INTRODUCCION

La hipertensión arterial constituye un problema de salud pública a escala mundial y por ejemplo en España su prevalencia en adultos mayores de 18 años es de aproximadamente un 35 %, llegando al 40% en edades medias y al 68% en los mayores de 60 años y la padecen unos 10 millones de personas adultas (1). La hipertensión arterial afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billón en todo el mundo (2). La relación de presión arterial y riesgo de eventos de enfermedad cardiovascular es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo, cuanta más alta es la presión arterial, mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad renal (2). Para individuos de entre 40 a 70 años cada incremento de 20 mm de Hg. en la presión arterial sistólica (PAS) o 10 mm de Hg. en la presión arterial diastolica (PAD) dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mm de Hg. (3). Se conoce que la adopción de hábitos de estilo de vida saludables por todos los individuos es imprescindible para prevenir la elevación de la presión arterial (PA) y es indispensable como parte del manejo de los sujetos hipertensos (2). Por ejemplo la reducción del peso en obesos y en personas con sobrepeso  y la reducción de la ingesta de sodio en la dieta demostraron disminuir la PA (4,5). Además una dieta DASH de 1600 mg de sodio tiene un efecto similar a un tratamiento farmacológico simple (6). El propósito de este trabajo es el de revisar las principales medidas no farmacológicas que ayudan al control de las cifras de PA  las cuales deben ser instauradas en todos los hipertensos, bien sea como tratamiento de inicio, bien complementando el tratamiento farmacológico antihipertensivo (7). El tratamiento no farmacológico de los pacientes hipertensos incluye: perdida de peso, evitar el consumo excesivo de alcohol, actividad física regular, evitar la ingesta excesiva de sal, abandono del hábito de fumar, y además aumento de la ingesta de potasio a partir de frutas frescas y vegetales y garantizar una adecuada ingesta de calcio y magnesio.

PERDIDA DE PESO

El control del peso corporal, se considera la base principal del tratamiento no farmacológico y en consecuencia una de las medidas más eficaces en la prevención primaria de la hipertensión arterial y de los factores de riesgo cardiovascular asociadas a la misma. La ganancia de peso/obesidad constituye el agente ambiental decisivo que permite la aparición de la hipertensión arterial (8).

La obesidad se correlaciona directamente con la hipertensión arterial tanto en adultos como en niños y puede ser responsable de hasta un 30 % de los casos de hipertensión arterial. Field   y colaboradores han demostrado recientemente que niños con IMC elevado  tienen un  mayor riesgo de ser hipertensos en adultos jóvenes.  En la obesidad existe un aumento de la resistencia a la insulina y, se señala este aumento como uno de los mecanismos patogeneticos más importantes para explicar la asociación entre obesidad y hipertensión arterial (9). Recordando que el índice de masa corporal (IMC) debe ser inferior a 30 Kg/m2 y la circunferencia abdominal en hombres debe ser inferior a 102 cm. y en las mujeres menores de 89 cm.

Se recomienda que para minimizar el riesgo de padecer hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y ACV, cálculos biliares y diabetes los adultos deberían mantener un IMC entre 18 y 24.9 Kg/m2 (10). Al estudiar la relación entre el exceso de peso y la mortalidad en general, se observa que la menor mortalidad se encuentra en la población cuyo IMC varia entre 18,5  y 25 Kg/m2 y al superar el IMC los 30Kg/m2 la mortalidad aumenta entre un 50% a un 150% (11). La ganancia de peso esta en relación directa con la elevación de las cifras tensionales y puede predecir mejor la aparición de  enfermedad cardiovascular que el peso mismo, particularmente en individuos que se hacen obesos en la edad adulta (12). Por tanto, si existe obesidad será necesario la reducción del peso con dietas hipocalóricas haciendo hincapié en la ingesta pobre en grasas. Además estudios de pacientes a quienes se ha sometido a restricción sódica, dieta hipocalórica muestran que el 44 % de esos hipertensos no ingieren medicamentos y están libres de patología cardiovascular durante 30 meses comparados con solamente el 16 % de aquellos que no recibieron dietas hiposodicas y se sometieron a una agresiva reducción de peso (13). Estudios recientes muestran que una perdida de peso de unos 6.8 Kg. o mas aumenta del 21% al 29% la posibilidad de no padecer de hipertensión arterial, es decir que aún una perdida modesta de peso, particularmente cuando es sostenida disminuye sustancialmente el riesgo de padecer hipertensión arterial en los individuos con sobrepeso (14).

