El tono muscular es definido por Barquer como un estado de tensión permanente de los músculos, de origen esencialmente reflejo, variable, cuya misión fundamental tiende al ajuste de las posturas locales y de la actividad general, y dentro del cual es posible distinguir de forma semiológica diferentes propiedades.

Cabe rescatar de esta definición que dicho tono, si bien expresa sus características a través de los músculos, es una actividad regida por el sistema nervioso central.

Es importante conoce la calidad tónica del niño desde las primeras etapas de la vida porque, como la cualidad de la función muscular parece jugar un rol vital no solamente en el estado neurológico actual del lactante sino también en la futura integridad de toda la función neurológica.

Es estudio semiológico del tono comienza con la inspección del niño desnudo, que informa, a su vez sobre su estado de nutrición y el volumen de sus músculos.

La consistencia de las masas musculares se aprecian por palpación y se mide con patrones personales dados por la experiencia de cada observador.

La maniobra semiológica consiste en tomar a plena mano la masa muscular en estudio (generalmente deltoides, bíceps o gemelos) evitando abarcar los huesos subyacentes.

Si se intenta pinzar los músculos con el índice y el pulgar es probable que se mida sólo la consistencia del panículo adiposo.

La consistencia muscular es, por lo común uniforme en los cuatro miembros. A pesar de esto es importante estudiarlos por separado para detectar diferencias que sean de significación clínica.

La mayor o menor dificultad que presentan los músculos y tendones a la movilización pasiva puede medirse en forma directa o indirecta.

La pasividad directa o resistencia a la movilización se aprecia actuando sobre el segmento corporal es estudio. Para determinarla en los músculos cervicales se moviliza la cabeza a distintas posiciones. En general, en el cuello, el plano extensor ofrece mayor resistencia que en el plano flexor. Es decir que cuesta más lograr la flexión de cabeza del niño que su extensión.

En los miembros predomina el tono del plano flexor, al menos durante el primer semestre. Este se constata al tomar en plena mano el segmento distal de un miembro y probar su resistencia al ser extendido. Normalmente es mucho mayor que la que opone a su flexión.

La pasividad indirecta se establece actuando sobre su segmento de cuerpo proximal en relación al segmento a evaluar.

Movilizando con suave balanceo se mide la mayor o menor amplitud de los desplazamientos que imprime al segmento distal.

Tomando al niño por el tronco, a ambos lados del tórax, puede provocarse el balanceo cefálico por movimientos de rotación, asimismo girando el tronco se mueven los miembros superiores o inferiores para observar la pasividad en brazos y muslos. Para buscarla en manos y pies se agitan respectivamente antebrazos y piernas.

La cabeza del recién nacido y del lactante muy pequeño muestra amplia pasividad indirecta, pero hacia el cuarto mes ya no casi se balancea al rotar el cuerpo. Ocurre lo inverso con lo miembros superiores e inferiores: el recién nacido muestra un máximo de resistencia, pero a fines del segundo semestre se observa una suelta pasividad indirecta.

La extensibilidad mide la elongación que sufren los músculos, tendones y ligamentos cuando se alejan pasivamente sus puntos de inserción.

A diferencia de la consistencia y la pasividad, la extensibilidad puede ser medida o expresada en números, que miden el ángulo que abren dos segmentos de miembros cuyos extremos son alejados.

Las maniobras afectan al tono flexor y extensor, e interesan preferentemente las articulaciones.

La extensibilidad de los músculos del cuello y del tronco es menor que la de los flexores de la misma zona. Si se suspende dorso arriba a un niño del primer trimestre la columna mantiene recta y hasta dibuja un ángulo cóncavo hacia arriba; suspendiéndolo dorso abajo, los músculos ventrales se extienden y el conjunto diseña una curva a concavidad inferior. Esta respuesta es más notoria en los músculos del cuello, donde reacciones laberínticas coadyuvan para mantener erecta la cabeza durante las suspensiones dorso arriba.

Para evaluar extensibilidad de músculos de hombros y en general de miembros superiores se hace la maniobra de la bufanda: fijando el tronco del niño se toma una de sus manos y se intenta rodear el cuello con el miembro superior. Normalmente el miembro no es tan extensible como para adosarse al cuello y mantiene sus angulaciones normales; así el ángulo del codo abarca como un compás el cuello, con el que no contacta.

En los miembros superiores se mide la extensibilidad del plano extensor flexionando al máximo los antebrazos sobre los brazos, por lo general, las muñecas llegan a contactar con los hombros durante los primeros meses. Extendiendo al máximo los antebrazos sobre los brazos se evalúa la extensibilidad del tono flexor. Habitualmente se llega a la línea recta después de vencer la resistencia que ofrece a la movilización pasiva.

