Se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo de una serie de casos en la consulta de oftalmología del hospital pediátrico ¨ Pedro Borrás Astorga¨ del Municipio Plaza de la Revolución, en el período de Enero de 2006 a Enero de 2007, con el objetivo de caracterizar las manifestaciones oculares más frecuentes en el curso de las enfermedades reumáticas que fueron vistas en dicho hospital. El universo quedó constituido por 45 pacientes entre 0 y 18 años de edad. Se les realizó una historia clínica oftalmológica, test de Schirmer, se les midió el tiempo de rotura de la película lagrimal, se les realizaron tinciones corneales con fluoresceína y se le pudo realizar a algunos pacientes la prueba para la determinación del antígeno de histocompatibilidad B 27 (HLA B 27).
Dra. Sol Inés Parapar Tena, Dra. Elena Joa Miro, Dra. Arelys Ariocha Cambas Andreu, Dra. Ada Esther Poo Cangas, Dra. Elizabeth Rumayor, Dr. Marco J. Albert Cabrera.
Resumen
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo de una serie de casos en la consulta de oftalmología del hospital pediátrico ¨ Pedro Borrás Astorga¨ del Municipio Plaza de la Revolución, en el período de Enero de 2006 a Enero de 2007, con el objetivo de caracterizar las manifestaciones oculares más frecuentes en el curso de las enfermedades reumáticas que fueron vistas en dicho hospital. El universo quedó constituido por 45 pacientes entre 0 y 18 años de edad. Se les realizó una historia clínica oftalmológica, test de Schirmer, se les midió el tiempo de rotura de la película lagrimal, se les realizaron tinciones corneales con fluoresceína y se le pudo realizar a algunos pacientes la prueba para la determinación del antígeno de histocompatibilidad B 27 (HLA B 27). La enfermedad ocular más frecuente fue la uveítis anterior detectada en el 100% de la muestra y las afecciones reumatológicas más comúnmente atendidas fueron la artritis idiopática juvenil y la espondiloartropatía indiferenciada. Detectamos en nuestro estudio una baja incidencia de complicaciones y hubo una evolución satisfactoria de las afecciones oftalmológicas.
Introducción
El examen del ojo proporciona al oftalmólogo la oportunidad de realizar una contribución singular al diagnóstico de las enfermedades sistémicas (1-3).
En ninguna otra parte del cuerpo puede investigarse un sistema microcirculatorio con tanta precisión ni los resultados de lesiones focales diminutas son tan devastadores. Muchas enfermedades sistémicas afectan el ojo y el tratamiento exige cierto grado de conocimiento de la naturaleza vascular e inmunológica de estas enfermedades. (1,4-6)
Los signos y síntomas oculares suelen ser las primeras manifestaciones de algunas enfermedades sistémicas, poniendo así sobre aviso al oftalmólogo acerca de la necesidad de remitir al paciente a su médico de cabecera, para que proceda a un examen general. Otras veces, los signos oculares por su evolución constituyen signos pronósticos importantes de la enfermedad general. (7)
Las enfermedades reumáticas en el niño pueden producir inflamación de todas las estructuras oculares, con manifestaciones inespecíficas que se agrupan en cuadros clínicos complejos que requieren para su control la administración de corticoides y/o inmunosupresores.
Estas manifestaciones oculares se ven en determinadas enfermedades reumatológicas, de las cuales tomaremos para nuestro estudio la artritis reumatoidea juvenil, las espondiloartropatías indiferenciadas, la artritis reactiva y la artritis psoriásica, por la alta prevalencia de estas enfermedades en la consulta de reumatología infantil.(7-10)
Por todo lo anterior es importante caracterizar las manifestaciones oculares en el curso de las enfermedades reumáticas en los niños, en particular en aquellas entidades más frecuentes en el centro sede de la investigación.
Material y método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo de los 45 pacientes con enfermedades reumáticas y manifestaciones oculares de las mismas, que consecutivamente fueron remitidos a la consulta de oftalmología del Hospital ¨ Pedro Borrás Astorga ¨ en el período de tiempo comprendido entre Enero de 2006 y Enero de 2007.