Consumo excesivo de alcohol

Se considera, que la ingesta excesiva de alcohol es una de las causas más fácilmente reversibles de hipertensión arterial y el 8 % de la hipertensión en los hombres puede ser debida a una ingesta excesiva del mismo. La mayoría de los trabajos publicados muestran que el aumento del riesgo de ser hipertenso se produce cuando se consume más de 30 gramos por día de alcohol puro (15). Adicionalmente ha sido demostrado una diferencia significativa entre la PAS de los bebedores de más de 300 gramos de alcohol por semana y los no bebedores, y este efecto del alcohol fue independiente de otras variables como edad, genero, ingesta de sodio, potasio y sobrepeso y demostró ser más potente que el efecto de la sal y el sobrepeso (16). El alcohol debilita las acciones del tratamiento farmacológico hipotensor, pero, su acción presora, puede ser al menos en parte reversible en las semanas siguientes si se disminuye la ingesta del etanol en un 80% (17). Sin olvidar que, una moderada ingesta de alcohol parece asociarse a una mortalidad cardiovascular reducida por lo que una abstinencia absoluta no se debe recomendar a los hipertensos que consumen alcohol en forma moderada (18). En el estudio de Framingham, los hombres y mujeres que bebían alcohol mostraban una menor mortalidad que los no bebedores e incluso entre los hombres existía una relación inversa entre la cantidad de alcohol ingerida y la mortalidad coronaria (19). Otros estudios han demostrado que cuando se analizan las causas de muerte los no consumidores de alcohol tenían mayor riesgo de mortalidad cardiovascular especialmente por enfermedad coronaria (20). Se debe precisar, por otra parte, que quienes consumen grandes cantidades de alcohol pueden sufrir más frecuentemente de ACV hemorrágicos que aquellas personas que no consumen alcohol o lo hacen moderadamente (21). Por otra parte, si bien la hemorragia cerebral se asocia estrechamente con la ingesta abundante de alcohol, algunos trabajos han mostrado que esta asociación es inversa con la incidencia de el infarto cerebral isquemico (22). Se señala que la protección observada contra la enfermedad cardiovascular por el consumo moderado de alcohol se debería a un incremento del HDL colesterol (23). En conclusión sobre la ingesta de alcohol y hipertensión arterial se puede decir que es  recomendable que los grandes consumidores del mismo disminuyan su consumo sean hombres o mujeres, en aquellos no más de 30 gramos de alcohol por día y en ellas el consumo no debe ser superior a 20 gramos día (24).

Actividad física regular

El ejercicio físico regular (caminatas, natación, ciclismo) confiere una protección independiente contra las  enfermedad cardiovascular y tiene un efecto similar al de dejar de fumar por lo cual tiene un importante papel en el tratamiento del paciente hipertenso. Es útil que el ejercicio sea prolongado, dinámico, isotónico de las grandes masas musculares sin llegar al agotamiento extremo (7). A los pacientes que no realizan actividad física regular se les debe recomendar ejercicios aeróbicos moderados y de forma regular, como por ejemplo nadar o caminar rápido durante 45 minutos 3 a 4 veces por semana. Este ejercicio simple puede ser de alguna utilidad en reducir la presión arterial más que algún tipo de ejercicio vigoroso como el correr (25). Para explicar la acción beneficiosa del ejercicio se han sugerido varias hipótesis: reducción del gasto cardiaco, reducción de las resistencias periféricas, disminución de la actividad simpática, reducción de la resistencia a la insulina y el efecto diurético de la actividad física regular.

