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Fallos en la programación motora. Apraxias

Fallos en la programación motora. Apraxias

Modesto J. Romero-López [1, 2]
Enrique Moraleda-Barreno [1, 2]

[1] Servicio de Evaluación y Rehabilitación Neuropsicológica.
[2] Universidad de Huelva. España

Resumen

Nuestras respuestas motoras son el resultado del procesamiento de la información del entorno y el modo como nos relacionamos con el mismo. En este trabajo se revisan el estudio de los programas motores. Este estudio está lejos de ser simple y a los clásicos programas de acción motora iniciales, interpretativos y productivos, se están incorporando nuevos procesos y funciones como la atención selectiva o el papel que juegan las neuronas espejos.

Palabras clave: apraxia, actor motor, habilidades motoras, neuropsicología.

Abstract
In this paper we review the study of action motors’ programs. Our motor responses are the result of information environment processing and the way we interact with it. This study is far from simple. Processes and functions such as, selective attention or the role of the mirror neurons are being incorporated to motor skills’ programs.

Key words: apraxia, motor action, motor skill, neuropsychology.

Introducción

La vida no se puede entender sin ese conjunto de respuestas ante diversas situaciones. Todas esas respuestas están asociadas en algún grado al movimiento, la respuesta motora. Este puede clasificarse en movimientos reflejos, voluntarios y automáticos, conscientes o inconscientes. Se pueden diferenciar dos componentes: Un componente central o psicológico (praxis), el cual sería entendido como el proceso de la información necesaria para la elaboración de un plan motor; y un componente motor periférico que precisa de procesamiento cognitivo, aunque pueda parecer que no.

La apraxia es considerada como un trastorno de los movimientos finos que son aprendidos previamente resultado de un tipo de disfunción neuronal [1, 2]. La apraxia se caracteriza por una imposibilidad o dificultad de imitar gestos, producir pantomimas de uso de herramientas o hacer gestos que correspondan a una orden verbal [3, 4].

Apraxias

El estudio sobre las apraxias se ha centrado en localizar las diferentes estructuras cerebrales con los componentes cognitivos encargados de la praxis y a diferenciar los tipos de trastornos apráxicos. Todos los estudios clásicos sobre las apraxias se fundamentan en el paradigma de las búsquedas de fórmulas de movimiento donde un factor muy importante es el procesamiento del espacio y el tiempo [5].

La idea, el programa motor, para ejecutar un movimiento consiste en una transformación de la imagen espaciotemporal de la acción en patrones de inervación de los efectores motores que posicionarían la acción de acuerdo con programas de dirección [6]. Estos programas de movimientos, en el caso de personas diestras, estarían asignados al lóbulo parietal izquierdo, lo que supone un dominio en el hemisferio izquierdo de la praxis [7, 8]. Así, se podría pensar que este hemisferio controlaría a ambas manos, la mano derecha, claro está, a través del cuerpo calloso.

La observación de los gestos.

Los lóbulos frontales regulan la planificación de gestos y la secuenciación de la acción [9].Los gestos son entendidos como un movimiento comunicativo convencional [10]. Estos se denominarán “transitivos”, cuando se involucra a un objeto real o imaginario e “intransitivos” cuando se trata de gestos simbólicos cuyo significado es consensuado y no involucra el uso de objetos.

Los movimientos que no tienen significado en un contexto determinado pueden denominarse “gestos no familiares”, “gestos sin significado” o “no gestos” [11]. Se pueden diferenciar los gestos según su realización en: gestos por imitación; bajo orden, en los casos de los gestos intransitivos; bajo orden, nombrando el objeto y el utensilio que han de ser evocados por el sujeto; bajo orden con manipulación del objeto y el utensilio reales; y gestos espontáneos [12]. Es frecuente agrupar los gestos simbólicos intransitivos y los gesto no familiares como intransitivos [13].

