El consumo de productos derivados del tabaco supone un factor de riesgo muy importante de aterosclerosis. Debido a las muertes anuales por causa cardiovascular relacionada con el tabaco, el consumo de éste es un problema de salud pública fundamental que requiere un enfoque amplio y de múltiples facetas.
INTRODUCCIÓN
El consumo de productos derivados del tabaco supone un factor de riesgo muy importante de aterosclerosis. Debido a las muertes anuales por causa cardiovascular relacionada con el tabaco, el consumo de éste es un problema de salud pública fundamental que requiere un enfoque amplio y de múltiples facetas.
La evidencia epidemiológica fue establecida en el estudio Framingham, que demostró un aumento de la mortalidad cardiovascular del 18% en los hombres y del 31% en las mujeres que consumían más de 10 cigarrillos al día. La ateromatosis inducida por tabaco es notable en todo el árbol vascular arterial, pero es especialmente prevalente en la aorta abdominal y en las arterias de los miembros inferiores.
Además de su propio efecto deletéreo, ejerce un marcado sinergismo con el resto de factores de riesgo cardiovascular. Así el cese del hábito tabáquico en hipertensos disminuye el riesgo cardiovascular en 35-40%.
Contrariamente a la creencia popular, el tabaco bajo en nicotina no elimina este aumento de riesgo. También la exposición pasiva al tabaco aumenta, según estudios epidemiológicos, el riesgo de eventos cardiovasculares (riesgo relativo 3.0).
El humo del cigarrillo es una mezcla compleja de componentes con una amplia gama de actividades biológicas. De forma sinérgica con otros factores de riesgo, el consumo de tabaco contribuye a la aterosclerosis a través de varias vías en las que intervienen los componentes celulares de la sangre, el sistema de coagulación, las paredes de los vasos sanguíneos y el sistema inmunitario.
Dado que no parece existir un nivel seguro de exposición al humo del tabaco, las actuaciones clínicas dirigidas al abandono del consumo de éste constituyen una estrategia fundamental en el tratamiento y prevención de las enfermedades cardiovasculares.
Los objetivos de este capítulo son describir la relación entre el consumo de tabaco (principalmente del hábito de fumar cigarrillos) y la patogenia de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y sus complicaciones, revisar los numerosos mecanismos patógenos que pueden estar implicados en esta relación y valorar las estrategias para dejar de fumar y superar la adicción a la nicotina en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.
TABACO Y ATEROSCLEROSIS
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de incapacidad y muerte en los países desarrollados. El aumento de enfermedades cardiovasculares en este siglo ha ido paralelo a las tendencias observadas en la prevalencia del consumo de tabaco. Durante los últimos 25 años se ha registrado un descenso aproximado del 50% en las muertes por enfermedad cardiovascular. Entre el 50 y el 60% de este descenso se ha atribuido a los cambios en el estilo de vida, y se calcula que el 24% de este descenso está relacionado con la reducción en el consumo de tabaco.
Parece que no existe un nivel seguro de exposición al humo del cigarrillo. Por cada diez cigarrillos fumados al día se produce un aumento del 18% de la mortalidad cardiovascular en los varones y del 31% en la mujer. El consumo de tan sólo uno a cuatro cigarrillos al día estaba asociado a un factor de riesgo de cardiopatía coronaria del doble en el Nurses' Health Study. Parece que los fumadores más jóvenes presentan un mayor riesgo de cardiopatía isquémica que los fumadores de edad más avanzada. Esto puede indicar que determinados individuos presentan un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares si fuman. También puede indicar que a medida que la edad es más avanzada surgen otras enfermedades que tienen un mayor efecto sobre la mortalidad.
El consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente importante de enfermedad aterosclerótica, equivalente a la hipertensión o a la hipercolesterolemia, al que se pueden unir otros factores de forma sinérgica para la inducción y progresión de la enfermedad. Se ha establecido una correlación positiva entre el consumo de tabaco y la gravedad de la aterosclerosis en las arterias coronarias y cerebrales y la aorta. Debido al gran número de sustancias presentes en el humo del tabaco, en la asociación entre el consumo de tabaco y el desarrollo de aterosclerosis y sus complicaciones pueden intervenir numerosos mecanismos o sistemas como el sistema nervioso, el sistema inmunitario y sus vías mediadoras relacionadas, el sistema de coagulación y el sistema endocrino, así como también los elementos celulares de la sangre y las células y elementos del tejido conjuntivo de las paredes de las arterias. Todos ellos se revisan más adelante.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES INDUCIDAS POR EL TABACO.
Liberación de neurotransmisores y lesión endotelial
La nicotina, además de ser la responsable de la adicción al tabaco, actúa a nivel presináptico, provocando la liberación de acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, vasopresina, hormona de crecimiento, hormona adrenocorticotropa, beta-endorfina, prolactina y cortisol. La nicotina también excita los receptores nicotínicos de la médula espinal, los ganglios autónomos y la médula adrenal, provocando la liberación de adrenalina. También estimula la liberación de catecolaminas y facilita la liberación de neurotransmisores en los nervios simpáticos de los vasos sanguíneos. La liberación de estas catecolaminas contribuye al aumento de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial asociadas al consumo de tabaco, y los efectos directos e indirectos sobre las plaquetas y los componentes celulares de las paredes de los vasos sanguíneos pueden contribuir a la aterogénesis.
Se ha informado también que la nicotina es directamente citotóxica para las células endoteliales vasculares y puede potenciar también la tumorigenicidad inhibiendo la apoptosis celular.
Humo del cigarrillo y lipoproteínas.
El consumo de tabaco va asociado a importantes cambios en los niveles de lipoproteínas y lípidos en plasma y también a alteraciones estructurales de las lipoproteínas que podrían contribuir a la asociación entre el consumo de tabaco y el desarrollo de aterosclerosis y sus complicaciones. El análisis de 54 estudios publicados acerca del efecto del tabaco sobre las concentraciones séricas de lípidos y lipoproteínas, señalaba que los fumadores presentaban concentraciones séricas de colesterol, triglicéridos, VLDL-colesterol y LDL-colesterol significativamente más elevadas y concentraciones séricas de HDL-colesterol y apolipoproteínas A-I y A-II más bajas que los no fumadores, siendo mayores estos cambios en los fumadores importantes que en los fumadores más ligeros. El efecto de los oxidantes del humo del cigarrillo sobre las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en plasma puede ser importante en la relación entre el tabaco y la patogenia de la aterosclerosis.
