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Fimosis Fisiologica. Circuncision ¿Si o No?
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Autor: Dr. W. Armando Briz Lopez
Publicado: 9/05/2007
 


La fimosis fisiológica es un problema temporal que se presenta en todos los recién nacidos, es la “sinequia congénita balanoprepucial”. Esta anormalidad transitoria desaparece en un 90% a los 3 años de edad, esta union balanoprepucial es laxa, por lo que su liberación es fácil, si no se ha realizado en forma espontánea, solo es necesario realizar balanolisis o sinequiotomia, nunca circuncisión. La intervención quirúrgica con resección del prepucio solo esta indicado cuando existe fimosis complicada o balanopostitis recurrente. En el presente trabajo expongo la experiencia del autor y la revisión bibliográfíca sobre el tema. 


Fimosis Fisiologica. Circuncision ¿Si o No?

Resumen

 

La fimosis fisiológica es un problema temporal que se presenta en todos los recién nacidos, es la “sinequia congénita balanoprepucial”. Esta anormalidad transitoria desaparece en un 90% a los 3 años de edad, esta union balanoprepucial es laxa, por lo que su liberación es fácil, si no se ha realizado en forma espontánea, solo es necesario realizar balanolisis o sinequiotomia, nunca circuncisión. La intervención quirúrgica con resección del prepucio solo esta indicado cuando existe fimosis complicada o balanopostitis recurrente. En el presente trabajo expongo la experiencia del autor y la revisión bibliográfíca sobre el tema.

 

HISTORIA


Es probable que la circuncisión sea el procedimiento quirúrgico que se realiza con mayor frecuencia en los niños1. La practica de la circuncisión, tiene una antigüedad de 15.000 años, por lo menos. Los antiguos Egipcios usaban la circuncisión como una forma de castigo para los guerreros cautivo o para marcar esclavos 3. La circuncisión ritual se practicaba entre los fenicios, aztecas, mayas, aborígenes australianos, abisinios, polinesios, habitantes de las islas Fiji y de Samoa 1,5. El papel de la circuncisión en la tradición judeocristiana tiene su origen en el libro Bíblico del Génesis, en él capitulo 17, cuando Abraham se circuncida a la edad de 99 años, por un convenio con Dios 2.


HISTORIA NATURAL DEL PREPUCIO


En 1949 se describió la historia natural del prepucio 4. El prepucio puede retraerse en el 25% de los niños a los 6 meses, 50% al año, 80% a los 2 años y en el 90% hacia los 4 años de edad. ”Después de los 3 años deben tomarse medidas para retraer el prepucio en todos lo niños, para que sean capaces de mantenerse limpios” 11.


ANATOMIA NORMAL DEL PREPUCIO Y DEFINICIONES


La anatomía normal del prepucio se muestra en la (Fig. 1A). El prepucio es el pliegue libre de la piel que cubre al glande en estado flácido. El anillo prepucial es la abertura del espacio prepucial al exterior y, en condiciones normales se estira
con facilidad para permitir la retracción del prepucio en forma manual o con la erección.


El prepucio esta formada por 3 de las 4 capas28 (Fig. 1C) que forman el tegumento peneano:


Cubierta cutánea
, la piel del pene es notable por su finura, por su movilidad, las glándulas sebáceas se encuentran reducidas a proporciones rudimentarias y a diferencias de la piel de otras regiones del cuerpo esta desprovista de fibras musculares lisas.


Túnica muscular,
es continuación de la del pene. En su cara profunda tiene fibras musculares lisas, la mayor parte longitudinal, as restantes se disponen el forma oblicua o aún transversal, cruzando a las precedentes en todas direcciones, adoptando un aspecto mas o menos plexiforme (músculo peripeneal de Sappey).