Para determinar la extensibilidad de los músculos aductores de los muslos, estando el niño en decúbito dorsal se flexionan sus piernas sobre los muslos y se separan al máximo las rodillas. El ángulo abierto entre los muslos, con vértice en el pubis, que no sobrepasa los 90° durante el primer trimestre, se va ampliando progresivamente hasta un máximo de 120° a 160° a fines del primer año.

Pero para evaluar la extensibilidad, la maniobra más útil es la de Lemaire y Desbusquois, divulgado por Koupernik. Consiste en medir el ángulo poplíteo de un niño mantenido en decúbito dorsal, firmemente apoyados dorso y glúteos sobre el plano de la camilla: se flexionan al máximo los muslos sobre el abdomen y, tomando los pies, se procura aproximarlos al rostro abriendo al máximo el ángulo poplíteo, de esta manera se lega a un punto en donde no se debe extender más las piernas.

Durante el primer trimestre el ángulo es de 90°, en el segundo es de 120° y más allá de los 6 meses es de 150° a 170°.

Durante el primer años de vida el tono muscular muestra amplias variantes como parte del proceso madurativo. Los neonatos suelen presentar tono muscular muy elevado. La superación del parto y las dificultades de adaptación hace que hayan variaciones en el tono muscular entre uno y otro niño, pero por lo común el recién nacido presenta un período de hipotonía generalizada desde el primer al tercer día. Luego van recobrando su tono muscular para alcanzar al cuarto o quinto día, valores máximos que los acompañarán durante los meses subsiguientes. La consistencia de las masas musculares se hacen firmes y casi no se logra balanceo de miembros, cuya extensibilidad así como la del tronco, es mínima.

A fines del tercer mes, o en el curso del cuarto, comienza una suave y progresiva caída o descenso del tono muscular que recién se detendrá pasando el año de vida; a esa edad hay hipotonía fisiológica determinante del pie plano y del genu valgo de los pequeños que comienzan a deambular.

Normalmente hay concordancia con las tres propiedades del tono muscular. Los lactantes con masas musculares consistentes presentan elevada resistencia a la movilidad pasiva, escaso balanceo y extensibilidad pasiva. Característicamente inversas se asocian con los lactantes de músculos poco consistentes.

El tono muscular evoluciona en el curso de los meses manteniendo cierto paralelismo entre sus propiedades, particularmente pasividad y extensibilidad. La consistencia es más independiente ya que pueden modificarla por separado factores nutricionales y metabólicos.

En general no existe asimetrías entre el tono muscular de ambos hemicuerpos; no obstante, particularmente durante los tres primeros meses, las aferencia provenientes de las terminaciones de los nervios cervicales suelen inducir respuestas tónicas diferentes según el lado hacia el cual está vuelta la cabeza. Casi siempre el plano flexor se encuentra más extensible del lado mandibular que del nucal.

El tono muscular tiene variaciones fisiológicas. Durante el sueño disminuye y durante el llanto se exalta.

La calidad del tono muscular constituye una característica inherente a cada niño, puesto que dentro de los límites normales para las distintas edades hay múltiples matices individuales. Estas variantes son particularmente notorias a través de las actitudes, en las cuales se percibe el sello con que el tono en acción modifica los reflejos posturales. Los niños con músculos de consistencia elevada, pasividad y extensibilidad escasas mantienen en estado de vigilia una franca actitud antigravitatoria: el cuerpo se destaca, bien perfilado sobre el plano de la camilla, y los miembros están flexionados y abducidos. En cambio, los niños con tendencia a la hipotonía parecen adaptar su masa corporal a las formas del plano sobre el que se apoyan y los miembros, abducidos, quedan laxamente flexionados.

Las emociones se expresan a través de sutiles variantes de tono y de las actitudes. Pero la calidad tónica del niño no determina solamente cómo es visto por los demás, sino cómo se siente a sí mismo, cómo asimila los datos que le proporciona su propioceptividad para la elaboración de la imagen de su cuerpo y, asimismo, cómo él ve y se siente al mundo.

La percepción está regida por una actitud general y cambia cuando cambia la actitud, s que tiene su fuente en las profundidades de las cuales surge la actividad total del ser vivo.

Primer trimestre

En esta primera etapa, la conducta del lactante está regida por los reflejos arcaicos, los que se hacen evidentes en sus actitudes posturales.