El consumo de tabaco puede afectar también a otros aspectos del metabolismo de los lípidos: inhibe de forma llamativa la actividad de la lecitín-colesterol aciltransferasa (LCAT) y aumenta la carga negativa de las HDL y la unión cruzada con las apolipoproteínas A-I y A-II. Los mismos estudios insinúan también que una dieta rica en lípidos poliinsaturados resultaría útil para reducir el riesgo de enfermedad arterial coronaria, sólo si al mismo tiempo se abandona el consumo de tabaco, aunque podría resultar peligrosa si se continúa fumando.
La oxidación de las LDL hace que sean captadas por el «receptor depurador» de los macrófagos en las placas ateroscleróticas, en las que se puede demostrar la presencia de LDL oxidadas asociadas a la proteína de quimioatracción 1 de los monocitos. Las LDL oxidadas pueden inhibir la liberación de factor relajante derivado del endotelio (EDRF) o la respuesta de las células endoteliales al EDRF, lo que podría potenciar la respuesta de los vasos a agentes vasoconstrictores como las catecolaminas liberadas en respuesta a la nicotina.
Humo del cigarrillo, leucocitos y sistema del complemento.
El efecto de las LDL oxidadas estimulando la adhesión de los leucocitos al endotelio puede actuar sinérgicamente con los efectos del humo del tabaco sobre el sistema de complemento. Se observó que la exposición del suero al humo del cigarrillo provoca el desdoblamiento del enlace tioéster interno del tercer componente del complemento (C3), provocando la activación del mismo. La glucoproteína del tabaco (GPT), un complejo de glucoproteína, polifenoles e hierro, puede activar la vía clásica de este sistema.
Se ha demostrado, además, que la nicotina es quimiotáctica para los neutrófilos y potencia su respuesta a los péptidos quimiotácticos. Por otro lado, las respuestas inmunitarias a los componentes del tabaco pueden ampliar en gran medida su potencial patógeno. La glucoproteína del tabaco estimula la liberación de IL-1 alfa, IL-1 beta e IL-6 y puede estimular la proliferación de células musculares lisas aórticas y activar el factor XII de la vía intrínseca de la coagulación.
Los fumadores tienen niveles séricos más elevados de IgE que los no fumadores; la elevación de los niveles de IgE ha presentado una asociación positiva con el infarto de miocardio, los ictus y la enfermedad de grandes arterias periféricas en varones.
Esta observación puede ser oportuna para la patogenia de la aterosclerosis y de sus complicaciones ya que, como consecuencia de ello, la inhalación de componentes del humo en fumadores sensibilizados podría desencadenar vasoespasmo, disritmias y muerte súbita con anafilaxis cardíaca.
Componentes del humo del cigarrillo y trombosis.
El efecto inmediato de las alteraciones descritas en el apartado anterior, es el inicio del proceso de adhesión y emigración de las células inflamatorias a las paredes de las arterias y el proceso concomitante de convertir la superficie endotelial en protrombótica a través de la provocación de lesión endotelial para liberar el factor VII subyacente, regulando negativamente la producción de trombomodulina y los efectos anticoagulantes y profibrinolíticos de las proteínas C y S, disminuir la expresión del activador del plasminógeno tisular y aumentar la expresión del inhibidor del activador del plasminógeno tisular. Estos cambios, además de la capacidad de ciertos componentes del tabaco para activar el factor XII, favorecen la trombogénesis sobre una superficie con menor capacidad para lisar los trombos. La activación del factor XII potencia también la formación del trombo después de la erosión o la rotura de la placa.
En cualquiera de los casos, el factor XI activado impulsaría la vía intrínseca después de que la reacción inicial entre factor tisular, factor VII y factor X hubiera sido modulada por el inhibidor de la coagulación asociado a lipoproteínas (ICAL).
La elevación del fibrinógeno, encontrada también en fumadores y factor de riesgo para la enfermedad arterial coronaria, podría ser una consecuencia del efecto de la interleuquina-1 generada por los macrófagos alveolares en respuesta a los componentes del humo en los hepatocitos que sintetizan fibrinógeno.
El consumo de tabaco puede inducir también cambios en el estado hormonal. Se ha asociado al tabaco con la aparición precoz de la menopausia, probablemente eliminando el efecto «protector» de los estrógenos en lo referente a la progresión de la aterosclerosis y sus complicaciones. Del mismo modo, se ha demostrado un aumento de la 2-hidroxilación del estradiol irreversible en mujeres y varones fumadores, provocando un aumento de los metabolitos de los estrógenos que tienen mínima actividad estrogénica periférico y son rápidamente aclarados de la circulación.
Las alteraciones inducidas de forma directa o indirecta por el consumo de tabaco en el endotelio y las paredes de los vasos, pueden contribuir a la alteración de la función plaquetaria en los fumadores. Se ha descrito una disminución del tiempo de supervivencia de las plaquetas, un aumento en el número de agregados plaquetarios en la circulación y la liberación de proteínas plaquetarias, en fumadores. Se ha descrito también un aumento en la producción de metabolitos de la prostaciclina y la producción exagerada de tromboxano A, en la sangre de este grupo de la población. Resulta interesante que muchos de los efectos del consumo de tabaco sobre las plaquetas parecen estar relacionados con sustancias distintas a la nicotina: se ha descubierto que los muchos fumadores crónicos son resistentes a la insulina e hiperinsulinémicos, aumentando quizás los efectos de mitógenos como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y tienen niveles más elevados de VLDL colesterol y triglicéridos, y más bajos de HDL colesterol, que los miembros un grupo de control de no fumadores.
Consecuencias para las arterias del consumo de tabaco
1. Disfunción endotelial - radicales libres
2. Vasoespasmo - nicotina
3. Aumento de la adherencia endotelial para los leucocitos, incluyendo monocitos y plaquetas Citocinas - IL-1 a y b, TNF a, IL-4, IL-6
4. Cambios en los componentes celulares de la pared arterial:
5. Aterogénesis - lipoproteínas plasmáticas oxidadas
6. Lesión endotelial continuada o rotura de la placa arteriosclerótica, liberación de factor tisular, trombosis - Componentes del complemento activados, factores de la coagulación activados, bradicinina, Mutágenos, carcinógenos.
Proliferación del músculo liso: hipótesis monoclonal en relación con el desarrollo de la placa.