Túnica celulosa,
constituida por tejido celular laxo, muy rica en fibras elásticas y desprovista de grasa, en su espesos discurren vasos y nervios superficiales. El prepucio al pasar de su cara tegumentaria o superficial a la cara profunda, cambia de naturaleza, se convierte en mucosa (mucosa del prepucio) y conserva todas sus características al extenderse sobre el glande, (mucosa del glande). Carece de glándulas sudoríparas y de pelos, pero posee papilas que recubren numerosos estratos de células epiteliales. El esmegma es producido por las glándulas de Tysson, las que residen con preferencia en el fondo de la cavidad prepucial.

 

FISIOLOGIA DEL PREPUCIO


Cubre el glande, parcial o totalmente, a excepción de cuando el falo esta eréctil y gracias a que una cubierta fina, blanda y muy móvil:


- Coopera en la protección del meato uretral, ante, durante y después del mecanismo del parto.

- Contribuye a la preservación en la integridad de la delicada textura hística y sensibilidad, entre otras, de las terminaciones nerviosas radicadas en el surco balanoprepucial del glande (estimulo copulatorio).

- Participa en la lubricación tan necesaria de la extremidad cefálica del pene, durante los actos de la cópula (glándulas de Tysson)

- Colabora con el proceso de erección, sumando su zona tegumentaria a la del músculo peripeneal y favoreciendo así la estasis sanguínea en la areola de los órganos eréctiles.


El 100% de todos los recién nacidos presentan una “sinequia congénita” balanoprepucial, que no es sino una etapa de “anormalidad transitoria o temporal”, y que en el 90% de los niños al cumplir los 3 años de edad, prácticamente ha desaparecido, (Fig. 1B).


A continuación explico y enuncio algunas definiciones:


- Parafimosis: Es la estenosis del prepucio en el surco coronal, que provoca hinchazón del prepucio y glande, (fig. 2)

- Balanitis: Se refiere a la inflamación o infección del glande (Fig. 3)

- Postitis: A la inflamación o infección del prepucio (Fig. 3)

- Balanopostitis: A la infección o inflamación del prepucio y glande, la más común, (fig. 3)
- Meatitis: Es la inflación del meato uretral, (fig. 7)
- Circuncisión: Se refiere a la extirpación quirúrgica del prepucio hasta el surco coronal o balanoprepucial, bajo anestesia general.
- Balanolisis o sinequiotomia: Liberación manual de las sinequias balanoprepuciales, previo al estiramiento del anillo prepucial, (Cuadro 2)

 

¿SE DEBE O NO HACER CIRCUNCISION A LOS NIÑOS? ¿EN CUÁLES ESTÁ INDICADA?


La tendencia actual, es definitivamente no hacerla, ni en forma rutinaria, sistemática o profiláctica, menos aún en los recién nacidos 7,8,9,10,15,16,21,28. Una de las leyes fundamentales que rige la cirugía, es aquella que se refiere a que ningún órgano ó parte orgánica, deba de ser extirpada si no esta enferma. Excepcionalmente se podrá contrariar este precepto, que de continuar vigorizándose, nos pondría en el camino de la extirpación de las amígdalas y el apéndice cecal en forma profiláctica. Es así como permanece incorruptible el que no deberá practicarse intervención quirúrgica alguna si no esta plenamente justificada. Todos los seres humanos al nacer, tienen la piel del pené(prepucio) adherida al glande en forma fisiológica en el 100%  de los casos, esto es lo que se define como Sinequias balanoprepuciales; esto hace o impide retraer el prepucio sobre el glande, es decir estamos en presencia de lo que se llama Fimosis  Fisiológica, (fig. 5) esta se  puede complicar con infección o inflamación del glande y prepucio (Balanopostitis) , (fig. 3); infección de las vías urinarias u obstrucción de las mismas, todo esto en forma repetida, lo que va a traer como consecuencia cicatrización 14,15 ,  el mismo que impide en forma definitiva que la piel del pené se pueda movilizar fácilmente, trayendo como consecuencia una Fimosis Complicada,
(fig. 4).

Otra causa común, que también puede provocar lo antes mencionado, es el intento de retracción del prepucio en forma repetida por médicos y familiares, este trauma provoca fisuras en la piel del prepucio, y la curación se acompaña de cicatrización (fibrosis). Solo en estos casos,  cuando a pesar del  tratamiento conservador no se logra los beneficios esperados, esta indicada la Circuncisión.