El bebe de esta edad nunca permanece largo rato con a cabeza en la línea media, sólo lo hace los breves instantes que requiere volverla de uno a otro lado.

La posición asimétrica de la cabeza produce asimetría postural de los miembros, predominando los de extensión en los del hemicuerpo hacia el que parece mirar el bebé, sin embargo, esta asimetría tónica no es constate y por lo general los miembros se mantienen simétricamente aducidos y flexionados.

En los miembros superiores las manos quedan próximas a los hombros, los dedos flexionados cierran los puños y los pulgares se oponen generalmente por fuera a los otros dedos.

En los miembros inferiores es aún menos evidente la asimetría tónica, en reposo vigil, las rodillas flexionadas están muy próximas entre sí y los talones no contactan con el plano de apoyo.

El tronco permanece en la línea media aunque la cabeza esté rotada, pero a veces presenta cierto grado de lateralización y debido a ello, a veces no es total el contacto del tronco con el plano de apoyo.

Al colocar al niño en decúbito dorsal le permite obtener los primeros indicios de comunicación: fijación ocular, sonrisa social y los primeros balbuceos.

En decúbito ventral la rotación cefálica es inmediata, los miembros superiores quedan aproximadamente simétricos, flexionados, abducidos, dirigidos los codos hacia atrás, las manos y muñecas apenas en contacto con el plano de apoyo, el tronco dibuja una pendiente de tal mantener que la línea céfalocaudal alcanza su punto más elevado en la zona caudal y bajo la pelvis, facilitando su elevación, los muslos y piernas están abducidos y flexionados.

Comienza la clarificación de las relaciones entre el yo y el medio y aparecen las grandes sonrisas indiscriminadas.

En decúbito dorsal se presenta sin incurvación a los lados, el tronco permanece bien afirmado al plano de apoyo, los cuatro miembros han perdido la rigidez del período anterior y son plásticos y flexibles, flexionados son ángulos agudos, abducidos sin aperturas contra el tórax o abducidos con soltura si llega la ocasión. Miembros superiores e inferiores ubicados en la línea media al igual que la cabeza, ya que se han liberado de la simetría tónica cervical, por ello se entrecruzan contactan mano con mano y pie con pie.

Poco después de los cinco meses, al progresar la coordinación visomotriz y adquirir habilidad bimanual, puede el lactante perseguir objetos que caen a uno u otro lado de su cuerpo y llegar a asirlos. Se da entonces la reacción de alineación céfalo corporal, el niño sigue el objeto con la vista y rota lateralmente la cabeza, alineándose con ella, el tronco rota en igual sentido hacia el decúbito lateral. Se completa la acción cuando la mano que ha seguido ha todo el cuerpo en su rotación logra asir el objeto, ayudada o no por la del otro miembro que queda debajo del tronco. A este cambio de decúbito se lo llama rolar.

A pesar de la notoria disminución del tono muscular, el niño de esta edad conserva cierta paratonía y frecuentemente los pies no asientan sobre la camilla; los miembros quedan flexionados, moderadamente abducidos y las piernas se entrecruzan a nivel de las gargantas del pie y elevados unos pocos centímetros sobre el plano de apoyo. Es la actitud ideal para que el niño descubra sus rodillas. Las explora con sus manos entre el cuarto y quinto mes y no tarda en descubrirse los pies y en asirlos, para en la próxima etapa llevarlos a la boca. Manteniéndolo al bebé sentado, su cabeza ya no se bambolea; al soltarlo cae siempre hacia delante, mientras sus miembros superiores permanecen semiflexionados a ambos lados del cuerpo, pero alcanzados los cinco meses intenta apuntalamiento bilateral en trípode que generalmente resulta ineficaz.

Manteniéndolo recto al acercarse a los seis meses, aparecen esbozos de apoyo y enderezamiento voluntarios que serán los definitivos.

En decúbito ventral la cabeza erecta, cervical le permite explorar el entorno. El tronco mantiene su eje horizontal, pues la línea céfalo caudal ha perdido la oblicuidad del trimestre anterior; hombros y pelvis están al mismo nivel levemente elevados con relación a la zona dorso lumbar, los miembros superiores ya no dirigen los codos hacia atrás y suavemente flexionados delegan la función de sostén en los antebrazos que contactan firmemente con la mesa.

El niño de seis meses en decúbito dorsal es capaz de volver su cabeza libremente hacia un lado y hacia el otro. El tronco puede mantenerse con el dorso apoyado o rotar activamente alineándose con la cabeza. La curiosidad se centra en los pies. En decúbito dorsal puede estar ahí, en lo alto, frente a él, ante su vista y no tarada en atraparlos y llevar los dedos gordos a la boca y succionarlos.