También se deben tener en cuenta las hipótesis de que las placas ateroscleróticas aparecen como proliferaciones monoclonales de células de músculo liso después de una mutación, en relación con la asociación del tabaco y la aterosclerosis, debido tanto a la cantidad como al número de diferentes mutágenos y carcinógenos presentes en el humo del tabaco, y al hecho de que algunos componentes pueden estimular también la liberación de varias citocinas, proporcionando de ese modo iniciadores y estimulantes de neoplasias al mismo tiempo.
El consumo de tabaco podría inducir también cambios que llevasen a la sobreexpresión asociada a alteraciones mutacionales del gen p53 o tener efectos sobre las oncoproteínas víricas provocando un aumento del crecimiento de placas ateroscleróticas.
PROMOCION DEL ABANDONO DEL CONSUMO DE TABACO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Las actuaciones clínicas dirigidas al abandono del consumo del tabaco constituyen una estrategia fundamental en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria y la arteriosclerosis. Sin embargo, las prácticas actuales son insuficientes.
La gran mayoría de los fumadores de cigarrillos empiezan a fumar antes de llegar a la edad adulta. El 90% de los fumadores habituales refieren que comenzaron a fumar antes de los 21 años de edad; el 50% comenzaron antes de los 18 años. La situación socioeconómica es el factor predictivo más potente del consumo de tabaco. Los adultos por debajo del nivel de pobreza (35% de los englobados en este grupo son fumadores) tienen una mayor prevalencia de consumo de tabaco que aquellos que se encuentran al nivel de la pobreza o por encima de él (con cifras que rondan el 25%).
Como es de esperar, los fumadores ligeros presentan mayor tendencia a dejar de fumar. De todos los antiguos fumadores, el 70% lo han dejado por sí mismos, sin necesidad de actuaciones oficiales.
Los médicos pueden ser más eficaces cuando complementan los esfuerzos del propio fumador por dejarlo. Sin embargo, a medida que más fumadores se convierten en antiguos fumadores, las personas que continúan con el hábito del tabaquismo posiblemente necesitarán esfuerzos más intensos para estimular el abandono, lo cual tiene unas connotaciones de Salud Pública muy importantes en cuanto a planes comunitarios de deshabituación.
Adicción a la nicotina
De las sustancias presentes en el humo del cigarrillo, la nicotina es la más importante a la hora de definir los patrones del uso del cigarrillo. Los fumadores utilizan el tabaco, principalmente, por los efectos directos deseables de la nicotina y, además, para evitar los síntomas indeseables de la supresión de la misma.
Aunque son numerosos los factores que llevan al consumo de cigarrillos, éstos no producirían gran cantidad de consumidores habituales si no contuvieran nicotina. El concepto de adicción a la nicotina es fundamental en los intentos del médico por ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. La nicotina comparte numerosas características con otras drogas de dependencia. La dependencia o adicción a drogas ha sido definida de varias formas, aunque la mayor parte de las definiciones incluyen: consumo altamente controlado o compulsivo, efectos psicoactivos, efectos farmacológicos que refuerzan su consumo y consumo continuado a pesar de los efectos perjudiciales.
El consumo de tabaco cumple estos requisitos. Además, como muchas otras sustancias adictivas, la nicotina va asociada al ansia recurrente, al desarrollo de tolerancia y a la presencia de síntomas de supresión con la abstinencia. Aunque resulta difícil comparar las diferentes sustancias, nicotina, cocaína y heroína tienen tasas de recidiva que rondan el 75% durante los primeros 6 meses de abstinencia.
El consumo de nicotina es compatible con un elevado nivel de funcionamiento. A diferencia de otras muchas drogas de dependencia, cuyo uso es episódico, el consumo de cigarrillos a diario es la norma.
Los efectos directos de la nicotina se producen con la inhalación del humo de los cigarrillos. Se suelen percibir como positivos e incluyen placer, alerta, mejora del rendimiento en las tareas repetitivas, alivio de la ansiedad, disminución del hambre y relajación muscular. Además, la nicotina eleva el metabolismo basal y la frecuencia cardíaca.
Después de la abstinencia de la nicotina se producen efectos de supresión que alcanzan su pico durante los primeros 2 días de abstinencia, e incluyen irritabilidad, impaciencia, cólera, nerviosismo, hambre, aumento de peso, ansiedad, trastornos del sueño, ansia por los cigarrillos, dispepsia, dificultad para concentrarse y deterioro del rendimiento. Estos síntomas descienden progresivamente durante las primeras 2 semanas después del abandono. Al cabo de 1 mes, continúan la dificultad para concentrarse, el hambre y el aumento de peso, aunque las puntuaciones netas del malestar al cabo de 1 mes no son muy diferentes a las previas al abandono del consumo. Al cabo de los 6 meses, sólo el aumento de peso y el hambre permanecen elevados por encima de los niveles previos al abandono del consumo. En algunos fumadores, el abandono del consumo puede desencadenar síntomas de depresión. La intensidad de estos síntomas de supresión induce la reanudación del consumo de cigarrillos después de una corta abstinencia. Sin embargo, lo más probable es que las recaídas durante el primer mes estén mediadas por factores sociales y psicológicos.
El consumo de nicotina desarrolla tolerancia, de forma que cada vez son necesarios niveles más altos de nicotina para conseguir los mismos efectos positivos directos. La tolerancia está mediada por la desensibilización de los receptores nicotínicos de acetilcolina, tanto aguda como crónica. Se desarrolla un ciclo de consumo diario en el cual los primeros cigarrillos del día producen placer, pero el desarrollo de tolerancia a lo largo del día hace que existan menos posibilidades de que los fumadores consigan efectos agradables y los últimos cigarrillos se fuman para evitar los síntomas de supresión. La abstinencia durante el sueño permite que los niveles de nicotina disminuyan con inversión parcial de la tolerancia.
Más allá de la adicción a la nicotina, una compleja serie de factores sociales y psicológicos influyen también en el consumo de cigarrillos. Los fumadores utilizan también los cigarrillos como método para enfrentarse al estrés, a la cólera, a la ansiedad o a la soledad. Además, se puede utilizar la nicotina de los cigarrillos para regular el humor. El consumo de cigarrillos tiene lugar en un complejo sistema social que desaconseja el hábito de fumar, pero al mismo tiempo apoya con fuerza el inicio y mantenimiento del consumo de tabaco a través de la influencia de familia y compañeros, de normas sociales y culturales relacionadas con la moda, los anuncios de cigarrillos y el acceso al tabaco relativamente barato. Deberá tenerse en cuenta la compleja interacción de estas influencias con la adicción a la nicotina en las estrategias para dejar el consumo de tabaco. Estas otras fuerzas no se deben despreciar, ni siquiera ante un enfoque clínico de la adicción a la nicotina.
