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Efectividad de las intervenciones enfermeras para el diagnóstico de manejo inefectivo del régimen terapéutico: uso de inhaladores en niños asmáticos

Efectividad de las intervenciones enfermeras para el diagnóstico de manejo inefectivo del régimen terapéutico: uso de inhaladores en niños asmáticos

Luis Villarejo Aguilar. Dip Enfermería. Máster en Investigación e Innovación en salud, cuidados y Calidad de vida por Universidad Jaén. Enfermero de Atención Primaria.
María A. Zamora Peña. Dip Enfermería. Enfermera de Atención Primaria.
José Guerrero Moreno. Dip Enfermería. Enfermero de Dispositivo Apoyo.
RESUMEN

Objetivo: evaluar la efectividad de las intervenciones enfermeras para el manejo efectivo de los inhaladores, en niños asmáticos.

Material y métodos: Estudio cuasi-experimental “antes y después” sin grupo control. El procedimiento de muestreo fue intencional entre los niños que cumplieron los criterios de inclusión (diagnosticados asma > 1 año, en tratamiento con broncodilatadores > 3 meses) y demostraron una técnica incorrecta.

Resultados: el 37% de los niños utilizaban el MDI o cartucho presurizado, un 25,9% MDI con cámara espaciadora, 22,2% Turbulaher y un 14,8% el dispositivo Accuhaler. Para el MDI un 41,2% tenían manejo infectivo antes del taller y sólo un 17,6% tras la intervención enfermera (p<0,001).

Conclusiones: Existe un elevado porcentaje de niños con una mejora significativa del manejo efectivo de la medicación inhalatoria en niños tras una educación grupal impartida por enfermeras.

Palabras clave: efectividad, asma, intervención enfermera, inhaladores, educación sanitaria.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the effectiveness of nursing interventions for the effective management of inhalers in asthmatic children.

Material and methods: A quasi-experimental before-after without control group. The sampling procedure was intentional among children who met the inclusion criteria (diagnosed asthma> 1 year, treated with bronchodilators> 3 months) and showed an incorrect technique.

Results: 37% of children using the pressurized MDI or cartridge, a 25.9% MDI with spacer, 22.2% and 14.8% Turbulaher the Accuhaler device. For the MDI management 41.2% were infected before the workshop and only 17.6% after the nursing intervention (p <0.001).

Conclusions: A high percentage of children with a significant improvement in effective management of inhaled medication in children after group education provided by nurses.

Keywords: effectiveness, asthma, nursing intervention, inhaler, health education.

INTRODUCCIÓN

El asma es la patología de mayor prevalencia en la infancia (1). En Andalucía la incidencia de asma es dos veces mayor en los niños que en la población adulta, y que en la Comunidad Andaluza esta enfermedad afecta al 15% de la población infantil, provocando absentismo y retraso escolar en más del 50% de los casos (2). En concreto, el 55% de los niños asmáticos diagnosticados presenta retraso escolar y el absentismo se da en cerca del 60%. Si a esto se une la estimación de que sólo una de cada dos personas está bien diagnosticada y, aun dentro de este porcentaje de enfermos diagnosticados, el nivel de incumplimiento del tratamiento es relativamente alto, entonces es cuando se aprecia la dimensión del problema. Un problema sanitario y económico con cifras más que elocuentes: más de 3.000 ingresos hospitalarios por asma en niños -1577 en adultos-; y 1.600 millones de costes para el sistema público de salud imputables a esta enfermedad (3).

Las características peculiares de esta enfermedad hacen imprescindible un abordaje específico de la misma englobando en un programa de atención integral al niño asmático en que la intervención-educación resulta fundamental y aceptada por todos los documentos de consenso nacional e internacional (4, 5,6).

Los niños asmáticos y sus familias tienen derecho a recibir una educación que les ayude a manejar su enfermedad y a mejorar su calidad de vida relacionada con la salud, para que el niño pueda llevar una vida normal (7).

El objetivo de la educación es el autocontrol, que capacita a los pacientes para el manejo de su enfermedad con la guía de los profesionales sanitarios. Se trata de buscar la corresponsabilidad, fomentando la confianza y el autocuidado así como la adherencia al tratamiento y a las actividades de seguimiento necesarias en todas las enfermedades crónicas. La falta de cumplimiento del tratamiento recomendado es un fenómeno común en las patologías respiratorias crónicas como el asma o el EPOC. Una de las estrategias más efectivas para resolver este problema es dar a los pacientes información clara sobre su enfermedad y respuesta a todas las preguntas sobre la misma.

Uno de los caminos para concretar dicha estrategia es la necesidad de explorar las presunciones, creencias y preocupaciones de los pacientes sobre la seguridad y beneficios de los medicamentos inhalados que se prescriben para que estos tengan una mejor actitud hacia la medicación prescrita, es decir que valoren positivamente la relación riesgo-beneficio de los medicamentos. Diferentes estudios, han mostrado que la atención integral que incluye la educación sobre las patologías de base, la aplicación de un plan por escrito de autocuidado y la realización de revisiones regulares de los pacientes, mejora los resultados de la adherencia al tratamiento.

