Venezuela. Perfil de Salud

Yubiri Navas, Isania Machado, Dhileidy Hermoso, Mayra Obregón, Oscar Perichi, Dayana Araujo, Aleidy Acosta, Madeleyn Morón, Jorge Figueredo, Sahir Vargas, Mirtha Araujo, Johana Quintero, Jesús Hernández, Diego Moreno.

República Bolivariana de Venezuela. Ministerio de Educación Superior. Maracay, estado Aragua. Dr. José Luis Villegas. 1er año del M.I.C. Núcleo U.N.E.F.A.

(Capítulo de Salud, extraído de la monografía “Formación Ciudadana 2”).

Perfil de Salud.

Salud en el Desarrollo Humano.

La promulgación de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela –CRBV- en 1999, plantea al país la necesidad de adelantar un proceso de adecuación legislativa, institucional y de establecer nuevas estrategias para realizar los cambios necesarios.

La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, establece las bases para desarrollar la naturaleza jurídica y el modelo organizativo del sector salud venezolano. El Artículo 83 establece que la salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará. Con este propósito, en el Artículo 84 se ordena la creación de un sistema público nacional de salud, bajo la rectoría del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, el cual será de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. En el Artículo 85 se dice que el financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado. Finalmente el Artículo 86 establece que toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure protección en diferentes contingencias. El marco legal establecido por la Carta Magna ha permitido la formulación de una propuesta de Ley Orgánica de Salud, pendiente de aprobación por la Asamblea Nacional, la cual recoge las orientaciones de política y establece las normas para su institucionalización.

En 1999 se fusiona el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social con el Ministerio de la Familia, creándose el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), el cual es el órgano rector del sector salud. Tiene a su cargo la regulación, formulación, diseño, evaluación, control y seguimiento de las políticas, programas y planes de salud y desarrollo social; la integración de las fuentes de financiamiento y asignación de los recursos del Sistema Público Nacional de Salud; la atención integral de salud a todos los sectores de la población, en especial la de bajos recursos; y la promoción de la participación ciudadana. El Ministerio de Salud y Desarrollo Social se ha planteado como prioridad la reestructuración del nivel central, la aplicación de un modelo de atención integral a la población y la creación de un sistema público nacional de salud. Al mismo tiempo, se busca trascender la parte médica de la salud orientando las acciones en el ámbito nacional hacia el desarrollo social. El Plan Estratégico de Salud y Desarrollo Social (2000-2006) pretende garantizar la atención integral a la población, en particular a los grupos vulnerables en situación de riesgo, prevenir y controlar la morbilidad y mortalidad prevalente, y garantizar el funcionamiento eficiente, efectivo, eficaz, equitativo y solidario del sistema de servicios de salud y desarrollo social.

Sistemas y Servicios de Salud

En 1990 se inicia el proceso de descentralización de los servicios de salud del entonces Ministerio de Sanidad y Asistencia Social a los estados. Hasta la fecha se han descentralizado 17 entidades federales, restando los estados: Apure, Barinas, Cojedes, Guárico, Amazonas, Delta Amacuro y Vargas. El sistema de servicios de salud se caracteriza por una organización fragmentada y funcionamiento muy complejo, integrado por los subsectores público y privado y conformado por múltiples actores que cumplen las funciones de regulación, financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios: Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME), Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA), gobernaciones de estado, alcaldías y sector privado asegurador y prestador con y sin fines de lucro. La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela y la Ley Orgánica de Salud establecen instancias de coordinación intergubernamental que facilitaran la construcción del sistema político de salud.

Existen notorias insuficiencias en la cobertura de los servicios de salud; mientras amplios grupos de población carecen de acceso a los mismos o tienen un acceso muy restringido, algunos cuentan con múltiple cobertura de varios servicios. En 1997 la población con algún tipo de aseguramiento ascendió a 15.665.235 personas (65% de la población). El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales es la institución con mayor cobertura, alcanzando un 57% del total de la población asegurada, entre titulares y beneficiarios. El Ministerio de Salud y Desarrollo Social y las entidades federales tienen la obligación de proteger a los grupos de población que no disponen de otro tipo de aseguramiento público (35%); no obstante, en la práctica, la red ambulatoria del Ministerio de Salud y Desarrollo Social atiende cerca del 80% de la población. Para el nivel primario de atención existen en el país 4.804 establecimientos ambulatorios públicos, de los cuales 4.605 (96%) pertenecen al Ministerio de Salud y Desarrollo Social. No se tiene información de la cantidad de ONGs que se dedican al nivel primario de atención ni de establecimientos ambulatorios privados. Los hospitales de la red de establecimientos públicos suman 296 (214 dependientes del Ministerio de Salud y Desarrollo Social o de las gobernaciones, 33 del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, 13 del Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas, 3 de PDVSA, 29 de INAGER, 2 de la CVG, 1 de la alcaldía de Miranda y 1 de la Policía estatal de Caracas). El sector privado cuenta con 344 hospitales (315 instituciones lucrativas y 29 fundaciones benéficas). Para el año 2000 fueron censadas 40.675 camas en el ámbito público gubernamental, (17,6 camas por 10.000 habitantes), de éstas más del 50% se ubican entre el Distrito Capital y los estados más desarrollados.