Ventajas del abandono del consumo de tabaco.
La mortalidad atribuible al consumo de tabaco supone más de 400.000 fallecimientos anuales en los Estados Unidos. Anualmente, 180.000 muertes relacionadas con el tabaco se deben a enfermedades cardiovasculares, el 27% de toda la mortalidad cardiovascular en ese país. Además, el tabaco contribuye a reducir la calidad de vida en aquellas personas que presentan patología relacionadas con el mismo.
Por otro lado, el abandono del consumo de tabaco puede reducir de forma llamativa las probabilidades de que se produzcan estos acontecimientos adversos, especialmente de enfermedades cardiovasculares. Muchas de las alteraciones fisiopatológicas provocadas por el humo del cigarrillo son reversibles. El abandono del consumo de tabaco tiene efectos beneficiosos, independientemente de la duración del hábito, de la edad del fumador o de la presencia de enfermedades relacionadas con el tabaco. La magnitud de estos efectos beneficiosos puede motivar a los fumadores a considerar el abandono, debería llevar a los médicos a intervenir ante sus pacientes que fuman y es el origen de las numerosas y costosas campañas y medidas legislativas anti-tabaco que propician las autoridades. Las ventajas de dejar de fumar aumentan con el tiempo: algunos efectos adversos del consumo de tabaco desaparecen rápidamente después de dejarlo, mientras que otros lo hacen de forma progresiva.
Los primeros efectos beneficiosos del abandono del consumo son los síntomas respiratorios asociados al consumo de tabaco, como la tos, la disnea y la producción de expectoración. El alivio de estos síntomas tiene más posibilidades de motivar a los fumadores que las estadísticas sobre la reducción de la mortalidad. Es posible que se produzca un aumento pasajero de la tos y la producción de secreciones bronquiales mientras se recuperan los mecanismos de limpieza respiratoria, pero enseguida descienden por debajo de los niveles basases.
Las tasas de mortalidad global de los antiguos fumadores descienden rápidamente después del abandono. Sin embargo, el riesgo añadido del consumo de tabaco no vuelve nunca a los niveles de los que nunca han fumado. Las proyecciones basadas en los datos de la mortalidad indican que varones y mujeres de 35 años que dejan de fumar añaden 2,3 y 2,8 años, respectivamente, a su esperanza de vida. Es posible que los primeros efectos beneficiosos del abandono del consumo de tabaco no se manifiesten estadísticamente, ya que las enfermedades relacionadas con el tabaco recién diagnosticadas aumentan las posibilidades de muerte y de abandono del consumo. Los estudios que controlan este efecto sugieren que el abandono tiene efectos beneficiosos inmediatos.
La reducción de episodios cardíacos en antiguos fumadores tiene al mismo tiempo componentes inmediatos y diferidos, reflejando la compleja relación del consumo de tabaco y enfermedad arterial coronaria. Mecanismos como la alteración de la función plaquetaria, el vasoespasmo y la disminución de la capacidad transportadora de oxígeno, son rápidamente reversibles después del abandono del consumo. Sin embargo, el desarrollo de placas de aterosclerosis prácticamente no es reversible, siendo el principal efecto beneficioso del abandono del consumo la lenta progresión de las lesiones ya existentes. Al cabo de 1 a 2 años de abandonar el consumo de tabaco, el riesgo de infarto de miocardio desciende en un 30% en los varones y en un 40% en las mujeres, respecto al de la población fumadora. El riesgo de infarto de miocardio en antiguos fumadores se acerca al de los que nunca han fumado entre 2 y 4 años después de dejar de fumar.
Las mayores ventajas del abandono del consumo de tabaco se encuentran en la disminución de la mortalidad cardiovascular. Las tasas de mortalidad a los 5 años en una serie de estudios indican que la mortalidad entre los que continúan fumando es de aproximadamente el doble que la registrada entre los que dejaron de fumar. Dejar de fumar después de un infarto de miocardio añade 1,7 años de vida, en comparación con los pacientes que continúan fumando.
El abandono del consumo de tabaco produce también una reducción de accidentes vasculocerebrales. El riesgo de ictus disminuye a los 2 años de abandonar el consumo, alcanzando un nivel comparable al de los que nunca han fumado al cabo de 5 años.
El riesgo de cáncer de vías respiratorias desciende después de dejar de fumar. Entre 6 y 10 años después de hacerlo, el riesgo de muerte por cáncer de pulmón desciende al 40%, aproximadamente, tanto en varones como en mujeres. Sin embargo, incluso al cabo de 15 años de abstinencia, la incidencia de cáncer de pulmón se mantiene entre un 10 y un 20% por encima de la registrada entre los que no han fumado nunca.
Otros efectos beneficiosos para la salud que lleva consigo el abandono del consumo de tabaco son la reducción de los síntomas por enfermedad vascular periférico, la reducción de la mortalidad por aneurismas aórticos, la disminución de la enfermedad ulcerosa péptica, la mejoría del control de la tensión arterial, el aumento de los niveles de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y los mejores resultados del embarazo.
Los riesgos para la salud asociados al aumento de peso después de dejar de fumar son despreciables en comparación con los efectos beneficiosos conseguidos.
Pautas para dejar de fumar
Dos modelos complementarios sirven de orientación en relación con las actuales actitudes de los científicos en relación con la conducta del proceso para abandonar el consumo de tabaco: el modelo de estímulo/freno y el modelo de etapas del abandono.
Modelo de estímulo/freno para abandonar el consumo de tabaco
El modelo de estímulo/freno supone que existe una dinámica constante para los fumadores entre los estímulos y los frenos para continuar fumando.
Entre los estímulos para continuar fumando se encuentran el placer de fumar, la publicidad sobre cigarrillos, la presión social ejercida por amigos o miembros de la familia que fuman, un mecanismo de afrontamiento para emociones negativas, la reducción del estrés conseguida con el cigarrillo, el temor al aumento de peso y las consecuencias negativas del abandono del consumo (abstinencia).
