Enterocolitis neutropénica tras primera dosis de doxorubicina en paciente con cáncer de mama
RESUMEN
La enterocolitis neutropénica, también denominada tiflitis, es una complicación del paciente neutropénico cuyo diagnóstico requiere la asociación de criterios clínicos y radiológicos.
El manejo inicial debe ser conservador siempre y cuando no exista hemorragia digestiva persistente o una peritonitis secundaria a una perforación intestinal. El pronóstico es malo con una alta tasa de mortalidad situada entre un 30% y 50%. Presentamos un caso de enterocolitis neutropénica debido al uso de la doxorubicina.
Enterocolitis neutropénica tras primera dosis de doxorubicina en paciente con cáncer de mama
Susana Pérez Bru (1). Andrés García Marín (1). Mario Mella Laborde (1). Edelmira Soliveres Soliveres (1). Carmen Nofuentes Riera (1). Salvador García García (2).
1. Facultativo especialista. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
2. Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital Universitario San Juan de Alicante.
Correspondencia: Dra. Susana Pérez Bru. Hospital Universitario San Juan de Alicante. Carretera Nacional 332, Alicante – Valencia, s/n 03550. San Juan de Alicante. Alicante. España.
Palabras clave: enterocolitis neutropénica, doxorubicina, tiflitis.
SUMMARY
Neutropenic enterocolitis also known as typhlitis is a complication of neutropenia which diagnosis requires clinical and radiological findings. Conservative treatment is the initial management for patients who do not have gastrointestinal bleeding or peritonitis due to intestinal perforation. The prognosis is poor with a high mortality rate between 30% to 50%. We report a case of neutropenic enterocolitis due to doxorubicin.
Keywords: neutropenic enterocolitis, doxorubicin, typhlitis.
INTRODUCCIÓN
La enterocolitis neutropénica es una entidad poco frecuente, que suele acontecer en pacientes inmunodeprimidos, principalmente en relación con tratamiento quimioterápico. La sintomatología es inespecífica, por lo que se precisará de una adecuada anamnesis y elevada sospecha diagnóstica para alcanzar tanto un diagnóstico como tratamiento adecuados.
El objetivo del estudio es la presentación de un caso acontecido en nuestro centro de enterocolitis neutropénica en una paciente afecta de cáncer de mama y con tratamiento quimioterápico neoadyuvante.
MATERIAL Y MÉTODOS
Revisión de la literatura a propósito de un caso.
CASO CLÍNICO
Mujer de 43 años en tratamiento con quimioterapia neoadyuvante con doxorubicina por adenocarcinoma de mama moderadamente diferenciado T2N1M0 que acudió a urgencias por un cuadro de 2 días de evolución de dolor abdominal difuso y fiebre de 39ºC. La analítica presentó en el hemograma: hemoglobina 10.7 gr/dl, leucocitos 400 (9% neutrófilos) y plaquetas 82.000 / mm3, en la bioquímica: urea 32 mg/dl, creatinina 1.3 mg/dl, GOT 64 UI/l, GPT 66 UI/l y proteína C reactiva 7.4 y una coagulación con TTPA 59 segundos e índice de Quick 29%.
La tomografía computerizada (TC) abdominal mostró un engrosamiento de ciego y colon ascendente sin datos de perforación realizándose un manejo conservador con reposo digestivo y antibioterapia empírica con meropenem y amikacina. Pese a esto, sufrió un deterioro brusco con aumento del dolor y signos de irritación peritoneal por lo que se repitió una nueva TC abdominal que reveló la presencia de neumoperitoneo y líquido libre sugestivo de perforación colónica. Se intervino quirúrgicamente evidenciando una isquemia de colon derecho con líquido libre serohemático realizándose una hemicolectomía derecha. La paciente falleció a las 72 horas por un fallo multiorgánico.
El cultivo microbiológico del líquido peritoneal fue negativo y la anatomía patológica mostró una colitis isquémica grave con necrosis transmural.
DISCUSIÓN
La enterocolitis neutropénica también denominada tiflitis o síndrome ileocecal es una entidad poco frecuente, con una prevalencia de 0’8-26%, que aparece en pacientes inmunodeprimidos, siendo lo más frecuente tras quimioterapia en leucemias agudas y cáncer de mama (1,2). Este término fue empleado por primera vez en 1976 en niños y 1979 en ancianos. La patogenia es desconocida, si bien se piensa en una citotoxicidad directa de la mucosa intestinal en relación con los fármacos quimioterápicos o por la propia neutropenia, lo que facilita la invasión de los microorganismos (3). La presentación clínica clásica consiste en fiebre, dolor abdominal, vómitos y diarrea. Debido a la inespecificidad de la clínica, se debe tener una elevada sospecha diagnóstica en el paciente neutropénico lo que permitiría un diagnóstico precoz y una mayor tasa de éxito del manejo conservador (4-7). Gorschlüter et al. sugieren como pilares del diagnóstico la combinación de criterios clínicos junto con el engrosamiento mural colónico superior a 4 mm detectado por ecografía o tomografía computerizada.
El manejo conservador es la opción terapéutica inicial en aquellos pacientes que no presenten hemorragia digestiva o peritonitis en relación con una perforación intestinal. Consiste en reposo digestivo, reposición hidroelectrolítica y antibioterapia empírica de amplio espectro basada en la monoterapia con piperacilina-tazobactam, carbapenémico o la asociación de metronidazol y ceftazidima / cefepima sola o en combinación con un aminoglucósido (8). Algunos autores recomiendan la utilización precoz de antifúngicos, pese a cultivos de sangre o heces negativos, en pacientes con fiebre persistente superior a 72 horas (9).
Las guías de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO) recomiendan el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) en pacientes de alto riesgo que incluyen una neutropenia severa (cifra de neutrófilos < 100 / mm3), enfermedad primaria no controlada y sepsis con disfunción multiorgánica. El tratamiento quirúrgico en los casos indicados consiste en la resección del segmento afecto. El pronóstico es malo con una alta tasa de mortalidad situada entre un 30-50%, la cual podría reducirse con un diagnóstico y tratamiento precoz (5).
La doxorubicina es un antibiótico antraciclino que ejerce sus efectos sobre las células cancerosas mediante la disrupción del ADN que termina en la muerte celular. Se puede emplear en una gran variedad de neoplasias como cáncer de mama, linfoma, cáncer de ovario, sarcoma de tejidos blandos, cáncer gástrico, etc. No es de utilidad en neoplasias como cáncer de colon, melanoma, leucemias crónicas o