Fallos en la programación motora

La programación del acto motor corre a cargo de un sistema especializado por lo que no podríamos considerar como apraxia a un déficit de ejecución motora aprendida, voluntaria y propositivo pero atribuido a alteraciones de otros sistemas o funciones como, las alteraciones en las funciones periféricas, sensoriales, motoras periféricas, perceptivo-gnósicas, del pensamiento, lenguaje o las funciones atencionales. Así sólo existirá la apraxia si el paciente no puede ejecutar un gesto motor propositivo a pesar de la integridad del resto de funciones.

El estudio neuropsicológico de las apraxias pretende determinar cuáles de los componentes cognitivos están preservados o dañados, en cada uno de los casos específico de apraxia. En la taxonomía de las apraxias podemos diferenciar dos tipos básicos: la apraxia ideativa y la apraxia ideomotora. La tabla 1 describe las apraxias más comunes.

Tabla 1. Tipos de Apraxia – Observaciones

Apraxia ideacional: Inicialmente utilizado para referirse a un deterioro en la organización conceptual de las acciones, evaluadas con el uso secuencial de varios objetos. Se define como apraxia conceptual.

Apraxia conceptual: Deterioro en el concepto de una sola acción, que se caracteriza por errores de contenido y la incapacidad para utilizar las herramientas.

Apraxia ideomotora: Deterioro en el rendimiento de los movimientos especializados, que se caracteriza por errores espaciales o temporales en la ejecución de movimientos.

Apraxia de extremidad cinética: Lentitud y rigidez de movimientos con una pérdida de los movimientos finos e independientes de los dedos.

Apraxia constructiva: Dificultad en la elaboración y la construcción de objetos. El deterioro en la actividad combinatoria o la organización en la que los detalles y la relación entre los componentes de la entidad deben ser claramente percibidos.

Dispraxia del desarrollo: Trastornos que afectan la iniciación, organización y realización de acciones en los niños.

La función práxica está sustentada por tres componentes: el esquema corporal, el espacio y el tiempo. La alteración, producida por algún tipo de daño cerebral, en el procesamiento de alguno de estos componentes afectará, de algún modo, a los otros con lo que la función práxica también se vería dañada. Los primeros modelos de sobre la programación del acto motor plantearon una series de problemas en la integración de estos tres componentes [14].

El modelo espacial-motor de acción va a partir de la existencia de las dos vías de procesamiento visual: la vía ventral, que se encargaría de informar de la forma de los objetos, el qué, y la vía dorsal que informa de su ubicación espacial el dónde, [15]. Este modelo distingue entre representaciones ambientales externas, de referencias internas y de información semántica corporal. Supone un doble proceso espacial intrínseco, de referencias de espacio-temporal de las partes de nuestro cuerpo y, un procesamiento espacial extrínseco que nos daría una información sobre la dinámica espacio-temporal de los objetos.

Los esquemas motores encargados de la praxis podrían adquirirse a través de un entrenamiento incidental fruto de la asociación perceptiva y motora y/o sistemático por el aprendizaje de patrones de secuencias temporales motoras [16]. La apraxia se pondría entender como el resultado del daño en estas asociaciones sistemáticas de modo que, los gestos aislados pudiesen convertirse en unidades significativas.

A través del estudio de las disociaciones entre estos componentes, representaciones y procesos se pueden explicar los déficits hallados en la producción y expresión de los gestos (apraxias). Una lesión cerebral que viese dañado el componente semántico podría explicar los casos de pacientes con déficits en la comprensión pero no en la producción de gestos, mientras que una lesión en la estructura cerebral en la estructura encargada del almacén de gestos automatizados podría provocar déficits en la producción y no así en la comprensión.

Las tablas 2, 3, 4 y 5 describen algunas apraxias específicas [17].

Tabla 2. Apraxia de modalidad específica – Observaciones

Agnosia de la pantomima: Los pacientes presentan rendimiento normal en la producción de gesto tanto en la imitación y con orden verbal, no así en la discriminación gesto y la comprensión. Los pacientes con agnosia pueden imitar pantomimas que no pueden reconocer.

