Colestasis intrahepática del embarazo
La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es una patología que suele presentarse principalmente en el segundo o tercer trimestre del embarazo, y que se caracteriza por prurito intenso y una elevación de la concentración de ácidos biliares y transaminasas, siendo la segunda causa de ictericia durante la gestación. Aunque la morbi-mortalidad materna es baja, en el feto incluso puede producir muerte perinatal. (1)
Colestasis intrahepática del embarazo
Autores:
Francisco José García Ponce, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Victorina Guzmán Sánchez, Enfermera
Encarnación Sánchez Jiménez, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
INTRODUCCIÓN
Describimos el caso de una gestante que en el último trimestre del embarazo, presentó la sintomatología típica de esta patología, y analizamos la literatura médica con el objetivo de discutir las causas que lo originan, y las opciones más adecuadas de tratamiento.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se describe el caso de una mujer de 30 años de edad, sin antecedentes personales de interés, y con antecedentes familiares de tíos paternos con colelitiasis, y prima paterna con colestasis intrahepática del embarazo (CIE) y colelitiasis.
La paciente queda gestante de forma espontánea, presentando emesis gestacional durante todo el embarazo. En la semana 29 de gestación, comienza con prurito intenso que se localiza en las palmas de las manos, y que posteriormente se extiende hacia el tórax, abdomen y planta de los pies. Tras la exploración física sólo se aprecian lesiones cutáneas secundarias al rascado.
TABLA 1 (ANALÍTICAS DE LA PACIENTE)
El crecimiento fetal es correcto con cantidades de líquido amniótico adecuados para su edad gestacional, y sin mostrar cambios en el estudio hemodinámico, realizándose pruebas de bienestar fetal desde el comienzo del cuadro, y que siempre son reactivas.Analíticas – Colestasis intrahepática del embarazo
Al continuar con prurito intenso, es necesaria la prescripción desde la semana 33 de dexclorfeniramina maleato, 2 mg cada 8 horas y ácido Ursodesoxicólico (UDCA), 300mg cada 12 horas, comprobando que la evolución es favorable, y finalizando la gestación en la semana 38 al apreciar un feto acorde a la edad gestacional, y siendo precisa la profilaxis antibiótica, por ser portadora del Estreptococo Agalactie. Tras una dilatación de 9 horas, y teniendo en cuenta el registro cardiotocográfico intraparto, y la ausencia de alteraciones en el líquido amniótico, se produce el parto eutócico, naciendo un varón de 3270 gr de peso, y Test de Apgar 8/10/10.
Los síntomas de la paciente desaparecen en las primeras 48 horas sin requerir ningún tratamiento adicional.
DISCUSIÓN
La incidencia de colestasis intrahepática del embarazo (CIE) varía con la ubicación geográfica y la etnia, siendo más común en América del Sur, particularmente en Chile, donde los primeros estudios describieron una incidencia global del 10%, mientras que en Europa se sitúa alrededor del 1%. (2) Su presentación es más común en invierno, relacionándose con variaciones estacionales de la dieta, sobre todo por la menor ingesta de selenio (3); así como en embarazos gemelares (20-22%); en embarazos por fecundación in vitro; en mujeres con antecedentes de colestasis intrahepática del embarazo (CIE), y en portadoras de la Hepatitis C. (2), (4), (5)
Durante la última década, se ha hecho cada vez más evidente que la etiología de la colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es multifactorial, interviniendo tanto factores nutricionales, medioambientales, hormonales, como genéticos. (3), (5), (6) Recientemente se ha comprobado que mutaciones en el gen ABCB4, están implicadas en el desarrollo de algunos casos de colestasis intrahepática del embarazo (CIE). (2), (3), (4), (5), (7), (8), (9)
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
El prurito es el síntoma clínico de la colestasis intrahepática del embarazo (CIE), y puede ser leve o afectar considerablemente a la calidad de vida de la paciente causando privación del sueño, sufrimiento psicológico, e incluso pensamientos suicidas. (10) Tiene un patrón de distribución característico, con afectación especial de las palmas de las manos y plantas de los pies, (11) pudiéndose extender hacia las extremidades, el tronco y la cara, y haciéndose más intenso por la noche. (4) Junto con el prurito, se produce una elevación de los ácidos biliares totales y/o de las transaminasas, en ausencia de otras enfermedades hepáticas a las que atribuir esta sintomatología. La piel no muestra lesiones, a excepción de las que estén producidas por el rascado. (11)
La ictericia aparece en un 25 % de los casos, y suele hacerlo después de la aparición del prurito, comenzando de forma brusca, y alcanzando un nivel estable hasta el final del embarazo. (12) Otros síntomas que pueden aparecer son: nauseas, malestar general, insomnio, irritabilidad y esteatorrea por mala absorción de grasas, y vitaminas liposolubles, debido a deficiencias de ácidos biliares en el intestino. (4) En la mayoría de los casos, la sintomatología desaparece en las primeras 48 horas tras el parto, pudiéndose prolongar hasta 15 días. La recurrencia es aproximadamente del 40 % en los siguientes embarazos, asociándose a parto prematuro, alteración en la monitorización fetal, líquido amniótico meconial y a un aumento de la mortalidad perinatal. (13)
El diagnóstico se hace en base a la sintomatología de la paciente y al perfil hepático, aunque el diagnóstico definitivo se realiza con la determinación de los ácidos biliares. La biopsia hepática solo está indicada excepcionalmente, y hay que evitar practicarla durante el embarazo. A veces se efectúa durante la cesárea o después del parto en caso de duda