Entre los frenos se encuentran el coste de los cigarrillos, los riesgos para la propia salud del consumo de tabaco, los riesgos para los demás, el olor del humo de los cigarrillos, el estigma cada vez mayor asociado al consumo de tabaco y la publicidad antitabaco. Un fumador continuará siendo fumador hasta que los frenos personales superen a los estímulos para continuar fumando.
El papel de la actuación clínica es potenciar los frenos: educar al paciente acerca de los efectos del tabaco sobre la salud y personalizar estos riesgos. El clínico puede trabajar también para reducir al mínimo los estímulos para continuar fumando, tranquilizando al sujeto hablándole de la naturaleza limitada en el tiempo de la supresión de la nicotina y prescribiendo un tratamiento de sustitución de nicotina.
Un modelo complementario para dejar de fumar contempla el abandono del consumo como una serie de etapas cognitivas por las que atraviesan los fumadores mientras se preparan para dejarlo. La importancia clínica de estas etapas es que a medida que los fumadores atraviesan por ellas, necesitan diferentes actuaciones. Estas etapas son de precontemplación, contemplación, preparación, actuación propiamente dicha y mantenimiento (frente a recaídas).
La etapa de precontemplación es aquella en que los fumadores no consideran seriamente dejar de fumar y es poco probable que respondan a la información o que consideren dejarlo como una opción.
Los fumadores en la etapa de contemplación han comenzado a considerar la posibilidad de dejarlo. Están más abiertos a la información y en ella los médicos, el personal de enfermería y, en general, las autoridades sanitarias, tienen más posibilidades de motivarles para actuar sobre sus deseos de dejar de fumar. El modelo de estímulo/freno se aplica perfectamente a estas dos etapas. Los fumadores motivados pasan entonces a una fase de preparación para dejarlo.
Enfoque de asistencia escalonado ante las iniciativas necesarias para dejar de fumar.
La actuación clínica sobre el consumo de tabaco es más efectiva si se ajustan determinadas actividades a las características del paciente y si las actuaciones van aumentando progresivamente de intensidad. Se comienza ofreciendo la actuación menos cara y menos intensiva a todos los fumadores. Las etapas posteriores exigen recursos añadidos y van dirigidas a fumadores con características determinadas, como aquellos que han fracasado en intentos previos utilizando técnicas menos intensivas. Aunque los componentes concretos de enfoque de asistencia escalonada para dejar de fumar todavía están en desarrollo, un modelo de cinco etapas incluiría:
Aunque no hay pruebas que confirmen la efectividad de un enfoque escalonado existen apoyos indirectos. La historia natural del abandono del consumo de tabaco indica que algunos fumadores consiguen dejarlo con una actuación mínima, mientras que otros no lo consiguen nada más que con actuaciones más intensivas. Algoritmos semejantes se aplican al tratamiento de la hipertensión o de la hipercolesterolemia, donde las opciones de tratamiento se personalizan para las características clínicas individuales del paciente.
Actuación breve
Las llamadas actuaciones de «mínimo contacto» se deberían aplicar a todos los fumadores. Estas actividades exigen poco tiempo al médico, incorporan flexibilidad y, sin embargo, transmiten un mensaje enérgico sobre el abandono del consumo de tabaco. Aunque la tasa de abandonos después de las actuaciones médicas breves es baja, con el tiempo un número importante de fumadores lo dejarán. Esta actividad clínica puede tener una mejor relación entre actividad y coste que otras prácticas clínicas perfectamente aceptadas.
Las actuaciones de mínimo contacto efectivas abarcan:
Aunque cada una de estas tareas es fácil de llevar a cabo por la mayor parte de los médicos y enfermeros, los datos actuales indican que las prácticas de la mayor parte del personal sanitario son insuficientes. A menudo los médicos no consiguen determinar si sus pacientes fuman o no y, entre sus pacientes que fuman, no suelen recomendar que dejen de fumar. Parece que la formación específica en técnicas para dejar de fumar potencia la efectividad del personal sanitario.
El primer paso es preguntar al paciente si fuma cigarrillos o si utiliza otros productos del tabaco. Una historia centrada en el consumo de tabaco también debería abarcar:
Estos detalles pueden ayudar a dirigir las actuaciones del médico. El siguiente paso es aconsejar a los fumadores que lo dejen. El médico no debe revisar de forma exhaustiva todas las razones médicas para dejar de fumar. En lugar de eso, debe intentar personalizar las ventajas de no fumar para la situación concreta del paciente. Esto se aplica especialmente a las primeras etapas del proceso de abandono del tabaco (precontemplación y contemplación). La mención de la probabilidad de evitar episodios futuros rara vez resulta convincente como referencia a las ventajas medicas y no médicas inmediatas de dejar de fumar. Los médicos deberían centrarse en las razones para dejar de fumar, que se habrán confeccionado a la medida de las características del paciente. Al tiempo que da una razón para dejar de fumar, se debe acompañar recomendación firme y sucinta para que abandone el tabaco (como médico suyo, debo aconsejarle que deje de fumar), que se habrá confeccionado a la medida de las características del paciente.
El siguiente paso de las actuaciones médicas breves dependerá de la disposición del fumador para dejarlo. En fumadores precontemplativos y contemplativos, un objetivo realista sería el paso de estos pacientes a la siguiente etapa. En caso de tratarse de fumadores en las fases de preparación o de abandono activo, el médico debe reforzar las razones para dejarlo y proporcionar ayuda concreta para aumentar las posibilidades de éxito. La prestación de asistencia para dejarlo implica tareas concretas, como el fomento de la autoconfianza, técnicas de enseñanza concretas y habilidades de afrontamiento y la anticipación de las dificultades que podrían aparecer durante el proceso de abandono del consumo de tabaco.
Entre las sugerencias concretas que pueden hacer los médicos a los fumadores se encuentran:
Los médicos deben tranquilizar a los pacientes acerca de que los fracasos anteriores en los intentos por dejarlo no condenan necesariamente al fracaso a los intentos posteriores. Proporcionando material de autoayuda por escrito se puede reforzar el mensaje ofrecido por los médicos. Existen diversos recursos disponibles dirigidos de forma específica a temas como los efectos del tabaco sobre la salud, las ventajas que tiene dejar fumar para la salud, la adicción a la nicotina y las habilidades de afrontamiento para dejarlo.
