Hemorragia pulmonar en el dengue severo. A propósito de un nuevo caso.
Dr. Alfredo Arredondo Bruce. *
Dra. Debbie Ávila Arostegui. **
Dra. Elsa Piñeiro Pérez. ***
* Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Provincial Amalia Simoni. Camagüey. Cuba.
** Especialista de segundo grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar. . Hospital Provincial Amalia Simoni. Camagüey. Cuba.
*** Especialista de primer grado en Anatomía Patológica. Hospital Provincial Amalia Simoni. Camagüey. Cuba.
Resumen.
Introducción. El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos de mayor impacto en el mundo. Su vector, el mosquito Aedes aegypti, crece en aguas limpias estancadas y tiene un hábitat urbano y domiciliario; el número y la densidad de sus criaderos guarda estrecha relación con la incidencia de casos en una comunidad.
Caso clínico. Nosotros presentamos un caso de un hombre de 63 años de edad, con 4 días de historia de fiebre, de aparición brusca, cefalea, dolores músculo esqueléticos, y rash toracoabdominal, que súbitamente presenta hemoptisis masiva y desarrolla un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, secundaria a un cuadro de hemorragia pulmonar severa, que necesitó de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y apoyo ventilatorio, el cual evolucionó a un cuadro de fallo multiórgano falleciendo a las pocas horas, confirmándose el diagnóstico de dengue severo, por pruebas serológicas y reacción en cadena de la polimerasa.
Conclusiones. Pensamos que se desarrollo un cuadro de Dengue severo debido a una segunda infección por otro serotipo en un paciente previamente infestado, en la provincia de Camagüey. Esta es una complicación inusual del dengue severo, acorde con la revisión de la bibliografía nacional e internacional solo han sido publicados tres casos a nivel mundial y este es el primero en la provincia de Camagüey y la República de Cuba.
Palabras clave. Dengue, hemorragia pulmonar
Summary.
Background: Dengue fever is the viral illness transmitted by mosquitoes of more impact in the world. Their vector, the mosquito Aedes aegypti, grows in stagnated clean waters and has an urban and domiciliary habitat; the number and the density of its hatcheries guard narrows relationship with the incidence of cases in a community.
Clinical case. We present a 63 year-old man, with 4 days of history of fever, of abrupt appearance, headache, skeletal and muscle pains, wish and rash in thorax and abdomen that suddenly presents massive hemoptisis and it develops acute respiratory insufficiency, secondary to a severe pulmonary hemorrhage that needed admission in the unit of intensive cares and ventilator support, which evolved to a multi organ failure and finally dying in few hours, being confirmed the diagnosis of severe dengue, for immunological tests and polymerase chain reaction.
Conclusions. We think that he development severe dengue due to a second infection for another sero type in a previously infested patient, in the county of Camagüey. This is an unusual complication of the severe dengue, accord with the revision of the national and international bibliography where only three cases had been published at world level and this it is the first one in the county of Camagüey and the Republic of Cuba.
Key word. Dengue, pulmonary hemorrhage
Introducción.
El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos de mayor impacto en el mundo. (1) Su vector, el mosquito Aedes aegypti, crece en aguas limpias estancadas y tiene un hábitat urbano y domiciliario; el número y la densidad de sus criaderos guarda estrecha relación con la incidencia de casos en una comunidad.
A partir del 2009, cerca del 53% de la población mundial vive en ciudades con menos de 500.000 habitantes (2), en la mayoría de las cuales las deficiencias de los servicios públicos obligan a la recolección de agua para el consumo humano. Esta circunstancia, sumada al calentamiento global y la consiguiente adaptación del mosquito del dengue a mayores alturas, explica en gran medida la diseminación del vector y de la enfermedad a un mayor número de regiones tropicales y subtropicales del mundo. Hoy, 2,5 billones de personas viven en los cerca de 100 países que reportan dengue, convirtiéndolo en un problema de alcance antes insospechado.
Sólo en América, durante el 2010 se reportaron 1.800.000 casos (1 167 fatales), principalmente en Brasil, Colombia, Venezuela, Perú, México, Nicaragua, Puerto Rico, Honduras y República Dominicana (3). A su vez, el sistema nacional de vigilancia epidemiológica colombiano (Sivigila) reportó 157.152 casos, 9 482 de ellos graves con 217 muertes confirmadas, cifra que superó 4,7 veces los casos fatales registrados en el año anterior (3).
