, disminución de la deformabilidad del eritrocito, placentación defectuosa, todo lo cual sugiere un fondo inmunológico y genético, que empieza con el inicio del embarazo; pero más conocido al presente es la disfunción y/o daño de la célula endotelial materna, que resulta en vasoespasmo, edema, proteinuria, coagulopatía y anormalidades renales y hepáticas, entre otros.

Estos trastornos hipertensivos han sido agrupados dentro de un término denominado síndrome hipertensivo del embarazo, que abarca fundamentalmente tres categorías:

La primera categoría es la hipertensión inducida por el embarazo donde se encuentra la hipertensión gestacional, la preeclampsia, la preeclampsia con signos de agravamiento, la eclampsia y el síndrome de Hellp como complicación de la misma.

La hipertensión gestacional se define como un síndrome caracterizado por hipertensión desarrollada durante el embarazo mayor o igual a 20 semanas, tensión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg o tensión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg, en una mujer previamente normotensa sin proteinuria.

El diagnóstico final de que la mujer no tiene un síndrome de pre-eclampsia podrá hacerse sólo después del parto; si la pre-eclampsia no se ha desarrollado y la presión sanguínea retorna a lo normal en las 12 semanas después del parto el diagnóstico de hipertensión transitoria del embarazo podrá hacerse, si la presión arterial persiste elevada se tratará entonces de una hipertensión crónica. El diagnóstico de hipertensión gestacional es usado durante el embarazo sólo hasta que un diagnóstico más específico puede ser hecho en el postparto.

La preeclampsia es una enfermedad multisistémica de causa desconocida que puede manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato.

La misma se caracteriza por ponerse de manifiesto un mecanismo dependiente de la respuesta inmune materna, hay falta de invasión del segmento miometrial de las arterias espiraladas. Por ello no se dilatan y siguen respondiendo a estímulos vasoconstrictores. Esto causa flujo sanguíneo deficiente para feto y placenta, con isquemia y daño local y la producción de renina de origen fetal y placentario conllevando a un desequilibrio en la producción placentaria de Tromboxano A2 (que se produce principalmente en las plaquetas) y prostaciclina (que se produce en el endotelio vascular y la corteza renal), el predominio de Tromboxano A2 da lugar a vasoconstricción, agregación plaquetaria, flujo placentario, contractilidad uterina y la liberación a la circulación materna de tromboplastina placentaria por el daño isquémico. Esto traería como consecuencia acúmulos en el glomérulo de criofibrinógeno, el cual causaría la proteinuria.

La enfermedad tiene un periodo de evolución preclínico, antes de las 20 semanas de gestación, y un periodo clínico, el cual se presenta en la segunda mitad del embarazo con hipertensión, proteinuria y otras alteraciones sistémicas.

El signo hipertensión es el marcador que define y marca el pronóstico de la enfermedad. El mayor incremento de las cifras tensionales sobre sus niveles basales es reflejo de un mayor desequilibrio entre las sustancias vasoactivas que la controlan.

Varios factores que pueden ser reconocidos en el interrogatorio y examen físico en la primera consulta prenatal incrementan el riesgo de desarrollar preeclampsia: primiparidad, historia familiar o personal de PE (preeclampsia – eclampsia), edad mayor a 35 años, obesidad, y embarazo gemelar. La hipertensión previa, la enfermedad renal crónica, la diabetes, las enfermedades autoinmunes y un periodo intergenésico mayor a 10 años incrementan también el riesgo. No se ha observado un aumento de la incidencia según la raza; en cambio, la pobreza y la educación deficiente se asocian al desarrollo de los casos más severos, con mayor incidencia de eclampsia y mortalidad materna y perinatal por la falta de control prenatal.

El objetivo de medicar a una embarazada hipertensa será el de disminuir el riesgo de encefalopatía y permitir la prolongación del embarazo hasta la obtención de un feto viable, pero las drogas antihipertensivas no tienen ningún efecto sobre el progreso de la enfermedad.

La gran variabilidad en las cifras tensionales obliga a mediciones seriadas antes de iniciar el tratamiento farmacológico. El tratamiento no farmacológico (dieta, reposo, dejar de fumar) debe acompañar siempre al empleo de drogas antihipertensivas, ya que no posee efectos colaterales y probó ser beneficioso.

El diagnóstico de la eclampsia estará dado por la aparición de convulsiones, coma o amaurosis súbita en pacientes con pre-eclampsia.