Se deben fijar citas de seguimiento para todos los fumadores, tengan o no un interés activo en dejar de fumar. Por lo menos los fumadores precontemplativos deben recibir el mensaje de que el consumo de tabaco continuará siendo una preocupación; para los que están en la fase activa abandono, se programarán las visitas de seguimiento durante la fase aguda de la finalización del consumo, momento en el que puede beneficiarse del refuerzo.
La eficacia de las actuaciones breves del médico dependerá de la población de fumadores que las recibe. En varios estudios, se han observado tasas de abandono por año del 15%. Las actuaciones breves del médico pueden servir de complemento a los esfuerzos iniciados por los pacientes por sí mismos. Parece que los fumadores dejan de fumar aproximadamente un 1 % al año sin intervenciones externas. Algunos autores valoran que el efecto neto del asesoramiento médico en un 2.7%, si bien otras fuentes refieren cifras superiores. Aunque son relativamente pocos los fumadores que lo dejan por las actuaciones de contactos mínimos, si la aplicación de estas actuaciones fuera más generalizada, se ayudaría a un número importante de fumadores a dejarlo.
El asesoramiento médico simple es una práctica con una buena relación entre coste y beneficios. Cummings y cols., suponiendo una tasa de abandonos del 2,7% al cabo de 1 año, calcularon un coste de 444 dólares por persona dejaba de fumar, coste muy favorable en comparación con otras estrategias de salud.
Programas de tratamiento ofíciales/uso de servicios auxiliares
Un segundo nivel, más intenso, de actuación dirigido a abandonar el hábito del tabaquismo incluye los programas oficiales para dejar de fumar, los servicios individuales prestados por otros profesionales sanitarios y las clínicas de orientación médica para dejar de fumar. Aunque los criterios para establecer quién se beneficiará de estos servicios no están bien establecidos, los fumadores que acumulan varios fracasos tras intentos pasados serios de dejar de fumar posiblemente se beneficien de otras estructuras y oportunidades de apoyo social prestadas por estos servicios. Aquellos individuos cuya situación clínica o grado de adicción a la nicotina indica la necesidad de un enfoque más intensivo para dejar el tabaco posiblemente también se beneficien de los servicios que complementan las actuaciones médicas breves, reforzando y ampliando los mensajes presentados por los médicos. Existen numerosos programas para dejar de fumar que proporcionan educación sanitaria, refuerzo continuado para dejar el tabaco e interacciones en grupo sobre los problemas del abandono del consumo de este. Estos programas consisten en varias sesiones que utilizan un enfoque multidisciplinar, a menudo centrado en objetivos de conducta concretos. El coste de estos programas variará dependiendo del promotor, aunque también suelen existir programas de bajo coste.
Parece que los programas para dejar de fumar tienen una buena relación entre coste y eficacia. Altman y cols., evaluando una clase de ocho sesiones para dejar de fumar, calcularon que el coste por persona que lo dejaba al final del curso era de 399 dólares. Suponiendo una tasa de recaídas del 55% entre el final del curso y un año después, el coste por persona que dejó de fumar al cabo de un año sería de 887 dólares.
Las actuaciones médicas breves se pueden ampliar también enviando a los pacientes a otros profesionales sanitarios para el seguimiento del asesoramiento o para servicios concretos. Algunos servicios útiles son los educadores sanitarios (para reforzar y ampliar el asesoramiento médico), los dietistas (para los problemas relacionados con el aumento de peso), los psicólogos (para la reducción del estrés y la modificación de la conducta) y los fisioterapeutas (para el inicio de programas de ejercicios).
En aquellos casos en que los pacientes necesitan varios servicios profesionales añadidos, el envío a una clínica multidisciplinar para el abandono del consumo de tabaco puede ser un método eficaz para coordinar los diferentes especialistas que participan en el tratamiento. Estas clínicas permiten el acceso de los fumadores a numerosos servicios que amplían los consejos del médico, al tiempo que estimulan un enfoque sobre la conducta para dejar de fumar. Estas clínicas poseen la experiencia y los recursos para realizar actuaciones mucho más intensivas, si fuera necesario.
Sustitución de la nicotina
El desarrollo del tratamiento de sustitución de la nicotina ha alterado de forma importante el enfoque de los médicos del abandono del consumo de tabaco. La razón para la sustitución de la nicotina a corto plazo es evitar o aliviar los síntomas de supresión de la nicotina que produce la abstinencia. Al permitir a los pacientes superar la adicción física a la nicotina, se puede centrar la atención en los aspectos de la conducta relacionados con este consumo.
La sustitución de la nicotina es también una conducta sancionada que sustituye al consumo de tabaco sin inducir síntomas de supresión y puede reducir el efecto reforzador de los cigarrillos durante las recaídas transitorias que, de otra forma, llevarían a reanudar de nuevo el consumo de tabaco. Dentro de un enfoque escalonado, la sustitución de la nicotina se aplica a un elevado porcentaje de fumadores que necesitan un enfoque más agresivo. Este procedimiento se debe combinar con los pasos anteriores del enfoque de asistencia escalonada: actuaciones del médico y programas para el abandono del consumo de tabaco.
La sustitución de la nicotina en el embarazo es discutida y debe limitarse sólo a mujeres cuya posibilidad de éxito en su intento por dejar de fumar se vería notablemente potenciada. Precauciones similares se aplican a pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, incluyendo angina estable, arritmias e infarto de miocardio. La sustitución de la nicotina está contraindicada en pacientes con infarto de miocardio reciente, angina inestable o arritmias que amenazan la vida, aunque el parche de esta sustancia parece seguro en la enfermedad arterial coronarla estable. Los productos de sustitución de la nicotina han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para dejar de fumar.
No se recomienda la sustitución crónica de la nicotina durante, más de 1 año, dada la conocida toxicidad de esta droga. Aunque se desconocen las consecuencias de la sustitución a largo plazo, es probable que sean menores que las debidas a la continuación del consumo de tabaco. Se debe desaconsejar el consumo de tabaco mientras se utiliza la sustitución de la nicotina.
Chicle de nicotina: se ha demostrado que el chicle de nicotina reduce los síntomas de la supresión de la nicotina. Un metaanálisis comprobó que en las clínicas para dejar de fumar, el chicle de nicotina conseguía una tasa de abstinencia a los 6 meses del 27%, en comparación con el 18% para el chicle de placebo. Oster y cols. calcularon que el 6,1% de los fumadores, abandonarán el consumo de tabaco en un plazo de 1 año con la combinación de consejo del médico y uso del chicle de nicotina, en comparación con el 4,5% sólo con el consejo del médico, lo que supone un aumento del 35%. Parece que la eficacia del chicle de nicotina se potencia en pacientes dependientes de la nicotina y cuando se utilizan dosis más elevadas.
