El valor de los bloqueadores del receptor de la angiotensina en las complicaciones renales y cardiacas
Resumen.
Introducción. Los bloqueadores del receptor de la angiotensina han sido recomendados como primera opción para el tratamiento de la hipertensión por algunas guías, particularmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Resultados. La superioridad del uso de las bloqueadores del receptor de la angiotensina en estas condiciones es basado en sus efectos metabólicos neutros, y en la protección cardiaca y renal, independiente de su efecto hipotensor (efecto pleiotrófico). Sin embardo han sido diseñados seis grandes ensayos clínicos para demostrar ese efecto en pacientes con alto riesgo cardiovascular, comparando bloqueadores del receptor de la angiotensina contra placebo, en los cuales no se ha demostrado ninguna ventaja con los bloqueadores del receptor de la angiotensina.
El valor de los bloqueadores del receptor de la angiotensina en las complicaciones renales y cardiacas
Dr. Abbell Amís Heredia Cardoso. I
Dr. Alfredo Arredondo Bruce. II
Dr. Osmany del Risco Morales. III
- I Especialista de primer grado en Medicina Intensiva. Instructor. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico. Amalia Simoni. Camagüey. Cuba.
- II Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico. Amalia Simoni. Camagüey. Cuba.
- III Especialista de primer grado en Medicina Interna. Instructor. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico. Amalia Simoni. Camagüey. Cuba.
Abstract
Introduction. Angiotensin receptor blockers have been recommended as a first option for the management of hypertension by guidelines, particularly in patients at high cardiovascular risk.
Result. The preference for Angiotensin receptor blockers in these conditions is based on their neutral metabolic effects, and on direct cardiac and renal protective effects independent of the blood pressure-lowering effect (pleiotropic effects). Nonetheless, six large clinical trials designed to demonstrate such effects in patients at high cardiovascular risk, comparing Angiotensin receptor blockers with placebo, failed to demonstrate any cardiovascular protection by Angiotensin receptor blockers. In two trials there was higher cardiovascular mortality in patients treated with Angiotensin receptor blockers. Their putative beneficial effect in the prevention of atrial fibrillation was not confirmed in four major clinical trials specifically designed to investigate this effect. Moreover, in various recent trials, treatment with Angiotensin receptor blockers led to worse renal outcomes, such as an increased incidence of microalbuminuria, renal impairment and decreased glomerular filtration rate.
Discussion. Several trials show that the role of Angiotensin receptor blockers for the prevention of cardiovascular and renal disease should be re-examined.
Key word. Angiotensin receptor blocker, pleiotropic effects, cardiovascular protection, and renal protection.
En dos ensayos, se encontró una tasa de mortalidad cardiovascular superior en pacientes tratados con bloqueadores del receptor de la angiotensina. Su efecto beneficioso en la prevención de la fibrilación auricular, no fue confirmado en los cuatro ensayos clínicos diseñados al efecto. Es más, en varias investigaciones recientes, el tratamiento con bloqueadores del receptor de la angiotensina produjo peores efectos en la función renal, con una alta incidencia de micro albuminuria, deterioro de la función renal y disminución del filtrado glomerular.
Discusión. Estos estudios demuestran que debe repasarse el papel de los bloqueadores del receptor de la angiotensina para la prevención de enfermedades cardiovasculares y renales.
Palabras clave. Bloqueador del receptor de la angiotensina, efectos pleitrópicos, protección cardiovascular y protección renal.
Introducción
Los bloqueadores del receptor de la angiotensina están considerados entre los agentes hipotensores de mayor éxito mundial. El Instituto Nacional británico de Excelencia Clínica (NICE) sugiere el uso de los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) como una primera opción en los pacientes menores 55 años de edad. (1) El Comité Nacional Unido (JNC-VII) de los Estados Unidos y las guías europeas recomiendan los estos medicamentos como las alternativas preferidas a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) para los pacientes con varias comorbilidades o factores de riesgo cardiovasculares. (2,3) Estas indicaciones se basan en su efecto neutro, los efectos metabólicos beneficiosos, y en los efectos protectores cardíacos y renales, independiente de su acción hipotensora, y pleiotrófico. La gran promoción comercial, puede explicar parte de esta preferencia. (4) Se han diseñado grandes estudios principalmente contra placebo, para demostrar los efectos proteccionistas de los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA), pero no ha sido demostrado ninguna protección cardiovascular adicional y sugirió que ellos pueden asociarse con peores resultados renales.
Resultados.
Ensayos clínicos comparando los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) contra otros agentes hipotensores
El ensayo clínico LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study) (6) era el único ensayo que mostró superioridad de un BRA sobre otra droga hipotensora en la prevención cardiovascular en pacientes con hipertensión y alto riesgo cardiovascular. (5) No obstante, las conclusiones estaban limitadas porque el atenolol fue un control inadecuado, (6) y los pacientes además de losartán usaron diuréticos. (7)
En el estudio VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) (8) no existió ninguna diferencia en la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes tratados con valsartán o amlodipino. La incidencia de infarto fatal del miocardio y no mortal, como objetivo secundario a valorar, fue más alta en pacientes tratados con valsartán. (p=0.02).
Ensayos controlados bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) contra placebo
Aunque los agentes hipotensores no deben seguir comparándose a placebo en ensayos clínicos para valorar efectos cardiovasculares, desde que la totalidad o la parte mayor