Al sufrimiento que el dengue causa en los pacientes y en sus hogares, debemos sumar su considerable impacto económico. Se estima que, sin considerar los gastos derivados por fumigación, el costo promedio por año para los países americanos es de US$ 2 billones, y las incapacidades laborales y ausencias escolares superan los 72.000 años de vida ajustados por discapacidad (Disability-Adjusted Life Year, DALY) (4). En Colombia, por ejemplo, durante un periodo no epidémico (2003-2007), los costos aproximados fueron de US$ 25,9 millones por casos ambulatorios y de US$ 56,3 por casos hospitalarios (5).
Antes de las 1970, sólo nueve países habían experimentado las epidemias del dengue severo. La enfermedad es ahora endémica en más de 100 países en África, América, el Mediterráneo Oriental, Sur-este Asiático y el Pacífico Occidental. El Sur-este Asiático y las regiones de Pacífico Occidental son los más seriamente afectados. (6,7)
Los datos aportados hasta enero del 2012, en América, el Sur-este Asiático y el Pacífico Occidental han excedido 1.2 millones de casos en 2008 y encima de 2.2 millón en 2010 (basado en datos oficiales por la OMS). Recientemente el número de casos informados ha continuado aumentando. En 2010, se informaron 1.6 millones de casos de dengue en América y solo 49 000 casos de dengue severo. (8)
En el 20-30% de casos de dengue severo, el paciente desarrolla shock, conocido como el síndrome de shock por dengue (DSS). (8) En América, sin embargo, es de señalar las características muy específicas del dengue tanto el clásico como el severo que en la epidemia que transcurre en la provincia de Camagüey, los casos ocurren igualmente en adultos y niños. (8,9)
Se hace presentación de un caso de dengue severo que falleció por hemorragia pulmonar masiva, caso muy infrecuente, con muy pocos reportes en la literatura mundial.
Caso clínico.
Paciente: A. B. T. Historia Clínica: 459112. Edad 63 años. Masculino blanco. Provincia de Camagüey. Fecha de ingreso 30/8/12. Fecha de fallecimiento. 31/8/12
Paciente blanco masculino de 63 años de edad con antecedentes de buena salud anterior, que es remitido desde la EFECI, centro asistencial anexo al Hospital Amalia Simoni, donde se encontraba hospitalizado desde hacía tres días con fiebre y dolores musculares generalizados, con diagnóstico de sospecha de Dengue, dado por fiebre, dolores musculares, cefalea y rash cutáneo maculopapuloso.
En la tarde del día 30 comienza a presentar fiebre elevada de 40o C, precedida por intenso escalofrió, dolor torácico, difuso de moderada intensidad, que aumentaba a la inspiración, disnea moderada, a la inspiración, y tos que va en incremento, agregándose expectoración de un esputo mucopurulento que luego se convierte en hemoptoico.
Al examen físico se detecta una fascie ansiosa, con cianosis peri bucal, taquipnea inspiratoria, tiraje y estridor intenso, crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular muy disminuido, el aparato cardiovascular muestra intensa taquicardia de 140 latidos por minuto, aparición de un tercer ruido, y tensión arterial de 90/60 mm de Hg, por lo que el médico de asistencia decide remitir urgente al Hospital Amalia Simoni, a las 9 P.M. Llegando aproximadamente a las 9.45 P.M., al Hospital en franco cuadro de distress respiratorio del adulto por lo que es ingresado en la sala de Cuidados Intensivos, donde se realiza intubación endotraqueal para ventilación mecánica artificial en modalidad de ventilación con presión positiva intermitente asistida, bajo sedación (IPPV asistida).
Se realiza radiografía (Rx) de tórax (ver foto 1) donde se observa infiltrados intersticiales y alveolares difusos.
Electrocardiograma (EKG) taquicardia supraventricular de 150 l/pm. Se recibe gasometría con acidosis mixta severa, anión GAP aumentado. Se administra bicarbonato de Sodio al 8% a razón de 0.3 x kg x EB y calcio a razón de 1 mg x kg x hora, falleciendo en ese momento.
Se envían muestras al Instituto “Pedro Kouri” de la Habana, donde se comprueba el diagnóstico de dengue, mediante CPR (reacción en cadena de polimerasa) y test serológico ELISA.
Diagnóstico anatomopatológico:
Causa directa de muerte. Pulmón de distress respiratorio del adulto.
Causa básica de muerte. Dengue severo.
Diagnóstico definitivo. Edema, congestión y hemorragia pulmonar severa. Ver foto 2.
Fotos.
Foto 1. Infiltrado pulmonar bilateral.
Foto 2. Obsérvese el edema y los focos de hemorragias diseminados en el parénquima pulmonar.
Discusión.