Ingesta excesiva de sal

La ingesta la excesiva de sal predispone a la ECV  sobre todo en pacientes con sobrepeso. Un aumento de 100 Mohs de sodio se asocia significativamente con un aumento por mortalidad cardiovascular y accidentes cerebrovasculares especialmente en pacientes obesos (26) y la restricción dietética de sodio reduce los riesgos de padecer eventos cardiovasculares (27). Sin embargo en relación a la sal y la ECV aún existen controversias. Así por ejemplo, un grupo de investigadores utilizando los datos del Nacional CALT ana Nutrición Examination Survey I (NHANES I) observaron una relación inversa entre la ingesta de sal y mortalidad cardiovascular por todas las causas (28). Otro grupo de investigadores utilizando la misma base de datos (NHANES I) encontraron una asociación significativa entre el consumo de sodio y la mortalidad cardiovascular pero solo en obesos (29). Se sabe además que los pacientes obesos, los adultos mayores, los de raza negra y los diabéticos tipo 2 son los más sensibles en relación a las modificaciones en el consumo de sal de los alimentos (30). Para explicar estas diferentes observaciones se piensa que la sensibilidad al sodio juega papel importante, ya que la sensibilidad al sodio se presenta en la mitad de la población sea hipertensa o no. Ha sido comprobado en muchos trabajos que una ingesta moderada de sal (unos 5-6 gramos de sal incluyendo la que contienen los alimentos) conduce a un descenso de la PA en pacientes hipertensos siendo necesario que dicha ingesta se mantenga por un tiempo suficiente y que además depende de la edad y de la presión arterial inicial (31). Estudios efectuados hace algún tiempo han mostrado que las dietas hiposodicas retrasan la reaparición de la hipertensión arterial cuando se ha suspendido el tratamiento medicamentoso (32). Ha sido postulado que las dietas ricas en calcio y potasio pueden ayudar a disminuir las cifras de presión arterial y sí a este grupo de pacientes se agrega una dieta hiposodica la disminución de la presión arterial es bastante significativa lo cual no se observa cuando los pacientes tienen sobrepeso (33). En conclusión un paciente hipertenso no debe consumir más de 6 gramos de cloruro de sodio al día (100 mmol de sodio/día) y una recomendación útil es que no agreguen sal a la comida en la mesa.

Abandono del hábito de fumar
Un hipertenso que fume, es decir que tenga el hábito de fumar regularmente, tiene grandes posibilidades de padecer enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares (34). Por tanto se impone el abandono del tabaco y deben recibir los consejos apropiados para abandonar dicho hábito. El cigarrillo en forma aguda puede originar una respuesta presora la cual tiene una duración de algunos minutos. De acuerdo a trabajos publicados el 52% del exceso de morbimortalidad en los fumadores se debe a causas cardiovasculares y el 27% a canceres de diferentes tipos y localizaciones (35). Significativamente cuando el paciente abandona el hábito de fumar de la misma manera el riesgo de padecer cardiopatía isquémica disminuye (36).

CONCLUSION
El tratamiento no farmacológico ocupa un lugar importante en el  manejo de los pacientes hipertensos. Este tipo de terapia en un buen número de pacientes es suficiente para el control de las cifras de presión arterial, y en otros se debe asociar al tratamiento farmacológico. Se debe hacer hincapié en disminuir de peso, evitar el excesivo consumo de alcohol,  practicar una actividad física regular, regular el consumo de sal y abandonar el hábito de fumar.

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Autores:
Miguel Rondon Nucete,
Ana Ofelia Guerra de Rondon,
Ana Verónica Rondon Guerra.
Unidad de Nefrología, Diálisis y Trasplante Renal. Departamento de Medicina, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela.