Enfermedad renal cronica. Remision precoz y tardia al inicio del tratamiento sustitutivo renal
Autor: Dr. Eduviel Ramos Cardenas | Publicado:  3/09/2007 | Nefrologia | |
Enfermedad renal cronica. Remision precoz y tardia al inicio del tratamiento sustitutivo renal 2.

Nuestros resultados son inferiores a los reportados por Wee en pacientes que inician hemodiálisis (HD), donde obtuvo que un 66% inician el tratamiento dialítico mediante un acceso permanente, y el 34% restante con un catéter temporal(28), que señala el elevado porcentaje de catéteres temporales en la primera diálisis como un reto a mejorar.

Coincidieron nuestros resultados con Rodríguez JA y cols (29) que en el registro de Enfermos Renales Catalán muestra un porcentaje de acceso vascular al inicio de la HD de un 52%. Estos porcentajes son intermedios entre los comunicados en el Reino Unido (28.7%)(30).

De Mercado Y cols(7) en un estudio de 404 pacientes obtuvieron una vía permanente en el 65.7% y una vía transitoria en el 34.3%. Resultados superiores a los obtenidos por nosotros.

La remisión temprana al cirujano permite intentar inicialmente una fístula arteriovenosa antóloga (FAV) que se ha mostrado como la mayor supervivencia, menos índice de complicaciones y menor costo(15,27).

Así pues, la llegada precoz de un paciente con enfermedad renal cronica a un servicio de Nefrología, ofrece el tiempo necesario para la educación del paciente, para la creación de un acceso vascular o peritoneal adecuado, para la corrección de la anemia y de las alteraciones bioquímicas y para la decisión del método de diálisis más adecuada para el paciente (7,8,11,14,15).

Diversos estudios han detectado que un importante porcentaje de pacientes con enfermedad renal cronica son remitidos de forma tardía a los servicios de nefrología, lo cual lleva a un inicio de tratamiento renal sustitutivo de forma no planificada y a la realización de diálisis urgente en muchos casos (20, 30,31).

Este último hecho ha sido descrito como factor asociado a la falta de elección de modalidad de diálisis así como a una mayor comorbilidad asociada, mayor mortalidad y mayor costo del tratamiento en pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo(1,7,8,14).

La Tabla 6 representa la modalidad de tratamiento en la primera diálisis según tipo de diagnostico de la Enfermedad Renal Crónica, del total de pacientes en tratamiento renal sustitutivo se le realizó hemodiálisis al 92,7% y diálisis peritoneal al 7,3 %. La hemodiálisis en los pacientes con remisión precoz se les realizó al 94,4% y la diálisis peritoneal al 5,6%, no existió diferencia significativa (p >0,05) en el tiempo con relación a la modalidad de tratamiento.

En los pacientes con remisiones tardías, se les realizo hemodiálisis a 76 pacientes (91,6%) y diálisis peritoneal a 7 pacientes (8,4%). Gorriz y cols (13) en sus estudios tuvieron una prevalencia mayor de hemodiálisis que fue el tratamiento inicial en el 81,7 % de los programados y 94,9% de los no programados. Nuestros hallazgos se comportaron en proporción inversa a los resultados de Gorris y Cols (13), al igual que las diálisis peritoneales que fue elegida sólo en el 18,3% de los programados y en 5,1% de los no programados (p < 0,001).

Nuestros resultados coincidieron con De Mercado y Cols (7), que en su estudio de remisión precoz, el 89,4% de los pacientes recibió hemodiálisis como tratamiento renal sustitutivo, y el 10,6% diálisis peritoneal.

En España, la modalidad de inicio de las tratamiento renal sustitutivo es en gran medida la hemodiálisis, con una gran disparidad en el uso de la diálisis peritoneal entre las distintas comunidades .En el país Vasco, Galicia, Navarra y Cantabria empiezan por diálisis peritoneal en mas del 20% de los pacientes incidentes, mientras que en el resto este porcentaje no supera el 10% (19).

La frecuencia de diálisis peritoneal es muy variable de un país a otro; países como Canadá, Reino Unido y Nueva Zelandia tienen un 44% de diálisis peritoneal y México llega al 80% (32).

Las variables analíticas en pacientes con enfermedad renal cronica que inician tratamiento renal sustitutivo según el tiempo de remisión se muestran en la Tabla 7. El grupo con remisión precoz presentó cifras de creatininas medias de 8,27 mg/% y de 9,37 mg/%, en el grupo de remisión tardía; y las cifras medias de filtrado glomerular teórico (FGT) fueron de 9,04 ml/1.73 m2sc para el grupo precoz y de 7,53 ml/1.73 m2sc para el tardío.