La eclampsia puede presentarse en diferentes momentos con relación al parto y así tendríamos: ante-parto, intra-parto, post-parto inmediato (dentro de las 48 horas después del parto) y post-parto tardío (después de las 48 horas del parto).

Definimos la eclampsia que se presenta en el post-parto tardío cuando la hipertensión arterial y las convulsiones se presentan días a semanas después del parto y habrá que diferenciarla de la hipertensión post-parto que representa aumentos de la presión arterial que se desarrolla al cabo de una semana hasta 6 meses después del parto, pero se normaliza en el plazo de un año.

Las causas que la producen fueron referidas en la Preeclampsia.

El reconocimiento temprano de la enfermedad es la clave para realizar un tratamiento adecuado. Para ello el médico debe conocer una serie de indicadores que le ayuden a diferenciar el grado de gravedad de la enfermedad.

Por lo tanto es necesario prestar mucha atención a cambios sutiles en la presión arterial y en el peso. Los objetivos consisten en prolongar el embarazo ya sea hasta el término o hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal, evitando al mismo tiempo la progresión a una enfermedad grave y a eclampsia. Los factores críticos son la edad gestacional del feto, el estado de madurez pulmonar fetal y la gravedad de la enfermedad materna. La pre-eclampsia-eclampsia a partir de la semana 36, se trata con inducción del parto independientemente de la gravedad de la enfermedad. Antes de la semana 36 la pre-eclampsia-eclampsia sugiere la inducción del parto, excepto en circunstancias poco comunes asociadas con premadurez extrema en cuyo caso puede intentarse la prolongación del embarazo y la actitud expectante. El dolor epigástrico, trombocitopenia y alteraciones visuales son indicaciones para realizar el parto con urgencia que sería la solución definitiva.

El síndrome HELLP es una grave complicación de la preeclampsia severa/eclampsia, con serias repercusiones para la madre y el feto. Este síndrome fue descrito por primera vez por Weinstein quien enfatizó la triada del cuadro: Hemólisis microangiopática., elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia.

El diagnóstico se establece por los siguientes criterios: plaquetopenia menor a 150.000 /ml y la anemia hemolítica.

Pueden existir otras alteraciones hemodinámica como las alteraciones de la forma eritrocitaria como esquistocitos/eritrocitos en gota o fragmentados, LDH: mayor a 600 U/L, bilirrubinas elevadas: mayor de 1.1 mg/dl a expensas de la indirecta., alteración hepática: TGO, TGP mayor a 70 UI/L

Clínicamente son pacientes que generalmente cursan con una preeclampsia, un estado deteriorado de salud, frecuentemente presentan nausea, vómito, dolor epigástrico, ictericia.

Es importante tener presente cuando se va a hacer el diagnóstico, que el síndrome HELLP tiene características clínicas muy parecidas a la púrpura trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico renal aguda posparto y degeneración aguda del hígado.

Dentro de los síntomas y signos se pueden encontrar pacientes con signos de compromiso hepático, caracterizado por malestar general, náuseas con vómitos o sin ellos, sensibilidad en hipocondrio derecho a la palpación y en algunos casos, dolor epigástrico evidente.

Según Martín y col. establecen una clasificación del síndrome HELLP con base al recuento plaquetario:

Clase 1: menor de 50.000 plaquetas/ microlitro.
Clase 2: mayor de 50.000 a menor o igual de 100.000 plaquetas/ microlitro.
Clase 3: plaquetas mayor de 100.000 a menor de 150.000 plaquetas/ microlitro.

Esta clasificación tiene importancia desde el punto de vista clínico y terapéutico, porque permite valorar el grado y pronóstico del síndrome y los medios terapéuticos a emplear.

El tratamiento de elección es la Interrupción del embarazo.

La segunda categoría es la hipertensión crónica donde se encuentra la hipertensión crónica primaria y secundaria.

Se define como la hipertensión que está presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de la semana 20 de la gestación. La hipertensión que se diagnostica durante el embarazo y que no resuelve después del parto también clasifica como tal.

Esta puede ser primaria: esencial o idiopática y secundaria: dentro de las que se encuentran las de causa renal como la parenquimatosa (glomerulonefritis, pielonefritis crónica, nefritis intersticial, riñón poliquístico), la vascular: estenosis de la arteria renal, la adrenal: cortical (síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo) y medular como el feocromocitoma y otras causas como la coartación de aorta y la tirotoxicosis.

La tercera categoría es la hipertensión crónica con enfermedad hipertensiva del embarazo sobreañadida.