Para nuestro estudio tuvimos en cuenta siguientes enfermedades reumáticas; la artritis idiopática juvenil, la espondiloartropatía indiferenciada, la artritis reactiva y la artritis psoriásica por ser las de mayor prevalencia del centro sede.
Criterios de inclusión
Voluntariedad del paciente, padre o tutor.
Edad comprendida entre los 0 y 18 años de edad.
Portador de alguna de las enfermedades reumatológicas seleccionadas para el estudio (Artritis idiopática juvenil, espondiloartropatía indiferenciada, artritis psoriásica y artritis reactiva).
Criterios de exclusión
Negación del paciente.
Edad mayor de 18 años.
A Los pacientes se les confeccionó la historia clínica oftalmológica. Una vez realizada ,se indicaron como estudios complementarios tales como antígenos de histocompatibilidad (HLA B-27) a los pacientes con una espondiloartropatía y artritis reactiva , se le realizó además al paciente en la consulta el Test de Schirmer (Schirmer tipo 1) , para medir la secreción total ,basal y refleja; se analizó como otra prueba el tiempo de ruptura de la película lagrimal y se le realizó la tinción del ojo con fluoresceína para detectar defectos epiteliales.
Para poder precisar mejor el tiempo promedio de evolución y aparición de las manifestaciones oculares con respecto a las enfermedades reumáticas y viceversa en los pacientes estudiados, precisamos rangos de tiempo para evaluar el momento de aparición de las mismas y los dividimos en: precedente a la enfermedad, menos de 3 meses, de 3 a 6 meses, de 6 meses a 1 año y más de 1 año.
Toda la información primaria recogida fue en planilla de registro creada al efecto se introdujo en base de datos del programa estadístico Estatística 98.
Análisis y discusión de los resultados.
Según la patología reumática de la que eran portadores observamos que hubo un predominio de la artritis idiopática o reumatoide juvenil en 20 pacientes , de ellas 12 eran del sexo femenino tal como describe García- Consuegra, Chen y Roberton en sus estudios (4,5), le sigue en frecuencia la espondiloartropatía juvenil indiferenciada con 16 pacientes, de los cuales 7 pacientes tuvieron HLA B27 positivo seguidas de la artritis reactiva con 7 pacientes y la artritis psoriásica con 2 pacientes, predominando en ellas el sexo masculino, dato que coincide con los obtenidos por la Dra Melba Méndez en su estudio , así como los obtenidos por Elden and Tumer en su artículo sobre la forma de presentación de las uveítis en el niño ( 2 ,5-9). Gráfico No 1 y Gráfico No 2.
Gráfico #1. Enfermedades reumáticas remidas a consulta de oftalmología. Sexo masculino.
Fuente: Planilla de recogida de datos
Gráfico #2. Enfermedades reumáticas remidas a consulta de oftalmología. Sexo femenino.
Fuente: Planilla de recolección de datos.
Las manifestaciones oftalmológicas que se recogieron con mayor frecuencia en la anamnesis fueron el enrojecimiento ocular (ojo rojo) en el 17% del universo estudiado, la fotofobia en el 14 %, dolor ocular, lagrimeo y visión borrosa en el 11 %, sensación de cuerpo extraño en el 6%; y el 30 % del total de pacientes estaban asintomáticos, dato este último que concuerda con el encontrado por García Consuegra en su estudio (6).
La presencia de pacientes sin síntomas oculares evidencia que se está convirtiendo en una conducta frecuente en nuestros pediatras y reumatólogos interconsultar al oftalmólogo en muchos pacientes reumáticos por la posibilidad de lesiones asintomáticas.
Gráfico No 3. Síntomas oculares.
Fuente: Planilla de recolección de datos.