Los pacientes con remisión precoz iniciaron diálisis con niveles menores de creatinina sérica y mayores de aclaramiento de creatinina.

De Mercado y Cols(7) presentaron en su estudio un valor medio de aclaramiento de creatinina de 9,7 y 8,4 ml/min. en hombres y mujeres respectivamente al inicio del tratamiento renal sustitutivo.

La Nacional Kidney Foundation publicó las guías clínicas sobre la enfermedad renal crónica (KDOQI-CKD), en ellas se recomiendan el inicio de tratamiento renal sustitutivo cuando la tasa media de filtración glomerular sea 15 ml/1.73 m2sc(17).

Gorriz y Cols(13) en su estudio de los pacientes programados, estos iniciaron diálisis con niveles menores de creatinina sérica (8 mg/dl) y mayor aclaramiento de creatinina (8,5 mg/dl), reflejando un momento mas adecuado para iniciar tratamiento renal sustitutivo, quedando todavía muy lejos del valor de 10-15 ml/1.73 m2sc recomendado por la guía DOQI (17).

Si bien es cierto que la creatinina plasmática es un buen parámetro de seguimiento de la evolución del FGT, no lo es para conocer los valores del filtrado glomerular. Cuando la población envejece, especialmente en mujeres, se produce una reducción de la masa muscular que condiciona una importante distorsión en la relación creatinina sérica -filtrado glomerular (22).

Fernández-Fresnedo y Cols (33) en su artículo estudian un importante porcentaje de pacientes que presentaron reducciones del FGT con creatininas séricas normales, y lo que es peor, importantes porcentajes fueron encontrados en insuficiencias renales graves (inferiores a 30 ml/min.).

Hanon O y Cols(34), con valores de creatinina discretamente elevados, encontraron filtrados 30 ml/min. en el 22,7% de hombres y 40% de las mujeres de 70-80 años y en 57% de los hombres y 82,9% de mujeres mayores de 80 años. Con valores de creatinina normal, filtrados 50 ml/min. se encontraron en el 11,3% de hombres y en el 35% de mujeres de 70-80 años y en el 33% de hombres y 57% de mujeres mayores de 80 años. Un 42% de 842 pacientes hipertensos tratados presentaban un filtrado glomerular calculado en 30 ml/min.

En nuestro estudio, el inicio de tratamiento renal sustitutivo con valores de creatinina elevados y FGT más bajos esta relacionado entre otras causas con la remisión tardía por otras especialidades, por una infravaloración de la función renal, cuya valoración habitual se hace con la creatinina plasmática y ésta, siendo un excelente marcador de la función renal, no lo es del filtrado glomerular, ya que valores normales o ligeramente elevados en plasma, se corresponde en muchos casos con insuficiencias renales severas (14,20,28,33,34).

Otra causa es la imposibilidad del inicio precoz del tratamiento renal sustitutivo en unidades saturadas de pacientes por la avalancha de enfermedad renal cronica con necesidad de tratamiento renal sustitutivo y una mayor sobrevida de ellos en métodos depuradores.

Esta situación se presenta en otros países; Khan y Cols (35), estudiaron la incidencia de insuficiencia renal en el Reino Unido y encuentran que la incidencia anual de pacientes con concentraciones de creatininas séricas superiores a 300 umol fue de 600 pmp, cifras muy difíciles de remitir a los servicios de nefrología.

Los fallos evitables (FE) en la primera diálisis según tipo de diagnóstico de la Enfermedad Renal Crónica se muestran en la tabla 8, encontramos como primera causa tanto para los grupos de remisión precoz como tardío, la anemia severa con 42 pacientes (77,3%) y 71 pacientes (85,5%) respectivamente lo cual presentó una diferencia altamente significativa (p<0.001) en relación con el resto de los diagnósticos.

La hipertensión severa y la hipoproteinemia severa tuvieron igual comportamiento en el grupo de remisión precoz con 11 pacientes cada una para un 20.4%.

En el grupo de remisión tardía se presentaron 26 pacientes con hipertensión severa para un 31,3% y 29 con hiponatremia severa que represento el 34.9%, la desnutrición estuvo presente en el 5.5% del grupo precoz y en el 19.3% del tardío.

La frecuencia de presentación de cada FE es recogida por De Mercado y cols (7) en relación con la frecuencia, ellos encontraron anemia severa en el 24 % de los pacientes; hipertensión severa (35%), acidosis metabólica severa (11%), hipoproteinemia severa (12%).