Una paciente puede presentarse a la consulta obstétrica con historia de hipertensión previa al embarazo, hipertensión antes de las 20 semanas de gestación, hipertensión después de los 42 días del parto.

Estos antecedentes, previos o actuales, sumados a las características clínicas de la enfermedad y los hallazgos de laboratorio nos harán arribar al diagnóstico de una mujer con hipertensión crónica.

En estas pacientes es fundamental la consulta preconcepcional para ajustar la medicación y adaptarla a la situación futura de embarazo teniendo bajo control la tensión arterial. Se investigará sobre patologías asociadas (cardíacas, renales, tiroideas, diabetes), antecedente de embarazos anteriores, su resultado y el desarrollo de preeclampsia sobre impuesta, de desprendimiento de placenta o de insuficiencia cardiaca.

Esta entidad si no se trata a tiempo puede dañar los riñones, el hígado y el cerebro de la mujer. Todos los tipos de hipertensión aumentan el riesgo de complicaciones durante el embarazo. No obstante, este riesgo es mayor en las mujeres con hipertensión crónica acompañada por preeclampsia:

La hipertensión puede constreñir los vasos sanguíneos del útero y, en consecuencia, afectar el suministro de oxígeno y nutrientes a la placenta, que nutre al feto. Si esto ocurre antes de término, puede retrasar el crecimiento del feto y, en algunos casos, hacer que el bebé nazca con bajo peso (menos de cinco libras y media).

Algunas mujeres desarrollan hipertensión grave u otros síntomas de empeoramiento de la preeclampsia a pesar del tratamiento. En algunos casos, puede ser necesario adelantar el parto a fin de evitar complicaciones graves para la madre y el bebé, lo que a veces da como resultado el nacimiento de un bebé prematuro y de bajo peso. Estos bebés están expuestos a un riesgo mayor de tener problemas de salud durante las primeras semanas de vida e incapacidades permanentes, como problemas de aprendizaje y parálisis cerebral.

La placenta se desprende de forma parcial o total de la pared uterina antes del parto. Cuando es grave, puede provocar hemorragia abundante y shock, que son situaciones peligrosas tanto para la madre como para el bebé.

Las formas de hipertensión inducidas por el embarazo (preeclampsia y eclampsia) pueden aumentar el riesgo de la muerte fetal y del recién nacido, sobre todo cuando estas formas de hipertensión recurren en un segundo o siguientes embarazos. Es posible que la hipertensión inducida por el embarazo recurrente sea más grave que cuando ocurre en un primer embarazo, aumentando los riesgos para el bebé. Las mujeres que desarrollan hipertensión inducida por el embarazo recurrente, también pueden tener otras condiciones de salud, como obesidad o la diabetes, el cual puede contribuir al aumento del riesgo de la muerte fetal y del recién nacido.

OBJETIVOS

General:

1. Describir el comportamiento de la hipertensión arterial inducida por el embarazo en el servicio de obstetricia, hospital Bansang enero – agosto 2011.

Específicos:

1- Distribuir la incidencia de la enfermedad por meses, edad, paridad y edad gestacional.
2- Identificar las muestra según factores de riesgo y tipo de embarazo.
3- Determinar el comportamiento de la enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo según el tipo de hipertensión.
4- Identificar principal vía del parto y el estado de los recién nacidos.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de enero – agosto 2011 en pacientes que ingresaron en el servicio de obstetricia del Hospital de Bansang, con el objetivo de describir el comportamiento de pacientes con enfermedad hipertensiva del embarazo.

El universo de estudio estuvo constituido por 1018 pacientes que fueron hospitalizadas y la muestra fueron 154 gestantes.

En nuestro estudio se analizaron las siguientes variables: incidencia de la enfermedad por meses, edad, paridad, tiempo de gestación, factores de riesgos, sintomatología, comportamiento según clasificación, vía del parto y recién nacido.

Se realizó un seguimiento desde el momento del ingreso hasta el egreso de las pacientes, evaluando la evolución de todos los casos, incluyendo los recién nacidos.

Para dar respuesta al objetivo número 1, se distribuyó la incidencia de la enfermedad por meses, edad, paridad y edad gestacional.

La edad estuvo determinada por los años cumplidos según los siguientes grupos de edades:

Menores de 20 años,
20-24
25-29
30-35
Mayores de 35 años.

En la paridad consideramos los términos

Nulípara: Paciente que no ha tenido parto
Secundípara: Las pacientes que han tenido un segundo parto.
Multípara: Paciente con 3 o más partos.