Al examen físico oftalmológico encontramos que las alteraciones oculares fueron bilaterales en el 60% de los pacientes. En todos , detectamos celularidad y/o pigmentos retroqueráticos; un 23% presentaron iris gruesos con criptas atróficas y en el 11 % de ellos se observaron sinequias posteriores, además vieron pero con menor frecuencia pupilas perezosas (hiporreactividad pupilar) y disminución de la agudeza visual en el 3% de los enfermos, opacidades del cristalino secundarias a inflamación ocular y queratopatía en banda en el 5% y 8% respectivamente y desprendimiento de retina en el 2 % de la muestra, estos hallazgos son similares a los descritos por Joa,E ( ), así como O´day ,DM ( ) (2,5-7,10-12). Gráfico # 4.
Gráfico #4. Hallazgos al examen físico.
Fuente: Planilla de recolección de datos.
Sin embargo cabría señalar que estos pacientes con patologías del polo posterior, específicamente desprendimiento de retina, fueron pacientes los cuales habían hecho episodios de uveítis posterior subclínica recurrentes quedando como secuela el desprendimiento de retina, pues en nuestro estudio como explicamos posteriormente no encontramos signos activos de uveítis posterior en ninguno de los pacientes analizados.
A los pacientes se les realizaron pruebas especiales como el Test de Schirmer, se les midió el tiempo de ruptura de la película lagrimal y se les realizaron tinciones de la córnea con fluoresceína con el objetivo de ver si existían alteraciones en la película precorneal y obtuvimos que solo 3 de ellos defectos epiteliales en la córnea ,test de Schirmer positivo y tiempo de rotura de la película lagrimal menor de 10 segundos, que nos indica que existe un trastorno en la cantidad y la calidad del film lagrimal, lo que representó un 6.6 % de los pacientes analizados, a diferencia de lo planteado por Murube, Sullivan y García Álvarez . (13-15).
Analizando el tiempo promedio de evolución y aparición de las manifestaciones oculares con respecto a las enfermedades reumáticas en los pacientes estudiados encontramos que en la artritis idiopática juvenil(AIJ) el mayor número de pacientes llevaban más de un año con manifestaciones oculares y estuvo representado ese grupo por 13 pacientes, 3 pacientes habían tenido las manifestaciones oculares aún cuando no se les había hecho el diagnóstico de la enfermedad reumática y 3 pacientes más las desarrollaron de 6 meses a un año de diagnosticada la enfermedad. La espondiloartropatía indiferenciada se comportó de otra manera observándose la aparición de las manifestaciones oculares en 9 pacientes entre los 6 meses a 1 año de diagnosticada dicha patología reumática; la artritis reactiva tuvo un comportamiento similar a la AIJ donde 4 pacientes comenzaron con manifestaciones oculares después de 1 año de diagnosticada la enfermedad reumática y la artritis psoriásica se comportó igual a la artritis reactiva y la AIJ con sus 2 pacientes.(16,17). (Tabla #1)
Tabla # 1. Tiempo de evolución de la afectación ocular con respecto a la enfermedad reumática.
Fuente: Planilla de recolección de datos.
Las manifestaciones oculares encontradas en nuestro estudio y su relación con las enfermedades reumatológicas estuvieron distribuidas de la siguiente forma, en la artritis idiopática juvenil estuvo presente en 22 pacientes una uveítis anterior, en 5 pacientes la catarata (opacidad del cristalino) , en 3 pacientes la queratopatía en banda y solo en 1 paciente desprendimiento de retina; en las espondiloatropatías indiferenciadas la uveítis anterior estuvo presente en 12 pacientes y no hubo otra manifestación ocular; en la artritis reactiva nuevamente la uveítis como la manifestación más frecuente, presente en 9 pacientes y en la artritis psoriásica de los 2 pacientes la uveítis estuvo presente en los dos pero además en uno de ellos se observó un desprendimiento de retina. Podemos decir entonces que la uveítis anterior fue la manifestación ocular más frecuente en los pacientes con enfermedades reumáticas aún cuando no fuera la misma variante. ( 18,19) (Gráfico #5)
Grafico #5. Tipo de manifestación ocular según la enfermedad reumática de base.
