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Prevención del delirio en cuidados intensivos – UCI

Prevención del delirio en cuidados intensivos – UCI

RESUMEN

El delirio tiene una elevada prevalencia en nuestras Unidades de Cuidados Intensivos (UCI); asociándose a un elevado coste social y económico. Un diagnóstico precoz, incluso en pacientes sometidos a ventilación mecánica y una educación sanitaria adecuada en este tema, reduce la incidencia, la morbilidad y la mortalidad de esta patología y mejora la calidad de la asistencia en nuestras Ucis.

Prevención del delirio en cuidados intensivos

Autora: María Isabel Ostabal. Marta Gurpegui FEA de Medicina Intensiva. UCI polivalente Hospital Miguel Servet (Zaragoza).

Uno de los puntos más importantes a tener en cuenta en cuanto a su prevención y manejo es un adecuado descanso nocturno y la eliminación de la contaminación acústica en nuestras dependencias, así como un adecuado manejo de la farmacopea.

Palabras clave: delirio, sueño, contaminación acústica

INTRODUCCIÓN

El delirio tiene una elevada incidencia en nuestras Ucis, oscilando entre el 16 y el 43% (1,2,3), en dependencia del tipo de UCI (médica, quirúrgica, traumatológica, etcétera) y características inherentes tanto a las intervenciones terapéuticas y, hábitos en el desarrollo de las mismas, como de las características propias del paciente y de sus patologías asociadas (TABLA I).

Además se asocia a una alta mortalidad, reportándose porcentajes que oscilan entre el 2 y el 20% (1,3,4), con respecto a grupos control; por otro lado, los enfermos que lo padecen requieren más días de estancia en UCI y en el hospital, consumen más recursos, pueden requerir intubación, o, si lo están prolongar el tiempo de la misma, con el riesgo asociado de neumonías y otras complicaciones como úlceras por presión y trombosis (5,6,7). Además un porcentaje elevado no vuelven a su estado basal tras el alta hospitalaria (8), terminando en residencias, hospitales de paliativos o suponiendo una carga familiar.

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­Por todo lo referido, el coste de un episodio de delirio tanto a nivel económico como social es muy importante. La mejor manera de evitarlo es pensar en él y poner todas las medidas sanitarias para prevenirlo y, en caso de que aparezca abordarlo de forma rápida con medidas de apoyo y farmacológicas. Pero para ello, es de vital importancia saber llegar a su diagnóstico, ya que si bien el delirio hiperactivo es de fácil diagnóstico, no sucede lo mismo con el hipoactivo y el mixto, siendo para más inri estos dos últimos los que engloban el mayor porcentaje (1,2,4).

DIAGNÓSTICO

Los criterios de diagnostico (1,2,3) del delirio se recoge en la TABLA II, sin embargo su aplicación en el enfermo crítico y sometido a ventilación mecánico es complicado. El uso de la Escala CAM-ICU (TABLA III) en pacientes intubados esta validada (9) y permite detectar delirios que muchas veces son la verdadera causa de destetes del respirador complicados. Esta escala debería hacerse al menos 3 veces por día o cuando se evidencie algún cambio. Su realización consume 2-3 minutos.

En el resto de los enfermos, que no están sometidos a ventilación mecánica, se pueden utilizar otros tipos de test consistentes en preguntas de fácil respuesta para estudiar la orientación temporoespacial (TABLA IV).

También es fundamental hacer el diagnóstico diferencial como otros cuadros como la demencia, la psicosis y el olvidado síndrome de Charles-Bonnet (10,11).

En la demencia el comienzo es insidioso, el curso estable no fluctuante, el nivel de conciencia y atención normal, existen alteraciones cognitivas, no existen alucinaciones, la orientación está alterada, y la agresión o la enfermedad física aguda como agente causal directo está ausente.

En la psicosis el comienzo es súbito, el curso estable, la conciencia normal, la atención puede estar alterada al igual que aspectos selectivos cognitivos, las alucinaciones suelen ser auditivas (a diferencia de las del delirio, que suelen ser visuales) y están bien sistematizadas, puede o no existir alteración de la orientación, a veces hay alteraciones psicomotrices, el lenguaje es normal, no existen movimientos involuntarios y la enfermedad física aguda o agresión como agente causal está ausente.

Si bien tanto la demencia como la psicosis son cuadros a los cuales estamos habituados, existe otro cuadro, que muchas veces es obviado e incluso desconocido por muchos profesionales que ejercen su actividad en las Ucis y, con el cual debe hacerse el diagnóstico diferencial, es el síndrome de Charles-Bonnet.

En 1759, Charles Bonnet (10,11), describió por primera vez el caso de un anciano parcialmente ciego, sin deterioro orgánico cerebral apreciable y con “alucinaciones visuales”, que reconocía como irreales. Posteriormente se han descrito en la literatura médica casos similares englobándolos bajo la denominación de síndrome de Charles Bonnet. Sin embargo y, pese al tiempo transcurrido, muchas veces este síndrome es confundido y tratado como un cuadro confusional agudo o delirio.

La prevalencia del síndrome de Charles-Bonnet es del 11-13% (10,11) en personas con pérdidas visuales parciales y del 1-2% en la población geriátrica. Muchos de los enfermos que lo sufren cuando ingresan en las Ucis, presentaban “alucinaciones visuales” previamente, en su casa, durante periodos variables de tiempo o en distintos momentos a lo largo de su vida; que aunque reconocen como irreales, prefieren ocultarlo al resto de la familia temiendo ser tildados de enfermos psiquiátricos.

Los criterios tradicionales para su diagnóstico exigían que la vía y la corteza visual estuvieran indemnes. Sin embargo posteriormente se han descrito casos de enfermos con hemorragias o infartos u otras alteraciones en la corteza cerebral occipital, que lo presentaban.

El compromiso de la visión en el síndrome de Charles Bonnet (10,11) es severo pero no total, los pacientes conservan la visión luz y sombra o cuentan dedos. Se describen casos en la literatura médica, en que el paciente deja de tener “alucinaciones” una vez queda totalmente ciego o una vez recupera o mejora la visibilidad. Las patologías oculares más frecuentes asociadas a este síndrome son la degeneración macular senil, la retinopatía diabética, el glaucoma y las afectaciones corneales.

Las “alucinaciones”