El manejo subóptimo de la enfermedad renal cronica se manifiesta por una significativa alteración de los parámetros clínicos, especialmente de aquellos que pueden ser mejorados con un tratamiento adecuado (anemia, hipertensión arterial trastornos del metabolismo) (1,14).

Cuando el FG desciende por debajo de 50-40 ml/1.73 m2sc se observa un descenso de los valores de Hemoglobinas (HB) como consecuencia de un déficit de la formación de eritropoyetina, consecuentemente la anemia condiciona una situación cardiovascular anormal con hipertrofia ventricular izquierda, cuyo desarrollo se ha visto correlacionado con la mortalidad (20)

El control adecuado de la anemia esta asociado al control por el nefrólogo más de 6 meses y atención especifica en consulta de PD del enfermo en situación de prediálisis (13,14).

La remisión tardía y no atención en consulta PD se asocia con mayor probabilidad de anemia severa, hipertensión arterial, déficit severo de proteínas y necesidad de vía transitoria para el comienzo de la diálisis (7, 8).

La elevada prevalencia de la hipertensión con enfermedad renal cronica al inicio de la diálisis guarda relación fundamentalmente con la concienciación individual del médico que trata al paciente, o la importancia que se adjudica a su control.

La anemia ha mejorado sensiblemente los últimos 10 años, tras la incorporación de eritropoyetina en su tratamiento sin embargo, aun la proporción de pacientes con anemia en los estudios realizados es elevada (1,7,13,36), sucede lo mismo con el déficit proteico, cuyo control es fundamental pues constituye uno de los más importantes predoctores de mortalidad en la etapa inicial de la diálisis.

El manejo óptimo de los pacientes con enfermedad renal cronica debería conducir a la disminución o ausencia de los fallos evitables.

La Tabla 9 muestra los datos sobre la hospitalización en la primera diálisis según tipo de diagnóstico de la enfermedad renal cronica. La hospitalización en el grupo de remisión precoz presentó una estadía inferior en el primer ingreso con una media de 7.49 días por 13.43 días en los pacientes con remisión tardía, así como un número inferior de ingresos que fue de 1.92 y 4.45 respectivamente para cada grupo. Estas diferencias estuvieron determinadas por la mayor incidencia de complicaciones en el grupo de remisión tardía y dificultades con el acceso vascular.

Estudios realizados recogen que el 90.3% del grupo no programado requirieron hospitalización al inicio tratamiento renal sustitutivo frente al 16.7% en el grupo programado (p<0.001), requiriendo los primeros una hospitalización significativamente más prolongada, 17.7±14.6 días vs. 4.0 ±6.2 días, (p<0.001), se detectaron en los no programados un mayor porcentaje de hospitalización de causa Infecciosa (p<0.001) y relacionada con el acceso vascular (p< 0.001). (20)

Sabath y cols (37) presentaron un mayor porcentaje de diabéticos e hipertensos en su estudio, que predominaron en el grupo no programada con un mayor número de complicaciones, de diálisis peritoneal de urgencia en comparación con los pacientes programados (86.9% vs. 46.3%), y una mayor hospitalización (10.5 días) en relación con este mismo grupo de pacientes programados (5.7%).

La referencia tardía a los servicios de nefrología es un problema generalizado en la mayoría de los países, que no necesariamente están vinculados a la organización del sistema sanitario (20) esto influye en la selección de una vía temporal en la técnica de hemodiálisis, una frecuencia menor de trasplante renal, una mayor comorbilidad y mortalidad durante el primer año de diálisis, así como un aumento de los costos por mayor tiempo de hospitalización (8,20,37).

En resumen la prevalencia de la enfermedad renal cronica en la población general y el aumento progresivo de su incidencia, supone un problema creciente en el que la detección precoz, la remisión adecuada a nefrología y el trabajo en equipo multidisciplinario, especialmente con la Atención Primaria, puede conseguir el retraso en el inicio del tratamiento renal sustitutivo, mejorar la morbilidad y calidad de vida de estos pacientes (5, 8, 23, 27, 28, 36,37).

La mortalidad en los seis primeros meses de tratamiento de los pacientes que iniciaron diálisis tabla 10, muestra que 12 pacientes fallecieron para un 8.8%. El grupo de pacientes que fueron remitidos tardíamente presentó una mayor mortalidad con 11 fallecidos (13.3%) por solo 1 fallecido en el grupo con referencia precoz al nefrólogo para un 1.9% existiendo estadísticamente diferencias significativa (p<0.05) entre ambos grupos.