Fimosis Fisiologica. Circuncision ¿Si o No? 2.

EL PRO Y CONTRA DE LA CIRCUNCISION

La invocación que hace años fue sustentada vigorosamente en el sentido de que el cáncer cérvico uterino era menos frecuente en un grupo racial a quienes se realizaba circuncisión en forma rutinaria durante la etapa del recién nacido, cayó por su propio peso al comprobar numerosos trabajos, exactamente lo contrario en otros grupos raciales  21,24. El carácter potencialmente cancerígeno del esmegma (secreción sebácea normal, secretada por las glándulas de Tysson) demostrada en animales, el cual efectivamente se acumula más en los no circuncidados desaseados, nos invita a recomendar más el uso del agua y jabón, pero por ningún momento la amputación del órgano prepucial (circuncisión).


El prepucio resulta un órgano protector para la injuria que causa la materia fecal y la orina, los niños con incompetentes a nivel del esfínter anal y vesical hasta los 2 años de edad, el índice mas elevado de hombres impotentes fueron circuncidados en época neonatal21. Como antes se ha mencionado, todos los niños al nacer presentan en forma “normal” y transitoria las Sinequias Balanoprepuciales (Fimosis Fisiológica), (fig. 5); cuando ha existido buen aseo e higiene, la infección no ha estado presente, a partir de los 24 meses de edad, se puede realizar el tratamiento conservador que es la Bálanolisis o Sinequiotomia,(Cuadro 2), solo se puede realizar antes una ligera apertura del anillo prepucial en caso de que existir obstrucción urinaria. En muchas ocasiones cuando se presenta la infección de los quistes de esmegma existe necesidad de drenar y se adelanta la bálanolisis. Un prepucio de tamaño excesivo sin fimosis, no es indicación para realizar ningún cercenamiento profiláctico del prepucio. Tiene contraindicación absoluta realizar circuncisión a  un niño portador de Dermatitis Amoniacal 1 (lesión causada por la orina) (fig. 6) y las Malformaciones congénitas peneanas  del tipo de Hipospadias y epispadias 7,21.

En la primera enfermedad el prepucio protege al glande, mientras que en la segunda, la piel del prepucio sirve para realizar procedimientos en cirugía Urológica. El prepucio resulta ser un órgano protector para el glande y las formaciones que esta incluye: glándulas, mucosa, terminaciones nerviosas, desde la etapa intrauterina  por la presencia del líquido amniótico, hasta cuando no existe todavía control del esfínter anal y urinario  hasta aquella época en que ha sido necesario  la cubierta preservativa para mantener el origen de los estímulos propiciatorios de la copula 21. En el ámbito mundial, en estos últimos años se ha reportado en mayor y alarmante frecuencia, las pequeñas y grandes complicaciones Iatrogénicas  con motivo de la circuncisión, 25,26,27,30,31 (Cuadro 1).


 
La circuncisión si no está indicada provoca dos problemas adicionales al anteriormente mencionado, 1.- Exposición innecesaria  a un riesgo anestésico, 2.- Gastos  económicos.

 

¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES MÁS COMUNES POR LAS QUE EL FAMILIAR CONSULTA AL MÉDICO?

Aunque parece molesto estar repitiendo algo en forma continua, pero para mejor entendimiento es necesario saber que: En todos los recién nacidos y lactantes, la piel esta adherida fisiológicamente al glande, lo que impide o dificulta la retracción del prepucio para dejar al descubierto el glande. Los malos hábitos higiénicos frecuentemente contribuyen a la infección; es clásico observar problemas Mecánicos, Infecciosos y Reflejos. Los problemas mecánicos son referidos por los familiares, por la dificultad que presenta el paciente en expulsar el “chorro” de orina, durante la misma la piel del glande se distiende o se forma un “globito”; estos y los más severos grados de fimosis, son los que puede provocar en el futuro, serias repercusiones en el tracto urinario. Los problemas infecciosos son ocasionados por la imposibilidad del prepucio para retraerse, acumulándose el esmegma (secreción sebácea normal), la falta de aseo y la presencia de fermentación de la orina, produce inflamación e infección del glande y prepucio (balanitis y balanopostitis), observándose la piel roja e hinchada y con secreción purulenta, (fig. 3). Las manifestaciones reflejas son dadas por ardor, picazón y sensación de cuerpo extraño, provocando que el niño tienda a llevarse las manos a esos sitios. Son principalmente los problemas infecciosos por falta de higiene, los que al dejar cicatriz (fibrosis) en el prepucio provocan una FIMOSIS COMPLICADA (fig. 4) y necesitan la actuación del cirujano.

 

 ¿CUÁL ES ÉL INDICE DE PACIENTES CON ESTE PROBLEMA   ACTUALMENTE EN EL PAÍS?

En nuestro país, como en cualquier lugar del mundo, todos los niños nacen, en un 100% con sinequias balanoprepuciales (FIMOSIS FISIOLOGICA) (fig. 8), que impide retraer el prepucio hacia atrás y dejar al descubierto el glande, pero esta anormalidad transitoria y temporal, desaparece en el 90% de los niños al cumplir los 3 años de edad 4,11. Espero próximamente dar los resultados de una revisión estadística efectuados durante 20 años en  Hospital del Niño “Dr. Francisco Ycaza Bustamante”, donde demostrare que no es necesario la circuncisión si no esta realmente indicada.

 

CONTROVERSIA SOBRE LA CIRCUNCISIÓN RUTINARIA
Aunque la circuncisión se volvió frecuente en los recién nacidos en la década de los 60’, en un 95%. El Comité para el Feto y el Recién nacido de la Academy of Pediatrics recomendó en 1971: “No existen indicaciones medicas validas para la circuncisión rutinaria en el periodo neonatal” 12. En 1975 la Ad Hoc Task Force on Circuncisión of Comité, reviso nuevamente el procedimiento. La declaración fue que: “No existe una indicación medica absoluta para la circuncisión rutinaria en el recién nacido” 13. Solo estará indicada la circuncisión bajo anestesia general, en la FIMOSIS COMPLICADA, PARAFIMOSIS (sí ha fallado en el intento manual) y la BALANOPOSTITIS RECURRENTE .20,22

 

¿A QUÉ SE ATRIBUYE LA FORMA DISCRIMINADA DE REALIZAR ESTE TIPO DE OPERACIÓN EN LOS NIÑOS?
En realidad las explicaciones son muy variadas, se necesitaría mucho espacio para abarcar todas,  principalmente tienen su base en nuestra cultura tradicional, guiadas por la educación médica que recibimos; en muchas ocasiones depende de la religión que nuestros padres profesan, más aún sumado a la actitud pecuniaria de un gran número de personas, con lo que sé transgrede los principios de Ética y la Deodontológia Medica. Solo esta indicada la circuncisión cuando existe una FIMOSIS COMPLICADA (Se ha creado en forma ficticia, la necesidad de que todo niño al nacer por obligación deba ser circuncidado, afirmación completamente falsa, que solo a base de una educación médica continua podrá desterrase, según las estadísticas mundiales, los niños que necesitan circuncisión, ocupan menos de 3% en su totalidad 1, 20,22.

 