La actuación sanitaria conjunta y coordinada de los diferentes profesionales de la salud de atención primaria y especializada, en materia de educación sanitaria del paciente con enfermedad respiratoria, es imprescindible para lograr el uso correcto de la medicación inhalada, para conseguir una administración adecuada y segura que mejore el pronóstico y su calidad de vida (8).

La NANDA define “diagnóstico” como un juicio clínico sobre una respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud/ procesos vitales reales o potenciales que proporciona la base de la terapia definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable (9). Al respecto el diagnóstico “Manejo inefectivo del régimen terapéutico: Uso de inhaladores” es definido como el patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud. (10)

Los factores que se relacionan más directamente con el uso de inhaladores son por un lado, la complejidad del régimen terapéutico, por otro el déficit de conocimientos de los diferentes sistemas para la inhalación existentes actualmente en el mercado, la falta de confianza en el régimen o en el personal de los cuidados de salud y las creencias sobre la salud. En cuanto a las características que definen este diagnóstico enfermero, vendrá principalmente dada por la verbalización del paciente en referencia a la dificultad de manejo del régimen terapéutico prescrito o por la observación directa del equipo sanitario de las deficiencias en la correcta utilización de estos artefactos o en la técnica de aplicación (8).

La efectividad de la educación sanitaria al paciente ha sido demostrada en numerosos ensayos clínicos controlados y otros estudios prospectivos, y ha sido objeto de revisiones recientes de la colaboración Cochrane (11, 12,13).

Se recomienda evaluar los resultados en salud y calidad de vida (14,15) para asegurar que el programa educativo consigue los objetivos previstos. Con este objetivo se planteó el siguiente estudio para evaluar las intervenciones enfermeras en relación al manejo inefectivo del régimen terapéutico: uso de inhaladores en niños asmáticos, como estrategia de mejora en la práctica clínica enfermera.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio cuasi-experimental “antes y después” sin grupo control. La población de estudio fue la de todos los niños asmáticos, entre 6 y 14 años registrados en el Programa Asma Infantil.

La muestra fue intencional entre todos los niños que cumplieron los criterios de inclusión (diagnósticados asma > 1 año, en tratamiento con broncodilatadores > 3 meses) y exclusión (padecer enfermedad psíquica) y demostraron una técnica incorrecta. La revisión de la técnica inhalatoria se hizo aprovechando la cita anual para la espirometría anual realizada por dos enfermeros responsables del programa, según los criterios implantados en DS Jaén-Norte y descritos en la Tabla 1.

Se analizó el uso en inhaladores con cartucho presurizado (MDI), MDI con cámara e inhaladores de polvo seco (DPI) tipo Turbuhaler y Accuhaler. En una primera consulta se recogieron diferentes datos del paciente (mediante revisión historias de salud y entrevista personal) tales como edad, sexo, antecedentes personales, tipo de asma, tiempo de tratamiento, técnica, número y tipo de inhaladores; se instaba a los niños a que se administrasen la medicación en presencia del enfermero examinador, y se anotaban, en su caso, los defectos en el manejo del inhalador en una hoja de recogida de datos.

La existencia de un único error en cualquiera de los pasos se consideró como prueba errónea y por lo tanto con diagnóstico de manejo infectivo del régimen terapéutico: uso de inhaladores. A éstos niños y sus cuidadoras se les invitaba a asistir al taller educativo grupal que constaba de una parte teórica de 15 minutos en la que se enseñaba a comprender la información relacionada con el proceso de enfermedad de asma (NIC 5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad), su tratamiento (NIC 5618 Enseñanza: Procedimiento/ Tratamiento) y los medicamentos prescritos (NIC 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos). Posteriormente los niños hacían una demostración práctica de la utilización de los inhaladores y los enfermeros corregían los errores y resolvían dudas (NIC 5520 Facilitar el aprendizaje); esta parte del taller tenía una duración de 45 minutos. Se realizaron dos talleres durante el mes de marzo de 2010, en horario de tarde y por dos enfermeras docentes instruidas previamente para evitar sesgos de interpretación personal.

En el mes de junio se volvió a citar a los niños para la evaluación de las intervenciones y revisión de la técnica inhalatoria mediante una prueba práctica con el inhalador. Se consideró que no mejoraban con la educación sanitaria recibida aquellos que cometían algún error en la segunda valoración, así como los que no acudieron a esta segunda cita, que fueron 6 pacientes. En la Tabla 2 se describe el esquema gráfico del estudio.

El análisis estadístico fue descriptivo e inferencial. Para el análisis bivariante se utilizó el test de T de Chi-cuadrado para variables cualitativas, la T de Student para la comparación de medias y el Test de Mc Nemar para comparación de proporciones.

En relación a los aspectos éticos, se solicitó el consentimiento informado a todos los participantes para participar en el estudio; asimismo se aseguró la privacidad y confidencialidad de las personas y datos recogidos durante el período de estudio.

