Neumonía en pacientes con demencia avanzada
RESUMEN:
La neumonía es un cuadro infeccioso cuya incidencia está en clara relación con la edad del paciente. En pacientes institucionalizados constituye la 2ª causa de muerte en general y la 1ª por cuadro infeccioso. La clasificación de la Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of American ha generado una controversia con las neumonías adquiridas en la comunidad (NACS) entre los investigadores Europeos que ponen más énfasis en la importancia de la situación funcional del paciente para la estratificación del riesgo como de más utilidad a la hora de tomar decisiones clínicas y pronósticas.
Neumonía en pacientes con demencia avanzada
Antonio Cardona Peláez. Médico. Grupo El Yate.
PALABRAS CLAVE: Neumonía, edad, situación funcional, estratificación, riesgo, CURB-65.
KEY WORDS: Pneumonia, age, functional status, stratification, risk, CURB-65.
ABSTRACT: Pneumonia is an infectious whose incidence is clearly related to the patient’s age. In institutionalized patients is the 2nd leading cause of death in general and the 1st due to infections. The classification of the Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of American has generated a controversy with the NACS among European researchers that put more emphasis on the importance of the functional status of the patient for risk stratification as more useful when clinical and prognostic decisions.
INTRODUCCIÓN.
Podríamos definir la neumonía como una infección aguda del parénquima respiratorio, con un cuadro clínico característico y que va acompañado de infiltrados en la radiografía de tórax. Este cuadro es de un gran impacto sanitario, tal es así que ya Sir William Osler la definió como “the old man´s friend”.
Hoy en día esa asociación con la edad sigue vigente, tal es así que el 70% de los ingresos por neumonía en adultos los son por encima de los 65 años. Un dato común de consenso es que la incidencia de esta enfermedad aumenta con la edad, siendo el cuarto diagnóstico más frecuente al alta hospitalaria en mayores de 65 años (1) y la sexta causa de muerte (2).
La neumonía se muestra como la segunda causa de infección entre los ancianos que viven en Residencias de la tercera edad y la 1ª causa de muerte por infección (3). La incidencia es de 3,4 casos por mil habitantes y año en mayores de 75 años. En residencias de ancianos la incidencia es mayor en torno a 365 casos por mil habitantes y años, siendo la mayor causa de traslado al hospital (4).
ETOLOGÍA.
La primera causa de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), incluidos los mayores de 65 años, es el Streptococcus pneumoniae. Seguida de Haemophilus influenzae sobre todo en aquellos con enfermedades subyacentes como EPOC o tabaquismo, siendo infrecuente en adultos. La infección por Moraxella catarrhalis es más rara y afecta más a pacientes ancianos con EPOC y por último el Staphylococcus aureus típico en pacientes más jóvenes inmunodeprimidos (VIH avanzada).
En caso neumonía por aspiración los gérmenes más frecuentes son los anaerobios seguidos de S. aureus, H. Influenzae y S. pneumoniae.
En las neumonías que aparecen en residencias asistidas, los agentes más frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, bacilos gran negativos y anaerobios (5).
CLASIFICACIÓN.
Hasta el año 2005 las neumonías se clasificaban en: Neumonía adquirida en comunidad (NAC), Neumonía de adquisición hospitalaria (NAH) y Neumonía en pacientes inmunodeprimidos. En este año las sociedades American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America propone la actualización de las guías clínicas con una nueva clasificación: Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), Neumonía de adquisición hospitalaria (NAH), Neumonía asociada a ventilación, Neumonía en paciente inmunodeprimido y Neumonía relacionada con asistencia sanitaria o Neumonía asociada a cuidados de salud (NACS).
Este concepto de las neumonías adquiridas en la comunidad (NACS) surge por la recopilación de datos retrospectivos de EE.UU. que agrupan una población no hospitalaria pero que está en frecuente contacto con el Sistema Sanitario y por lo tanto, con mayor riego de infecciones por gérmenes multirresistentes. Teniendo esto en cuenta dividen a su vez las neumonías adquiridas en la comunidad (NACS) en cuatro grupos:
– Hospitalización durante dos días o más en los 90 días previos.
– Residentes en centros asistenciales (Residencias).
– En tratamiento ambulatorio endovenoso con quimioterapia, hemodiálisis o curas de lesiones cutáneas en os últimos 30 días.
– Convivientes de portadores crónicos de patógenos resistentes.
Estamos ante el 17-22% de las neumonías que se atienden en un hospital, mostrando una mayor mortalidad que depende fundamentalmente de la edad y la situación funcional previa del paciente. La capacidad funcional basal del paciente es un factor directamente asociado a mayor mortalidad siendo 1.4 veces más frecuente en pacientes que requieren de silla de ruedas y cuatro veces superior en los encamados (3).
CONTROVERSIA.
Ante esta clasificación son cada vez son más los autores Europeos que se muestran partidarios en reevaluar el término neumonía adquirida en la comunidad (NAC) aportando diversas razones: Consideran que la población que agrupa este tipo de población es muy heterogénea en cuanto a factores de riesgo, comorbilidad, estado funcional, etc.; El término neumonía adquirida en la comunidad (NAC) no tiene en cuenta la gravedad de la neumonía, los factores de riesgo individuales para gérmenes multiresistentes ni la epidemiología local; Los estudios realizados en hospitales Europeos en pacientes ingresados por NAC, entre ellos el de Carratalà et al. en nuestro medio aíslan como germen más frecuente el S. pneumoniae (28%) seguido de H. Influenzae (12%) y P. aeruginosa y S. aureus solo en un 1.6 y 2.4% respectivamente (1).
Parece que estos ancianos mueren generalmente por ser mayores y tener peor estado funcional basal independientemente de donde se origina el proceso infeccioso, bien sea en Residencia o Comunidad. Todo lo anteriormente expuestos lleva cada vez a más investigadores a darle más importancia a la