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ACTUAL?
Por todo lo antes mencionado he tratado de argumentar la gran utilidad que presta el prepucio en el recién nacido y lactante que todavía no controla sus esfínteres anal y urinario, y en la vida sexual adulta. Las sinequias balanoprepuciales congénitas son muy laxas y fáciles de separar, el procedimiento que sé gráfica adjunto indica como se realiza la BALANOLISIS O SINEQUIOTOMIA(Cuadro 2) 16,21,28, técnica que no necesita anestesia conductiva o general, aunque puede utilizarse anestésico en jalea, o dar 30 minutos antes del procedimiento algún analgésico; usualmente el procedimiento no tarda mas de 20 segundos. Acto seguido se explica al familiar como debe realizar el aseo diario del órgano fálico y el uso de lubricante (vaselina sólida) por 1 a 2 semanas, para evitar que vuelva adherirse la piel del prepucio al glande. Generalmente después del procedimiento el niño puede tener alguna molestia que podrá evitarse con baños de asiento en agua templada. Es importantísimo saber, que 24 horas después de haber realizado la bálanolisis el familiar deberá realizar ejercicios de retracción del prepucio, 10 veces diarias como mínimo al día, por una semana, todo esto con la finalidad de provocar que la piel se distienda y no vuelva a cerrarse en el momento de retracción, casi siempre, al tercer o cuarto día la piel fácilmente se retrae hacia atrás y la fimosis ha desaparecido. Otro detalle primordial es que nunca dejar en los primeros días después del procedimiento, retraído el prepucio por detrás del glande, siempre hay que bajarlo, evitando así una complicación frecuente, la Parafimosis, (fig. 2), igualmente de fácil solución en caso de presentarse. Cuando el niño tenga más de 3 años de edad, él padre deberá enseñar las medidas higiénicas del pené e indicar que después de la micción no queden resto de orina alrededor del glande o prepucio. En los casos en que este indicado realizar circuncisión, esta deberá realizarse en un medio hospitalario, por cirujanos calificados, con la finalidad de evitar todas las complicaciones que podrían presentarse, (Cuadro 1).


Fimosis Fisiologica. Circuncision ¿Si o No? 3.
CUADRO 1. Complicaciones informadas de la circuncisión

 

Infección De la herida                          Perdida de piel

Hemorragia                                        Fascitis necrotizante

Remoción incorrecta del prepucio          Sind. Estafilococico de piel escaldada

Gangrena de Forurnier                        Adherencias peneanas                        

Fimosis                                              Meningitis

“Pené oculto”                                      Retención urinaria

Remoción excesiva del prepucio            Meatitis o ulcera meatal

Estenosis meatal                                 Curvatura del pene

Separación de la herida                        Enfermedad renal obstructiva

Quiste de inclusión                              Hipotermia

Linfedema                                          Neumotórax

Fístula uretrocutanea                           Efectos colaterales del anestésico

Necrosis o desprendimiento                 Falta de la separación de la campana plástica

    Del glande                                     Anillo demasiado ajustado de la campana

Laceración del glande                          plástica

Laceración del cuerpo                          Migración de la campana a la parte media

Laceración del escroto                         del cuerpo

 “Glande hendido”                               Surco anillo subcoronal persistente

Perdida total del pené                          Impétigo

Sepsis                                                Falta de reconocimiento de

                                                         Hipospadias

CUADRO 2. BALANOLISIS O SINEQUIOTOMÍA PREPUCIAL

fimosis_fisiologica_balanolisis

Anatomía normal del pene y prepucio Fig. 1ª



fimosis_fisiologica_anatomia_pene

Sinequias balanoprepuciales en R.N. Fig. 1B

fimosis_fisiologica_sinequias_balanoprepuciales

Pene fetal, 300 mm CR Fig. 1C 1: Glande, 2: Prepucio

fimosis_fisiologica_pene_fetal


Fimosis Fisiologica. Circuncision ¿Si o No? 4.

Parafimosis Fig. 2

fimosis_fisiologica_parafimosis

Balanopostitis Fig. 3

fimosis_fisiologica_balanopostitis

Fimosis complicada Fig. 4

fimosis_fisiologica_fimosis_complicada

Fimosis fisiológica (quistes de esmesgma) Fig. 5

fimosis_fisiologica

Dermatitis amoniacal Fig. 6

fimosis_fisiologica_dermatitis_amoniacal

Meatitis, ulcera del meato Fig.7

fimosis_fisiologica_meatitis

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Autor:

W. Armando Briz López

Cirujano Pediatra. Medico Tratante,
Hospital del Niño Francisco Ycaza Bustamante.