Técnica Quirúrgica.

1.-Reducción provisional de la fractura por tracción longitudinal de la extremidad.
2.- Incisión cutánea dorso radial desde un punto situado a 4 cm. por encima de epicóndilo a otro a 1.5 cm. Debajo de dicho relieve óseo.
3.- Sección de la fascia y penetración entre el tríceps y los extensores.
4.- Disección de las partes blandas hasta alcanzar el periostio.
5.- Palpación del foco de fractura.
6.- Elevación del periostio si este no fue desgarrado y exposición subperióstica de la parte ventral del foco.
7.- Colocación de separadores para proteger el paquete vasculonerviosos.
8.- El ayudante sujeta con una de sus manos el brazo del paciente a la altura del manguito neumática, y con la otra tracciona la extremidad sujetándola por el antebrazo.
9.- El ayudante hace una pronación del antebrazo del paciente y flexiona el codo a 60 grados.
10.- El cirujano aplica sus dedos en el epicóndilo radial y cubital, con la otra mano, introduciendo el índice controla la posición de los fragmentos.
11.- Una vez reducida la fractura, se disminuye la tracción para permitir a la coaptación de los fragmentos.
12.- Manteniendo la reducción, se introduce la primera aguja Kirschner en dirección proximal radial a distal cubital hasta que la aguja se aloje en el pilar medio de la metáfisis humeral. El ángulo de la aguja es de 40 grados en relaciona al eje diafisario y 10 grados en sentido dorsal.
13.- Manteniendo la reducción se introduce la segunda aguja que debe fijarse en un punto por encima de la fisis.

En el postoperatorio, se inmoviliza con una férula de yeso la extremidad intervenida y elevándola durante dos o tres días.

Se debe retirar el drenaje a las 24 horas de la intervención y se requiere un control radiográfico permanente tanto en proyecciones antero posterior y laterales. Los puntos de sutura se retiran al sexto y octavo día y se sustituye la férula por un yeso braquial completo.

Alrededor de la cuarta y sexta semana se pueden retirar las agujas Kirschner en el paciente ambulatorio o ingresado.

Este método utiliza anestesia general e incisiones puntiformes para la extracción y en ningún caso hace la flexo-extensión del codo.

La recuperación se estima en unas cuantas semanas.

RESULTADOS.-

Este método fue utilizado para intervenir quirúrgicamente a 61 pacientes de los cuales cinco presentaron alteraciones del nervio radial, dos del nervio mediano y uno con el nervio cubital (déficit sensitivo)

Las complicaciones fueron:

- Irritación sensitiva del nervio radial.
- Cruce de las agujas a la altura del foco fracturado que llevó a una inestabilidad del mismo
- Deformidad rotatoria dela fractura en el postoperatorio por lo que tuvo que oponérsele de nuevo.
- No hubo ningún caso de infección ni miosotis osificante.

Este método es criticado por LUTZ von LAER de la Universitats-Kinderkliniken und Polikliniken, arguyendo que de un 80 a 90 % de estas intervenciones podrían haberse reducido satisfactoriamente sin necesidad de abrir el foco fracturado y que las posibilidades de daño de los nervios cubital y radial se hubieren evitado.

También encuentraque el resultado estético no es bueno ya quea mas de eliminar el valgo fisiológico, incrementa el varo con una angulación de 10 grados que según FLYNN esta dentro de limites aceptables.

El tratamiento quirúrgico en los niños es todavía discutido en aquellas fracturas con desplazamiento, pero plenamente aceptado en los adultos en los que es el tratamiento deelección.

En ellos el desplazamiento se hace imposible de corregir por el desarrollo de la musculatura, que puede llevar a una rigidez por la inmovilización prolongada.

La reducción abierta, fijación interna y movimiento temprano dan los mejores resultados. Para la fijación se pueden usar tornillos cruzados o clavos roscado cruzadosfijados ya en los pilares medial y lateral , ajustándola con la cortical posterior del hueso.

En las fracturas conminutas, frecuentes en los adultos, se usan placas contorneadas a mano para reconstruir los pilares del húmero.

En las fracturas de tipo CHUTRO- POSADAS hay poco por hacer, pues no perjudican el movimiento del codo, se requiere inmovilización pero considerando siempre una rigidez articular residual.

Al principio inmovilizamos el codo con un manguito y un collar comenzando siempre , lo mas antes posible , los movimientos activos del codo.

El objetivo será siempre la recuperación de la funcionalidad de cada uno de los componentes articulares del codo:

NArticulación humero cubital: Es una trócleo-articulación que se encarga de la flexo-extensión
NArticulación húmero radial. Es una cóndilo-articulación
NArticulación radio-cubital: Es un trocoide

Estas dos últimas se encargan de la prono supinación

En el caso de la primera se debe permitir la flexión con una amplitud de 60 grados.

En el caso de la segunda la prono supinación debe ser de 40 grados.

Ambas son consideradas como las posiciones que permiten una funcionalidad. Muchos indican que el codo rígido en extensión es inútil pues no todos los días se saluda y si la mano esta en supinación solo sirvepara mendigar.