La angina microvascular como un problema de salud
Introducción.
La angina microvascular se define como el angor pectoris causado por las anormalidades de las pequeñas arterias coronarias. En su presentación más típica, la angina microvascular se caracteriza principalmente por ataques de la angina causados por el esfuerzo, evidencia de isquemia del miocardio en pruebas no invasivas, pero arterias coronarias normales a la angiografía.
La angina microvascular como un problema de salud
Autores:
Dr. Alfredo Arredondo Bruce I
Dr. Eddy García Velázquez I
Dr. Reinaldo Pons Vázquez II
Al. Alfredo Arredondo Rubido III
I Especialista de segundo grado en Medicina Interna, Profesor Auxiliar, MSc. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
II Especialista de primer grado en Hematología, Medicina Interna, Instructor. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
III Alumno de segundo año de Medicina, alumno ayudante, Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
Resumen.
Desarrollo. Los pacientes con angina microvascular estable tienen un pronóstico excelente a largo plazo, pero a menudo se presenta persistente y/o con empeoramiento progresivo de los síntomas anginosos. El tratamiento de la angina microvascular está basado inicialmente en drogas anti-isquémicas normales (beta bloqueadores, antagonistas del calcio y nitratos), pero el control de los síntomas es a menudo insuficiente.
En estos casos, se han propuesto varias drogas adicionales, con diferentes efectos anti-isquémicos, incluyendo el ranolazine, ivabradine, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los derivado de la xantina, el nicorandil, las estatinas, alfa-bloqueadores y, en las mujeres peri menopáusicas los estrógenos.
En los pacientes con ‘angina de microvascular refractaria’, se recomiendan algunas terapias alternativas (por ejemplo, estímulo de la médula espinal, inhibidores del color como la imipramina, y programas de rehabilitación) que han mostrado resultados favorables.
Palabras clave: angina microvascular, angiografía, drogas anti isquémicas
Introducción
El término de angina microvascular generalmente se usa para indicar episodios de angina causados por anormalidades en la resistencia de los vasos coronarios, que en contraste con los grandes vasos epicárdicos, no pueden visualizarse en la angiografía coronaria debido a sus pequeñas dimensiones (el diámetro <500 µm). La angina microvascular se sospecha cuando los síntomas de angina ocurren en pacientes que muestran arterias coronarias normales en la angiografía. (1)
Las alteraciones microvasculares de las coronarias pueden ocurrir y causar angina en varias enfermedades cardíacas o sistémicas, incluso en la cardiomiopatía, la enfermedad obstructiva de la arteria coronaria, y en pacientes que han sufrido revascularización coronaria (2), como resultado de mecanismos etio-patogénicos (angina microvascular secundaria). Sin embargo, los casos con angina microvascular constituyen en muchos casos el único problema clínico del paciente, convirtiéndose así en una entidad clínica primaria.
En su forma más típica e investigada la angina microvascular primaria se caracteriza por ser una angina de esfuerzo estable, con depresión del segmento ST en el electrocardiograma (ECG), u otra evidencia de isquemia miocárdica durante ejercicio o la prueba farmacológica de stress, y la aparición de arterias coronarias normales en la angiografía, en ausencia de cualquier evidencia de otra enfermedad cardíaca o sistémica, cuadro clínico también normalmente conocido como el síndrome cardíaco X. (1)
La disfunción coronaria microvascular puede ser la causa de una angina aguda microvascular primaria, normalmente caracterizado por dolor en reposo, haciendo pensar en un síndrome coronario agudo. 1
En este artículo, nosotros repasamos las principales características del angina microvascular estable primario (de aquí en adelante AMV), así como las herramientas terapéuticas propuestas para el tratamiento de estos pacientes.
Desarrollo. Diagnóstico y características clínicas
En los tiempos modernos más del 50% de los pacientes que sufren de dolor torácico no agudo presentan una angiografía coronaria normal. (3) Mientras, en varios estudios clínicos, estos pacientes han sido evaluados como una única cohorte, debe comprenderse en cambio que ellos constituyen un grupo heterogéneo de pacientes portadores de angina microvascular, como se ha definido anteriormente, siendo un subconjunto bien seleccionado que necesitan una valoración e identificación muy cuidadosa.
El dolor torácico causado por disfunción coronaria microvascular es a menudo indistinguible del causado por una obstrucción coronaria aguda. Sin embargo, algunos signos clínicos pueden hacer pensar en el origen microvascular. (4) Así, en contraste con la angina corriente, los pacientes con angina microvascular son a menudo mujeres, con una edad media de 50-55 años, persistencia del dolor u opresión después de suspender el ejercicio y una lenta respuesta a los nitritos de corta acción. El fracaso de los nitritos para mejorar el umbral isquémico durante un test de esfuerzo 5 también es una pista para la angina microvascular.
Un hallazgo muy sugestivo es la falta de anormalidades de la motilidad de la pared del ventrículo izquierdo en la eco cardiografía a pesar de la inducción de una angina típica y cambios isquémicos del ECG. (6) La razón que estos pacientes en contraste con los portadores de angina típica no muestren anormalidades contráctiles reside en el hecho que disfunción coronaria microvascular esta irregularmente distribuida por la pared miocárdica. Así, los pequeños trastorno contráctiles del miocardio pueden disimularse por el normal, o incluso reforzada contracción miocárdica o la interposición de áreas normales. (7)
En la práctica médica el diagnóstico de angina microvascular está basado en la exclusión de la angina clásica, por angiografía en los pacientes con