Laparotomía y cirugía ginecológica. Complicaciones transoperatorias y patología quirúrgica asociada
Laparotomía: Apertura y exploración quirúrgica de los órganos abdominales y pélvicos con objeto de diagnosticar enfermedades no precisables por otros métodos. Entre las enfermedades que pueden diagnosticarse con mayor precisión mediante la laparotomía exploratoria se encuentran: el absceso pélvico; la endometriosis; la salpingitis; las adherencias; el cáncer de ovario; el embarazo ectópico, etc.
Laparotomía y cirugía ginecológica. Complicaciones transoperatorias y patología quirúrgica asociada
Dra. Walkiria García Montoya. Hospital Dr. Osío de Cúa.
Se indica con el objetivo de realizar el abordaje a cielo abierto para corregir anomalías anatomo – funcionales en la cavidad abdominal (1, 2).
La incisión o laparotomía a realizar dependerá de la anatomía de la pared abdominal, del tipo de operación que se efectuará, de las características propias de la afección que motiva la cirugía y de la experiencia y habilidad del cirujano (3).
Detalles anatomoquirúrgicos de la pared abdominal
El conocimiento de la estructura en planos de la pared abdominal permite al cirujano ingresar en la cavidad abdominal con la máxima eficiencia y seguridad (4).
En ginecología, las vías de abordaje de la pelvis y del abdomen inferior están limitadas a la pared anterior y fundamentalmente a la mitad inferior, aunque en ocasiones pueden ser necesarias incisiones totales del abdomen, o sea, que lleguen de un extremo a otro de este.
En orden anatómico, para penetrar el abdomen inferior tenemos que atravesar los planes siguientes:
- Piel
- Plano subcutáneo
Fascia de Camper
Fascia de Scarpa
- Plano musculoaponeurótico
Vaina de los rectos: formada por las aponeurosis conjuntas de músculo oblicuo externo.
Músculo oblicuo interno: fusionado en la parte inferior del abdomen
Músculo transverso del abdomen
- Fascia transversalis
- Grasa peritoneal en algunos sitios
- Peritoneo (3, 4).
Plano subcutáneo
No es completamente uniforme, sino que se divide por tabiques, que forman en el hemiabdomen inferior en la profundidad del espesor del tejido graso y paralelo a la piel una membrana bastante resistente, la llamada fascia de Scarpa. Esta fascia constituye un plano lo suficientemente fuerte como para ser suturado en el curso de intervenciones quirúrgicas y que refuerce la herida operatoria; recibe muy poca irrigación sanguínea, por lo cual su cicatrización resulta lenta y se infecta con facilidad, al igual que el tejido celular subcutáneo.
Línea alba
Las dos mitades musculares del abdomen están unidas longitudinalmente en la línea media formando una banda fibrosa resistente y firme, que es la línea alba o línea blanca. En este sitio no existe plano muscular ni vascularización, lo que es una ventaja para el abordaje quirúrgico rápido e incruento del abdomen; sin embargo, desde el punto de vista de la fortaleza de la pared abdominal, el hecho de no existir un plano muscular en esta zona, constituye una desventaja.
La línea alba es un engrosamiento fibroso que une las vainas de los músculos rectos en la línea media, desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis, más ancho a nivel del ombligo y que se va estrechando a medida que se aleja de este en ambos sentidos. Está formada por fibras de los tres músculos planos del abdomen anterior que se entrelazan en la línea media y la cruzan uniéndose con las fibras de los músculos rectos del otro lado y por las fibras que parten del apéndice xifoides y sobre todo de la sínfisis del pubis, verticales y de gran resistencia.
Músculos abdominales
De acuerdo a la disposición de sus fibras, están divididos en dos grupos: longitudinales y transversales.
Músculos longitudinales
Son los rectos anteriores del abdomen, que nacen de la quinta, sexta y séptima costillas y del apéndice xifoides, y terminan mediante una inserción tendinosa corta en la rama superior del hueso pubiano.
Músculos transversales del abdomen
Reciben este nombre por la disposición transversal de sus fibras. Son tres: el oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso.
El oblicuo mayor es el más superficial de los músculos transversales y nace de las ocho costillas inferiores en dirección hacia abajo. Se inserta en la cresta ilíaca y conserva sus características carnosas, pero al llegar a la zona del recto anterior y cubrirlo, se transforma en una hoja aponeurótica que se inserta en la línea alba de arriba hacia abajo y en el ligamento de Poupart, sobre el pubis. En el extremo interno del ligamento inguinal, esta aponeurosis forma el anillo inguinal externo. Tanto en incisiones longitudinales cercanas a la línea media como en las transversales bajas, este músculo es seccionado por su porción aponeurótica, que constituye la fascia más resistente de los planos de la pared anterior del abdomen.
El oblicuo menor, músculo fundamentalmente carnoso, nace de la fascia lumbocostal, de la zona media de la cresta ilíaca y del ligamento de Poupart. Su porción superior se divide en dos hojas, las que envuelven el músculo recto anterior desde el ombligo hasta la línea semicircular de Douglas, y se insertan en la línea alba, donde se entrecruzan con las del otro lado. Por debajo de esta línea no se divide, sino que cruza por delante del músculo recto y forma la hoja anterior de la vaina del recto. Así vemos como la llamada aponeurosis o fascia del abdomen está compuesta por la aponeurosis del oblicuo mayor y la hoja anterior del oblicuo menor en una zona, y las dos hojas de este músculo en la otra zona o porción inferior.
El transverso es el músculo más profundo. Nace de la superficie interna de las seis costillas, del ligamento lumbocostal, de la cresta ilíaca y del ligamento inguinal, con tejido carnoso, y solo se transforma en aponeurosis en la línea media, en una banda estrecha que se amplía en los alrededores del ombligo para dar más fortaleza a esta débil zona. Por debajo de la línea semicircular de Douglas, la aponeurosis de inserción del músculo transverso cruza por delante del músculo recto igual que la del oblicuo menor y se fusiona con los demás elementos que forman la vaina del recto. Por esta razón el músculo recto no tiene la vaina en el tercio inferior del abdomen, sino una gruesa aponeurosis anterior. La fascia transversalis del abdomen o fascia abdominal posterior no forma la vaina del recto en esta zona, sino que reviste el transverso y la cara posterior del recto al que se une por adherencias laxas.