La mortalidad global bruta en España de pacientes sometidos a tratamiento renal sustitutivo es de 13.6%, mantenida dentro de estos parámetros desde 1996 es similar en hemodiálisis y diálisis peritoneal, siendo la enfermedad cardiovascular y la infección las dos causas más importantes de muerte (19). La tasa de mortalidad de Europa recogida en el estudio DOPPS es algo mayor (38) que arrojó un 16 % pero notablemente inferior a la de Estados Unidos (24%) y superior al de Japón (9%).

Fernández Fresnedo y cols (33) señalan entre los factores asociados a la mortalidad: la malnutrición, la edad, la comorbilidad o dosis de diálisis entre otros. Aquellos pacientes que son referidos precozmente, pueden elegir método de diálisis, madurar su acceso vascular, iniciar la diálisis más tempranamente en ausencia de síntomas y obtener mejores resultados tanto en morbilidad como mortalidad.

Los pacientes no programados presentan una mayor mortalidad. Los cuidados subóptimos en situaciones de enfermedad renal cronica, las peores condiciones clínicas y bioquímicas al inicio de la diálisis, se traduce en un riesgo relativo de muerte en pacientes remitidos tardíamente al Nefrólogo, comparados con los remitidos precozmente y que iniciaron la diálisis de forma programada (14).

Los pacientes con enfermedad renal cronica tienen una mortalidad tres veces mayor que los pacientes sin enfermedad renal, siendo cinco veces mayor en los pacientes en diálisis (38, 39,40).

La presencia de enfermedad renal cronica como trastorno clínico supone un factor de riesgo que incrementa cuatro veces la mortalidad del paciente y es el mejor predictor de desarrollo de eventos cardiovasculares (8).

CONCLUSIONES

-La enfermedad renal crónica estadio 5 presento una alta incidencia y tendencia al incremento progresivo predominando la remisión tardía al nefrólogo en más de la mitad de los pacientes.
-Predominó la remisión tardía en los pacientes mayores de 60 años no existiendo diferencias en el comportamiento por sexo.
-La nefropatía diabética y la nefropatía vascular hipertensiva constituyen las principales causas de enfermedad renal cronica en diálisis.
-El acceso temporal para la primera hemodiálisis fue utilizado en casi la mitad de los pacientes y en la mayoría de los pacientes con referencia tardía.
-La hemodiálisis constituyó la modalidad de tratamiento renal sustitutivo más empleada independientemente del tiempo de referencia al nefrólogo y el filtrado glomerular teórico se encontró en valores inferiores a los recomendados para el inicio del tratamiento renal sustitutivo sobre todo en el grupo con referencia tardía.
-Los fallos evitables se presentaron con mayor frecuencia en pacientes con referencia tardía con excepción de la anemia que predomino en ambos grupos.
-Los pacientes con referencia tardía al nefrólogo presentaron mayor estadía durante el primer ingreso, mayor número de ingresos y mortalidad en los primeros 6 meses que los remitidos tempranamente.

RECOMENDACIONES

- Establecer políticas de intervención en cooperación con la Atención Primaria de Salud que permitan un diagnostico precoz de la Enfermedad Renal Crónica y facilite su seguimiento adecuado desde etapas más tempranas en nuestra provincia.

- La presencia de especialistas en Nefrología vinculados a los centros de Atención Primaria, tendrán consecuencias muy positivas en la calidad del tratamiento y en los problemas derivados de una referencia tardía.

Grafico1. Enfermedad renal Crónica en diálisis, incidencia por semestres. (n=137). Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

graf1

Fuente: Modelo de recolección de datos

Tabla 1.Enfermedad Renal Crónica en diálisis incidencia de la por semestres según tiempo de referencia al nefrólogo. (n=137). Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

tabla1

Fuente: Modelo de recolección de Datos X2= 4.0 (P= 0.2618 ). Población Villa Clara: 800000 Hbs. Tasa Incidencia: 107.14 pmp.

Tabla 2. Enfermedad Renal Crónica en Diálisis, distribución por sexo según el tiempo de referencia al Nefrólogo. (n=137). Hospital Universitário “Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004- Diciembre 2005.

tabla2

Fuente: Modelo de recolección de Datos X2 =2.74 (P =0.0976).

Tabla 3. Enfermedad Renal Crónica en diálisis, distribución por grupo de edades según el tiempo de referencia al Nefrólogo. (n=137). Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

tabla3

X = 53.05 SD =±14.64 días. Fuente: Modelo de recolección de Datos. X2 = 4.28. (P =2.327)

TABLA 4. Enfermedad Renal Crónica en diálisis distribución de pacientes por causas y tiempo de referencia al nefrólogo. (n=137).Hospital Universitario” Arnaldo Milián Castro”. Enero 2004-Diciembre 2005.

tabla4

Fuente: Modelo de recolección de Datos. x 2= 19.87. (P=0.0058)



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