Parches transdérmicos de nicotina: los parches transdérmicos de nicotina se han convertido en la forma dominante de sustitución, gracias a su sencilla administración una vez al día y que produce niveles sanguíneos relativamente estables y rápidos de alcanzar (el pico de la concentración en sangre se produce al cabo de 6 u 8 horas). Estas características son efectivas para reducir al mínimo los síntomas de supresión de la nicotina y aumentan el seguimiento por parte del paciente.
El consumo de tabaco durante las primeras 2 semanas de utilización del parche es predictivo de la recaída final en el consumo de tabaco siendo por tanto fundamental que los médicos desaconsejen fumar al mismo tiempo, especialmente durante las semanas iniciales de utilización del parche.
Un pequeño porcentaje de antiguos fumadores desarrolla dependencia del parche de nicotina, aunque posiblemente esto sea menos peligroso que continuar fumando y tiene menos probabilidades de producirse que con el chicle de nicotina. El fracaso en el mantenimiento de la abstinencia después del uso del parche transdérmico de nicotina predice el fracaso de posteriores intentos de utilización del parche.
Ensayos clínicos han demostrado tasas de abandono del 30 al 41% entre los consumidores de parches de nicotina, frente a tasas del 4 al 21 % para los parches de placebo, al final de la fase de tratamiento de 6 semanas. Las recaídas posteriores al uso del parche son frecuentes: las tasas de abandono descienden rápidamente con el tiempo, hasta llegar a valores de aproximadamente la mitad de los iniciales al cabo de 6 a 12 meses.
Se han demostrado varios factores predictivos de la efectividad del parche. Las tasas de abandono del tabaquismo con los parches son generalmente más bajas en los fumadores con dependencia importante, aunque los efectos beneficiosos relativos sobre el placebo son mayores en este grupo. Se han notificado tasas de abandono del consumo de tabaco más elevadas cuando se combinan los parches con apoyos a la conducta. Además, se ha observado un aumento del 50% en las tasas de abandono con el uso de parches de 21 mg/día frente al de 14 mg/día.
La relación entre coste y eficacia de los parches de nicotina no se ha estudiado oficialmente. Sin embargo, dada la semejanza entre los costes y las tasas de abandono del consumo, el coste medio de un año de vida salvado es probablemente similar al del chicle de nicotina. Tomando como base esta suposición, el uso de nicotina transdérmica para dejar de fumar constituye una estrategia para dejar de fumar con una buena relación entre coste y eficacia, cuando se compara con otras actuaciones médicas.
Se están desarrollando otras formas de sustitución de la nicotina.
Comparación entre las formas de sustitución de nicotina
Estudios anteriores sobre los chicles y los parches de nicotina demuestran unas tasas de abandono a corto y largo plazo generalmente similares. En una comparación directa, se demostró la ausencia de diferencias entre el chicle de nicotina y la nicotina transdérmica en combinación con una terapia de conducta. Tang y cols., basándose en un metaanálisis, señalan que las diferentes formas de sustitución de nicotina tienen una eficacia similar, excepto en los fumadores con mayor dependencia de la nicotina, en los que el chicle de 4 mg puede ser más eficaz. Como suplemento de la nicotina liberada por el parche, la administración a demanda del chicle de nicotina puede reducir el riesgo de recaída. Pueden ser candidatos ideales a este tratamiento de combinación aquellos pacientes con fracasos en intentos anteriores de abandono consumo de tabaco, utilizando una sola de las formas sustitución de nicotina. Los primeros informes sobre el uso de nicotina inhalada o nasal indican que su rápida absorción hace que resulten muy útiles en combinación con nicotina transdérmica.
Otras ayudas farmacológicas
En general, las tasas de abandono del consumo de tabaco a largo plazo son bajas, incluso con actuaciones intensivas. Esto proporciona una base para otros enfoques farmacológicos para el abandono de este hábito. Los fármacos más prometedores son los antidepresivos, la clonidina y los ansiolíticos, aunque todavía no se ha definido el papel que desempeñan en el abandono del consumo de tabaco. El uso simultáneo de la sustitución de la nicotina puede resultar beneficioso.
La depresión tiene una compleja relación con el consumo de tabaco. Entre los antidepresivos, los inhibidores de la recaptación de serotonina, con su relativamente benigno perfil de efectos secundarios, pueden desempeñar un papel en el abandono del tabaquismo. La psicoterapia cognitivo-conductista para la depresión puede favorecer también los intentos por dejar de fumar en pacientes con alto riesgo de depresión.
Las comparaciones entre clonidina y placebo han proporcionado resultados ambiguos, y actualmente no se puede recomendar el uso clínico de esta sustancia dentro de las actuaciones orientadas al abandono de la adicción de la nicotina.
La intensidad de los síntomas de supresión relacionados con ansiedad, irritabilidad, cólera y nerviosismo, indica que la medicación dirigida a eliminar estos síntomas podría contribuir al éxito del abandono del consumo; la buspirona, un ansiolítico no benzodiacepínico, aumenta las tasas de abandono y el alprazolam, una benzodiacepina, reduce la intensidad de los síntomas de supresión. No se ha demostrado si esto se traduce en mayores tasas de abandono del consumo de tabaco.
Tratamientos para dejar de fumar seguidos en el hospital
En aquellos fumadores en los que han fracasado actuaciones menos intensivas para dejar de fumar, o en aquellos con enfermedades médicas subyacentes, el tratamiento para dejar de fumar con el paciente ingresado durante la estancia hospitalaria por una enfermedad aguda intercurrente, puede ser un enfoque efectivo.
Una estrategia común de estos programas es combinar un firme consejo del médico para dejar de fumar con una educación de seguimiento y el asesoramiento por parte del personal de enfermería.
Las políticas hospitalarias de antitabaquismo constituyen un elemento importante de este proceso. Las actividades para dejar de fumar iniciadas en el hospital van seguidas de un asesoramiento continuado cuando los pacientes abandonan dicha institución. Los programas seguidos en hospital ofrecen mayores ventajas en la prevención secundaria de futuros episodios cardíacos en estos pacientes.