Fuente: Planilla de recolección de datos
Observamos también que no necesariamente siempre que había signos de actividad en las manifestaciones oculares, específicamente la uveítis, estaba relacionada con la enfermedad reumática en su fase activa, por ejemplo, se vio que en 14 pacientes con signos de enfermedad ocular activa, también estaban presentes signos de enfermedad reumática activa y 31 pacientes estaban activos desde el punto de vista ocular no así reumatológico, de igual manera 29 pacientes no estaban desde el punto de vista oftalmológico activos pero si tenían manifestaciones reumatológicas y solo 16 pacientes se encontraron inactivos totalmente en el momento del examen ocular y reumatológico, datos que coinciden con los artículos revisados en la literatura internacional. (20)
Gráfico # 6. Relación entre la actividad clínica de la enfermedad reumática y la actividad de la afectación ocular.
Las complicaciones vistas durante el estudio en los pacientes analizados fueron: las sinequias posteriores en 14 pacientes lo que representa un 31.1 % aún bajo tratamiento oftalmológico, relacionado esto con los cuadros de recurrencia de la enfermedad (uveítis anterior no granulomatosa); cabe señalar también que no tuvimos pacientes en los cuales aparecieran sinequias anteriores. Observamos también las cataratas presentes en 6 pacientes para un 13.3% las cuales fueron subcapsulares posteriores en 4 de ellos y capsulares anteriores en los 2 pacientes restantes, cabe señalar que la catarata subcapsular posterior está más relacionada con el uso de esteroides sistémicos prolongados según plantea Céspedes Valcárcel en su estudio sobre la repercusión de los glucocorticoides en la práctica oftalmológica. La disminución de la agudeza visual y la hipertensión ocular estuvieron presentes en 3 pacientes respectivamente lo que representa un 6.6 %, el caso de la hipertensión ocular pudiera estar relacionado también con el uso de esteroides sistémicos ó por los cuadros inflamatorios intraoculares que provocarían un bloqueo al paso del humor acuoso; estos resultados se corresponden también con los obtenidos por otros autores como la Dra Elena Joa, la Dra Melba Méndez , el Dr Chen, y el Dr Roberton en estudios similares al nuestro, aunque por ejemplo, el Dr Chen y Roberton encontraron otras complicaciones sobre todo del polo posterior como periflebitis, vasculitis e incluso papilitis, no vistas en nuestro estudio (6,7,20,). Gráfico # 7, figura 1 y figura 2.
Gráfico #7. Complicaciones identificadas en los pacientes.
Fuente: Planilla de recolección de datos
Figura #1
Figura # 2
Tenemos que destacar que en el período estudiado ninguno de nuestros pacientes tuvo un compromiso visual que lo llevara a la ceguera que es una de las complicaciones más temidas de estas enfermedades tanto reumatológicas como oftalmológicas cuando no se tratan adecuadamente.
Conclusiones:
- La manifestación ocular más frecuente de las enfermedades reumáticas estudiadas fue la uveítis anterior
- La mayor parte de los pacientes con enfermedad reumática diagnosticada comenzaron con manifestaciones oculares después de 1 año de diagnosticada la misma.
- Observamos que no siempre hubo relación entre la forma activa de la manifestación ocular y la actividad clínica de la enfermedad reumática, lo que sugiere que una vez precisada la manifestación ocular es necesario el seguimiento por oftalmología.
- Las complicaciones oculares secundarias a la uveítis más frecuentes vistas fueron las sinequias posteriores y las cataratas, aunque estas últimas pueden estar relacionadas con el uso de esteroides.
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Autores:
1- Dra. Sol Inés Parapar Tena. Especialista de Primer Grado en Oftalmología y en Medicina General Integral.
2- Dra. Elena Joa Miro. Especialista de Primer y Segundo Grados en Oftalmología. Profesora Titular del ISCM-Habana
3- Dra. Arelys Ariocha Cambas Andreu. Especialista de Primer Grado en Oftalmología y en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCM- Habana
4- Dra. Ada Esther Poo Cangas. Especialista de Primer Grado en Oftalmología y en Medicina General Integral.
5- Dra. Elizabeth Rumayor. Especialista de Primer Grado en Oftalmología
6- Dr. Marco J. Albert Cabrera. Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM-Habana.