Apraxia de conducción: Un rendimiento superior en la pantomima de orden verbal que en la imitación.

Apraxia viso-imitativa: Con discapacidad en la que se presentan rendimiento normal ante una orden verbal en la imitación de gestos de forma selectiva. También se utiliza para designar la imitación defectuosa de gestos sin sentido, combinados con la imitación de gestos significativos conservados.

Apraxia óptica (o visomotora): Pacientes que presentan disrupciones en acciones con un apoyo visual subyacente.

Apraxia táctil: La alteración para realizar con la mano movimientos transitivos, el reconocimiento y la interacción con un objeto, pero con movimientos intransitivos conservados.

Tabla 3. Apraxias de efectos específicos

Apraxia superior / inferior de la cara: Deterioro en la realización de acciones con partes de la cara.

Apraxia oral: La incapacidad para realizar movimientos calificados con los labios, las mejillas y la lengua.

Apraxia orofacial (o bucofacial): Dificultades en la realización de movimientos intencionales con las estructuras faciales como las mejillas, labios, lengua y cejas.

Apraxia de los párpados: Dificultad para abrir los párpados.

Apraxia ocular: Deterioro en la ejecución de los movimientos sacádicos de los ojos ante una orden.

Apraxia del miembro: Se utiliza para referirse a la apraxia ideomotora de las extremidades de las manos y los dedos.

Apraxia del tronco (o axial): Dificultad en la generación de posturas corporales.

Apraxia de las piernas: Dificultad para realizar movimientos intencionales con los miembros inferiores.

Tabla 4. Apraxias de tareas específicas

Apraxia de la marcha: Deterioro de la capacidad para ejecutar los movimientos coordinados de las extremidades inferiores que se requieren para caminar.

Apraxia de la contemplación: Dificultad en la dirección de la mirada.

Apraxia del habla (o verbal): Trastornos de la articulación de la palabra.

Apraxia “disortografía”: Una condición en la cual se ve afectada la escritura, pero la praxis de las extremidades (escritura, las letras anagrama) se conservan.

Apraxia del vestido: Incapacidad para realizar la tarea relativamente compleja a la hora de vestirse.

Apraxia desincronizada: Se da cuando no se combinan movimientos simultáneos preprogramados.

Apraxia de la orientación: Dificultad en la orientación de un cuerpo con referencia a otros objetos.

Apraxia del espejo: Un déficit en llegar a los objetos que se presentan en un espejo.

Tabla 5. Apraxias con lesión específica

Apraxia del cuerpo calloso: La apraxia causada por daños en el cuerpo calloso anterior, que generalmente afecta a la extremidad izquierda.

Apraxia simpática: La apraxia de la extremidad izquierda, debido a daños en el hemisferio anterior izquierda (la mano derecha, parcial o totalmente paralizada).

Apraxia cruzada: El patrón inesperado de la apraxia de la extremidad derecha tras una lesión en el hemisferio derecho.

Conclusiones

A estos modelos “clásicos” de explicación del procesamiento motor se están incorporando nuevos procesos que los relacionan con funciones no consideradas inicialmente. Así ocurre con las funciones atencionales no sólo ya desde la perspectiva ejecutiva, sino receptiva de selección y orientación de la información. Se procesa de forma diferente el espació que nos rodea en función de las motivaciones individuales. Esto lleva a actuar de diversos modos o incluso a no actuar.

La teoría premotora de la atención indica que la representación del espacio se transformaría, a través de lo que se definen como mapas pragmáticos, en una acción motora. Así, en función de la intencionalidad del sujeto, la atención se focalizaría automáticamente hacia la región del espacio relevante para la acción. Otras incorporaciones relevantes en la imitación de gestos son las referidas a las denominadas neuronas espejo.

Estas neuronas subyacen a la acción motora tanto a lo que se refiere a la producción (ejecución) como a la comprensión (reconocimiento). El estudio de la programación motora está lejos de ser un proceso simple o básico y se muestra como resultado final integrado de todo el sistema de procesamiento humano.

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