En pacientes que van a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o de revascularización, aquellos que presentan una mayor afectación generalmente presentan las mayores tasas de abandono del consumo de tabaco. Parece que los tratamientos seguidos en hospital son capaces de doblar las tasas de abandono del consumo de tabaco a corto plazo de los pacientes ingresados que fuman sobre todo cuando se inician después de infartos de miocardio.
Individualización de pacientes con actuaciones concretas
La individualización de los pacientes orientada a encuadrarlos en las diferentes etapas de la asistencia o las actuaciones personalizadas dentro de una etapa, se basan en varias características de los fumadores: disposición para dejarlo, grado de dependencia de la nicotina, consumo diario de cigarrillos, características demográficas del paciente, características clínicas e historia de intentos pasados de dejar de fumar
Las actuaciones clínicas pueden ir ligadas a la etapa del fumador de “disposición para dejar de fumar”. Las actuaciones adecuadas para una etapa pueden no serlo para otra. Por ejemplo, la información detallada sobre los riesgos para la salud puede funcionar con fumadores contemplativos, pero puede ser ineficaz en precontemplativos e inoportuna en los fumadores en etapa activa de abandono del consumo.
El tratamiento clínico más agresivo deberá ir dirigido a los fumadores con un mayor grado de dependencia de la nicotina. Se podrían utilizar el consumo de más de dos paquetes al día o el transcurso de menos de 5 minutos entre el momento de levantarse y el primer cigarrillo como medidas simplificadas de la dependencia de la nicotina.
También las características clínicas del fumador pueden permitir que las actuaciones clínicas se orienten de manera más eficaz. La presencia de enfermedades relacionadas con el tabaco debería obligar a realizar esfuerzos más intensos por facilitar el abandono del consumo. Los pacientes con factores de riesgo para estas enfermedades también se beneficiarán de la mayor intensidad de los esfuerzos para facilitar el abandono del consumo. También los clínicos deben tratar de forma más agresiva otros factores de riesgo cardiovascular en aquellos pacientes que fuman.
Varias situaciones clínicas representan oportunidades únicas para facilitar el abandono del consumo de tabaco. El diagnóstico reciente o la exacerbación de enfermedades relacionadas con el tabaco ayuda a personalizar los riesgos del tabaco para la salud y a incrementar la motivación del paciente para dejarlo. El abandono del tabaco después de un infarto de miocardio ofrece ventajas inmediatas. Dado que muchos de estos acontecimientos clínicos exigen la hospitalización del sujeto, estos episodios pueden ofrecer la oportunidad para los programas de tratamiento con nicotina en pacientes ingresados, dirigidos al abandono del consumo de tabaco.
Una historia en un paciente de intentos anteriores de abandono del consumo de tabaco puede servir de guía para el tratamiento. Un paciente que nunca ha intentado dejarlo o que ha tenido éxitos temporales con asesoramiento breve del médico, podría ser tratado de forma eficaz con asesoramiento breve. Los fumadores en los que han fracasado estas actuaciones sencillas, deberán ser tratados con mayor agresividad, de forma escalonada. La sustitución de la nicotina está indicada en pacientes en los que han fracasado intentos previos con asesoramiento médico o programas para dejar de fumar.
Abandono del consumo de tabaco en la enfermedad arterial coronaria.
Las actuaciones dirigidas al abandono del consumo de tabaco son fundamentales en el tratamiento clínico de la aterosclerosis. Dada la prevalencia generalizada de la aterosclerosis precoz entre las poblaciones de las naciones desarrolladas, el abandono del consumo de tabaco es una actuación fundamental para la prevención primaria de acontecimientos cardíacos. El abandono del consumo en fumadores con enfermedad arterial coronaria conocida, con el objetivo de la prevención secundaria de futuros acontecimientos cardíacos, puede tener aún mayor importancia ya que los efectos vasculares y cardíacos del tabaco son reversibles con el abandono de su consumo. Varios estudios han demostrado las importantes ventajas del abandono de su consumo y los grandes riesgos que lleva consigo continuar fumando después de un infarto de miocardio. En un estudio típico, Aberg y cols. observaron una mortalidad a los 8 años del 39% en los fumadores y del 22% en los no fumadores. El abandono del consumo de tabaco consigue también que la progresión de la aterosclerosis coronarla demostrada por angiografía sea más lenta. Un diagnóstico nuevo de enfermedad arterial coronaria sintomático, generalmente facilita el convencimiento de los fumadores para que realicen cambios en su conducta.
Debido a las ventajas que supone el abandono del consumo de tabaco en fumadores con enfermedad arterial coronaria, están justificadas actuaciones más intensivas en esta población. Como se ha señalado anteriormente, está indicada la actuación con el paciente ingresado a través de un enfoque multidisciplinar cuando el consumo de tabaco ha provocado un acontecimiento cardíaco que ha exigido su hospitalización.
El uso de la sustitución de la nicotina en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable se ha estudiado en tres ensayos. No se produjo ningún episodio cardíaco adverso grave asociado al uso del parche de nicotina.
Las actuaciones sobre el consumo de tabaco deberán ser más intensivas en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida o con otros factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis. Los intentos dirigidos al abandono del consumo en estos pacientes son los que conseguirán mayores beneficios. De forma similar, los esfuerzos dirigidos a modificar otros factores de riesgo deberán ser más intensos en los pacientes que fuman.
Actividades del médico suplementarias a las relacionadas con cada paciente.
Los médicos pueden facilitar el abandono del consumo de tabaco actuando más allá de su contacto con cada paciente a nivel individual, adquiriendo la gran responsabilidad de aumentar los frenos para que sus pacientes dejen de fumar. Es conveniente prohibir el consumo de tabaco en la consulta colocando carteles con signos que indiquen “no fumar”. Se intentará que no fume ningún miembro de la consulta, especialmente los médicos.
Fuera de la consulta, los médicos pueden apoyar las actividades de las oficinas privadas y del gobierno que aconsejan evitar y abandonar el consumo de tabaco. Estas actividades pueden ir desde apoyar las políticas sobre la prohibición de fumar en los puestos de trabajo y en los lugares públicos, contribuir a los esfuerzos sobre el consumo de tabaco orientados a la comunidad, apoyar las limitaciones acerca de la publicidad del tabaco, fomentar la contrapublicidad y pedir el aumento de los impuestos sobre los cigarrillo. Estas medidas de política pública complementan y amplían las ganancias conseguidas con las actuaciones para dejar de fumar.
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