Entre los seis y nueve meses le place la posición sentada. A los seis meses requerirá el doble puntal de sus manos abiertas, apoyadas contra la camilla, es probable que a los siete meses solo recurra a una mano para apuntalarse (apoyo lateral) ocupando la otra en tareas presensibles. A los ocho meses el uso del apoyo manual para mantenerse sentado es solo ocasional y la columna que a los seis meses era aún un arco convexo hacia atrás comienza a diseñar las curvaturas (convexidad dorsal y concavidad lumbar) que se mantendrá en edades ulteriores.

Entre los seis y los siete meses aparece la reacción de paracaídas.

En decúbito ventral la elevación de la cintura escapular contrasta con el aplastamiento de la cintura pelviana. Los miembros inferiores están francamente extendidos. La palanca constituida por los superiores permite despegar progresivamente el tórax del plano de apoyo hasta lograr mantenerlo hacia el octavo o noveno mes casi tan erecto como la cabeza.

Es a esa edad, cuando los miembros superiores adquieren capacidad de desplazamiento (se lo puede comprobar mediante la maniobra de la carretilla), y el niño efectuará movimientos alternados con sus miembros superiores como para caminar con sus manos.

Poco después, comenzando el dominio sobre los movimientos de los miembros inferiores, el cuerpo todo acompaña a los superiores en sus desplazamientos voluntarios. Lo hace reptando, o bien despegando del suelo, flexionados y apoyados sobre las rodillas los miembros inferiores, o extendidos para apoyarse sobre los pies, semejante al andar de oso. Recién al fina del tercer trimestre alcanza plenamente estas formas de desplazamientos.

Mantenido erecto: el bebé de seis meses responde con firme reacción de apoyo, un poco abducidos los miembros inferiores.

Del decúbito dorsal pasa el niño fácilmente a la posición sentada, alcanza inclinándose hacia delante los objetos que le interesan o se desplaza sentado hacia ellos. Otras veces, gira del decúbito dorsal al ventral y arrastrándose sobre el abdomen o obre las rodillas, explora gateando todo el cuarto. Hacia fines de esta etapa utiliza el moblaje para de decúbito ventral a la posición arrodillada y de esta a la erecta.

Mide sus posibilidades sosteniéndose primero con las dos manos, después con una sola. Luego repite breve y audaces ensayos de liberación previos a la marcha independiente. Habitualmente da los primeros pasos sin ayuda poco antes o poco después de su primer cumpleaños.

El niño puede mantenerse en pie gracias a la acción de los músculos extensores del dorso y miembros inferiores.

Movimientos por el cual se aleja un miembro u órgano del plano medio del cuerpo.

Primer trimestre

En el primer mes el niño puede producir sonidos guturales. A los dos meses emite sílabas usando vocales (a-e-o-u) y una consonante (j), luego producirá ajo.

Juega con vocalizaciones, favorecido por el retroalimento auditivo. Se alegra con sus propios sonidos y los repite (cadena de balbuceo). Aparece la risa sonora y ante la frustración llora.

Hay un progresivo enriquecimiento de los sonidos. Influencia de la retroalimentación auditiva en el desarrollo de los fonemas. Dice da-da, pa-pa, sin significado. Se reconocen las primeras asociaciones fono-semánticas.

Reconoce su nombre y el de los más allegados. Es la etapa del monosílabo intencional con la cual expresa múltiples cosas. Comprende el "toma-dame".

Capítulo VII

Luego del automatismo del recién nacido, entre en un lapso de ejercitación de los reflejos. Hay atención y observación de lo que lo rodea y en especial del rostro materno. La sonrisa refleja se transforma en social en este período. Las horas de sueño van disminuyendo con su crecimiento. A los tres meses duerme un promedio de 15 horas con predominio nocturno.

Son más evidentes las conductas voluntarias. Aparecen las primeras coordinaciones y usa la boca como órgano de reconocimiento de los objetos.

Comprensión de situaciones y gestos.

Hacia el final del trimestre distingue entre familiares y extraños. Se observa un principio de capacidad anticipatoria: se tranquiliza al escuchar la voz de su madre, aunque esté fuera de su campo visual.

Al esconder un juguete bajo una manta, puede buscarlo levantándola. Le agrada tirar y ver caer objetos.

Etapa rica en adquisiciones, caracterizándose por la gran actividad motriz y por tendencia a explorar. Aparecen imitaciones: tortitas, chau, incluso algunas diferidas. Mira su imagen en el espejo.