Fistula aortogástrica causa hemorragia digestiva masiva. Presentación de un caso
RESUMEN.
Nuestro objetivo es comunicar un raro caso de Hemorragia Digestiva Alta Masiva por Fístula Aortogástrica, producida por una Ulcera Péptica Gástrica. La Fístula se estableció a nivel de la Aorta Torácica. Los síntomas predominantes fueron la Hematemesis y el Dolor Torácico. Destacamos su muy baja incidencia y su elevada mortalidad. No encontramos reportado en la literatura un caso similar.
Fistula aortogástrica causa hemorragia digestiva masiva. Presentación de un caso.
Dra. Asunción Fortunata Rodríguez Morris. Especialista de Primer Grado de Cirugía General. MSc. En Urgencias Médicas. Profesor Asistente de Cirugía.
Dr. Alexis Cazares Gómez. Especialista de Primer Grado de Cirugía General. Profesor Asistente de Cirugía.
Dr. Fidel Lorenzo Cossio. Especialista de Primer Grado de Cirugía General. MSc. En Urgencias Médicas. Instructor de Cirugía.
Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende. La Habana.
Palabras Clave: Fístula Aortogástrica- Sangramiento Digestivo Alto- Hematemesis.
Key Words: Aortogastric Fístula – Upper Gastrointestinal Bleed – Hematemesis.
INTRODUCCIÓN.
La fístula aorto-entérica es una enfermedad poco frecuente, la primera fue publicada en el año de 1822. Su frecuencia mundial es menor del 1%. (1,2)
La fístula aorto-entérica (FAE) es una comunicación entre la aorta y algún segmento del tubo digestivo, puede ser de dos tipos: las primarias debidas a enfermedades como ateroesclerosis, carcinomas, litiasis vesicular, entre otras muchas más; las secundarias son el resultado de cirugía vascular previa con colocación de injertos vasculares, que, por el contacto prolongado del injerto, provoca erosión de algún segmento intestinal ocasionando así la fístula.
La formación de un trayecto fistuloso entre la luz aórtica y el tracto digestivo es una rara causa, en muchas ocasiones fatal, de hemorragia digestiva (3,4).
Se trata de un cuadro que exige un alto índice de sospecha clínica, en el que la anamnesis puede desempeñar un papel fundamental.
Las fístulas aortoentéricas se producen fundamentalmente en pacientes con Aneurismas ateroscleróticos de la aorta abdominal que han sido objeto de implantes de prótesis (5,6,7). La primaria es un raro desorden que ocurre predominantemente en el duodeno (5,6,7,8) se han descrito casos de FAEP en pacientes sin aneurismas de la aorta.(9)
Anatómicamente la porción del intestino más afectada en las fístulas aorto-entéricas (FAE) es el duodeno, en cerca del 80% de los casos, más frecuente en la tercera y cuarta porción, aunque puede presentarse en cualquier sitio del tubo digestivo (10).
Sus manifestaciones clínicas fundamentales son la hematemesis, melena o melenemesis.
Su triada característica es dolor abdominal, sangrado digestivo alto (SDA) y masa pulsátil aunque esta puede estar ausente.(8)
DESCRIPCIÓN DE CASO CLÍNICO.
Se trata de una paciente de 24 años de edad, con antecedentes de haber ingerido cáustico a los 5 años, presentó estenosis esofágica necesitando intervención quirúrgica.
Es ingresada en el Hospital Dr. Salvador Allende, la Habana, en servicio de Medicina Interna con diagnóstico de Neumonía Bacteriana el 23-5-2012, dentro del tratamiento impuesto ingiere AINES por varios días.
A los 7 días de su ingreso presenta un vómito de sangre de poca cantidad y presenta dolor torácico siendo enviada a sala de emergencia quirúrgica, se monitoriza, canalizan venas periféricas con trocar gruesos, se realiza abordaje venoso profundo, se le administran cristaloides y expansores del plasma, oxigeno por catéter nasal, se colocan sonda de Levine y Vesical y se le toma muestra de sangre para complementarios.
Datos positivos al examen físico: mucosas hipocoloreadas, tensión arterial 100/60 mm de Hg., frecuencia cardiaca 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto.
Complementarios: hemoglobina: 60 g/l, leucocitos 13×109/l Granulocitos 63.9% Linfocitos 36.1%
Coagulograma: Normal.
Aproximadamente 15 minutos después la paciente refiere dolor torácico intenso con irradiación a la espalda, falta de aire, náuseas, presenta hematemesis de gran cuantía, sudoración profusa, frialdad, palidez cutánea, intranquilidad y fatiga importante, además se aumenta la taquicardia a 150 latidos/min., y disminuye la TA 50/30 mm. de Hg.
Se toman medidas anti-shock incluyendo 1000ml de sangre a presión y se observa salida por el Levine de sangre roja rutilante, es llevada urgentemente al salón de operaciones con el diagnóstico presuntivo de Ulcera Péptica Duodenal y/o Gástrica Sangrante.
Se laparotomiza, se realiza duodenotomía y no se observan lesiones en Duodeno la sangre proviene del Estómago el cual se encuentra en su mayoría en el tórax, se decide realizar Toracotomía Anterior Derecha. Se abre estómago el cual se encuentra lleno de sangre y coágulos, se aspira y se constata Ulcera Péptica Gástrica de aproximadamente 4 mm, cercana a la unión gastroesofágica post quirúrgica anterior, fistulizada a la Aorta Torácica con sangramiento a chorro, exanguinante. Durante el intento de cohibir la hemorragia la paciente cae en Paro Cardiorrespiratorio del cual no sale a pesar de todas las medidas de resucitación realizadas y fallece. Se realiza Necropsia y se constata la úlcera péptica gástrica perforada a aorta Torácica, Fístula aortogástrica, Esófago corto post resección quirúrgica antigua. La Aorta es de característica Normal.
DISCUSIÓN.
La Hemorragia gastrointestinal obedece a múltiples lesiones que pueden resumirse en causas esofágicas, gástricas, y duodenales, cuando nos referimos al sangramiento digestivo alto, el cual ocurre por encima del ligamento de Treitz.
Los estudios de autopsias han mostrado que alrededor del 3,5% de los episodios de hemorragias gastrointestinales altas masivas son debido a fístulas aorto-entéricas (FAE) primarias. (4)
En el 90% de los casos estas fístulas aorto-entéricas (FAE) son secundarias a comunicación entre el intestino y una prótesis vascular, complicación que se manifiesta en 0,6%-2,3% de los pacientes con injerto aórtico, pudiendo presentarse a los pocos meses de su implantación y hasta 15 años más tarde. (11)