Este paciente presenta un cuadro clínico sugestivo de dengue severo, los análisis detallados a llevados en el territorio muestran la infección por virus del dengue sero tipos 3 y 4, en el momento actual, por lo que pensamos que este paciente debió haber sufrido anteriormente una infección por virus del dengue sero tipo 1 el cual ya ha corrido anteriormente en la provincia de Camagüey, y el cuadro actual se considera una re infección.
A este fenómeno se le denomina inmunopotenciación mediada por anticuerpos (ADE, antibody dependent enhancement, por sus siglas en inglés), (8) basada en que en una infección primaria se generan anticuerpos neutralizantes contra el serotipo infectante, pero también, anticuerpos no neutralizantes que reaccionan contra serotipos heterólogos.
Estos últimos anticuerpos maximizan una subsecuente infección con un serotipo heterólogo, al potenciar la entrada del virus mediante receptores Fc-γ en monocitos y macrófagos, logrando no solo un mayor número de células infectadas, sino un aumento en la replicación del virus en su célula blanco y, como consecuencia, un aumento en la producción de mediadores que incrementan la permeabilidad vascular. (10,11)
La patogénesis del sangramiento en pacientes con dengue severo aun no está bien elucidada, se piensa que es un proceso multifactorial, donde la activación del complemento produce el complejo C5b-C9, que dispara reacciones celulares y estimula la producción de citoquinas pro inflamatorias asociadas al desarrollo del dengue severo. Este ataque a la membrana por el complemento puede a su vez activar otros mecanismos locales y sistémicos implicados con la coagulación intravascular diseminada, con anormalidades en la cascada de la coagulación, trombocitopenia, trastorno de la plaqueta, y finalmente coagulación intravascular diseminada, con defectos vasculares. (10,11)
La enfermedad por dengue severo puede producir el síndrome de distress respiratorio del adulto, debido a que el antígeno viral se encuentra en las células del revestimiento alveolares del pulmón. La permeabilidad aumentada de la membrana alveolo-capilar produce el edema en los alveolos y los espacios intersticiales que llevan al trastorno pulmonar. Durante la fase aguda de una infección secundaria por un serotipo heterólogo, se activan preferiblemente clones CD8+ hiperreactivos, los cuales pueden producir una elevada concentración de citoquinas pro y anti-inflamatorias, como IFN-γ (interferon gamma), TNF-α (factor de necrosis tumoral alfa) e IL-13 (interleuquina) y niveles bajos de IL-10.(12,13), se mantiene una activación prolongada de células T CD8+ con una producción alta de TNF-α, IL-6 y otros factores solubles que afectan la permeabilidad en la vasculatura endotelial pulmonar.(14)
Se ha demostrado la replicación de los 4 serotipos DENV en las células endoteliales, y la consecuencia de esta infección suele producir daño funcional más que morfológico. Por lo tanto, las células endoteliales pulmonares podrían reaccionar de una manera específica ante la infección por DENV, lo que explicaría el síndrome de derrame vascular característico del dengue severo. Estudios sugieren que el daño o disfunción vascular es fundamental en la patogénesis de estas formas graves donde se presenta apoptosis selectiva de las células endoteliales de la microvasculatura en tejidos pulmonares, especialmente en casos fatales, lo que explicaría el intenso derrame vascular observado en pleura. (15)
Se ha propuesto que durante la epidemia de 1981 en Cuba, el virus circulante fue evolucionando a genotipos más virulentos responsables de enfermedad más grave al transmitirse entre los hospederos, y que por esta razón, la tasa de mortalidad fue aumentando al final de la epidemia.
Una situación similar ocurrió en 1992 durante una epidemia por DENV en Australia, (15) y de nuevo en Cuba, en 1997. Análisis de genomas de los genotipos de DENV han demostrado que estos podrían evolucionar durante una epidemia, pero se requiere más estudios para comprobar que en efecto algunos evolucionan a las formas más virulentas. (16) El shock por dengue ha sido reportado como primera causas de ingreso en las unidades de terapia intensiva en la provincia de Camagüey, La hemorragia pulmonar con o sin hemoptisis ha sido reportada en pocas ocasiones en el dengue severo. (2)
Conclusiones.
La hemoptisis y la hemorragia pulmonar son complicaciones raras del dengue severo, al solo encontrar dos casos previamente descritos en la literatura nacional e internacional revisada. Los cortes histológicos muestran hemorragia difusa que llena los espacios alveolares al igual que edema y congestión pulmonar moderada con infiltración de mononucleares. Siendo esto muy sugestivo de un aumento de la permeabilidad vascular, disfunción plaquetaria, u otros factores que juegan un importante papel en las hemorrágicas del dengue severo.
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