RESULTADOS

De los 34 niños que iniciaron el taller, 27 completaron el programa educativo, un 44,4% eran niños y el 55,6% niñas. La media de edad fue de 9,29 años (DT 1,89; Límites 7-13 años).

En cuanto a los antecedentes personales del niño un 38,2% tenía antecedentes de rinoconjuntivitis, un 35,2% había tenido bronconeumonías, dermatitis atópica un 14,7%, alergias alimentarias 8,8% y alergias a medicamentos un 2,9%.

El tipo de asma más frecuente de los niños del estudio fue asma episódico ocasional con un 70,6%, seguido por episódico frecuente con un 17,6%, y persistente moderado con un 11,8% del total de niños (Tabla 3).

El número medio de utilización de inhaladores fue de 1,37 ± 0,49, de los que un 63% utilizaban sólo un inhalador. En cuanto al tipo de inhalador utilizado un 37% de los niños utilizaban el MDI o cartucho presurizado, un 25,9% MDI con cámara espaciadora, 22,2% Turbulaher y un 14,8% el dispositivo Accuhaler. El tiempo de tratamiento con inhaladores fue de 2,81 años (DT 1,03; Límites 1-5 años).

La evaluación de la técnica inhalatoria antes de la intervención educativa obtuvo una media (en el número de errores cometidos) de 3,03 ± 0,89, y posteriormente al taller fue de 4,00 ± 1,07. En la tabla 4 se describen el total de niños con manejo inefectivo/ efectivo del régimen terapéutico: uso de inhaladores antes y después de la intervención enfermera.

El porcentaje de niños que hicieron un uso correcto de los sistemas inhaladores aumentó de manera significativa después de la intervención educativa. Así, se puede observar que del 41,2% de los niños que usaban mal el dispositivo MID, se pasó al 17,6%, tras la intervención educativa (p<0,001).

DISCUSIÓN

En nuestro estudio hay un elevado porcentaje de niños (70,6%) que presentan la enfermedad asmática en su forma episódica ocasional (16).La mayoría de ellos (41,2%) utilizan el sistema cartucho presurizado sin cámara (17, 18), y sólo un inhalador (63%). Sería aconsejable la utilización de un solo inhalador para favorecer el manejo adecuado de la técnica inhalatoria en edades tempranas (19).

En nuestro trabajo un 26% de los niños tenían un manejo inefectivo del régimen terapéutico: uso de inhaladores, cifras similares a las descritas en otros estudios (17, 20, 21, 22); esto podría deberse por la escasa educación sanitaria que reciben los niños cuando se les prescribe la utilización de inhaladores (17). La educación es responsabilidad clave de todo el personal sanitario (médicos- enfermeras), del medio escolar (educadores-profesores de educación física) y, en cierta medida, de otros estamentos de la comunidad (prensa y TV).

En nuestro estudio demostramos que después de explicar el uso y utilización de inhaladores mediante un taller grupal impartido por enfermeras se obtiene una mejoría significativa y relevante en el uso de inhaladores. El método taller grupal resulta eficaz para la mejora de las intervenciones (23), no obstante hay muchas pérdidas durante el taller lo que podríamos atribuirlo a la no adherencia a las intervenciones grupales. La educación en grupo se considera un refuerzo muy efectivo y rentable en el tiempo de la educación individual, pero en ningún caso puede sustituirla, más bien complementarse entre ellas.

Debe desarrollarse a través de acuerdos con el niño-adolescente-cuidador, sustituyendo el concepto “cumplimiento de las prescripciones” por el de “adherencia terapéutica”, que lleva implícita la participación del paciente en la toma de decisiones (ej: en la elección del sistema de inhalación de entre varios posibles) y, por tanto, la corresponsabilidad en el manejo del asma. Cuando la edad del niño lo permita (usualmente a partir de los 9 años y siempre en adolescentes) debemos integrarlo como una persona independiente en el proceso de acuerdos y toma de decisiones, fomentando y reforzando sus capacidades para que se sienta responsable de su cuidado.

La mayoría de los niños efectúa la técnica correctamente a los tres meses del taller, esto nos lleva a creer que el elevado porcentaje de manejo inadecuado es debido a que se les dedica poco tiempo para la educación sanitaria sobre inhaladores, se les explica mal la técnica inhalatoria y no se les hace reevaluaciones periódicas. Esto puede ser por la propia motivación de los profesionales, en cuanto al grado de conocimientos y confianza en sí mismo, en la percepción del beneficio de la intervención educativa y por las barreras de tiempo y otros recursos en la consulta.

La tasa de aprendizaje de los sistemas inhaladores aumentó de manera significativa e independientemente del sistema utilizado después de la intervención educativa, aunque fue más evidente la mejoría en la utilización del cartucho presurizado. La técnica inhalatoria se ha visto perfeccionada de forma significativa, hecho que se había observado en intervenciones realizadas previamente (24).