La capacidad de resolución de la red es insuficiente, las listas de espera para cirugías y atención ambulatoria especializada son extensas y es frecuente la carencia o insuficiencia de algunos insumos esenciales para la atención de las personas. La red no cuenta con planes de mitigación y prevención de emergencias y desastres. Para dar respuesta a esta situación, se ha iniciado la implementación del nuevo modelo de atención integral de salud en el nivel ambulatorio.

La participación del gasto público en salud en el presupuesto nacional aumentó de 8,6% en 1995 a 11,6% en 2000. El gasto total en salud como porcentaje del PIB ha mantenido una tendencia oscilante desde 1995 cuando se ubicó en 2,6%, para descender en 1996 a 2,0%, ascender a 2,7% en 1997 y mantener este ascenso hasta el 2000 cuando se ubicó en 3,0%. Igual situación se observa para el gasto público per cápita, el cual se ubicaba en U.S.$ 34,1 en 1995, descendió a U.S.$ 23,8 en 1996 y ascendió a U.S.$ 62,2 en 2000. El gasto en salud del Gobierno Central como porcentaje del PIB, descendió de en 1995 a 0,8% en 1996 y ascendió a 1,3%en 1999. El gasto privado ha aumentado en mayor proporción que el público y representa para 1999 más del 50% del total (1,6% del PIB). El 6,6% del Presupuesto Fiscal de la Nación del 2001 le fue asignado al Ministerio de Salud y Desarrollo Social (US $ 2.108.150.100). De este monto, el 74% (US $ 1.560.031.000), se transfiere a organismos adscritos al Ministerio de Salud y Desarrollo Social y a los estados. La asignación per cápita osciló entre U.S. $ 76 (Apure) y U.S. $ 24 (Miranda), lo que evidencia el esfuerzo por privilegiar la equidad en el proceso. No obstante, el 70% del presupuesto se destina a la red de hospitales, 20% a asistencia primaria y el 10% restante a la gestión del sistema. El Ministerio de Salud y Desarrollo Social regula y controla a los establecimientos, públicos y privados, que presten servicios de salud, para lo cual ha diseñado mecanismos de registro, habilitación y clasificación. Actualmente se discute en la Asamblea Nacional, la creación de un organismo responsable de la acreditación de los establecimientos prestadores de los servicios de salud. El Sistema Nacional de Información en Salud recolecta y analiza la información sobre epidemiología, programas y servicios de salud, costos y gastos.

En 1999 la razón de médicos por 10.000 habitantes se situó en 19,7 mientras que para las enfermeras fue de 7,9. Del total de médicos del país, el 46,8% estaban trabajando a tiempo completo o parcial en el subsector público (Ministerio de Salud y Desarrollo Social e IVSS); no se tiene información de aquellos que trabajan en otras instituciones públicas, pero se calcula que podría llegar a un 60% del mercado laboral. Para 1998, el 50,5% de los médicos registrados eran especialistas y el 49,5% restantes médicos generales. No obstante, la distribución de éstos en los estados, evidencia la inequidad del sistema, ya que el 55% de los médicos trabajan en los 5 estados con mayor ingreso per cápita. La mayoría de las áreas de desarrollo de los recursos humanos en salud y desarrollo social necesitan ser reforzadas en el país, en particular el sistema de información y la definición de una política integral de recursos humanos, coherente con la política de salud.

El Ministerio de Salud y Desarrollo Social regula y fiscaliza todo lo relacionado con la gestión del medicamento, desde su fabricación hasta su uso en pacientes. La oferta nacional está atendida por productores locales e importadores. La producción nacional ha decrecido de 95 % en 1995 a 45% en el 2000, lo cual podría estar relacionado con el proceso de globalización. El gasto total de medicamentos se ha incrementado en lo últimos años, pasando de US$ 1.200 millones para 1998 a US$ 1.600 millones en el 2000; sin embargo, el acceso, indirectamente referido por un indicador de consumo como lo es el número de unidades per capita, ha disminuido, pasando de 18 unidades per cápita en 1977 a 13 en 2000.) Del gasto total en medicamentos, en el 2000, el 34% (US$ 547 Millones) corresponde al sector público. El 15,2 % del gasto en salud, ejecutado a través del IVSS y del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, está dedicado a la adquisición de medicamentos. El Ministerio de Salud y Desarrollo Social elabora un documento sobre Política Nacional de Medicamentos, fundamentado principalmente en el aseguramiento del acceso a los medicamentos esenciales.

Enfermedades.

En 1999, las tasas de mortalidad, por los seis grandes grupos de causas, ubican en primer lugar a las enfermedades del aparato circulatorio (131,1 por 100,000 habitantes), las neoplasias malignas (62,8 por 100.000 habitantes), las causas externas (55,2 por 100.000 habitantes), las enfermedades transmisibles (26,6 por 100.000 habitantes) y ciertas afecciones originadas en el período perinatal (22,4 por 100.000 habitantes). El análisis de la mortalidad según los años potenciales de vida perdidos (APVP) para 1999, sitúa en primer lugar a los accidentes de todo tipo (15,8%), seguido por las neoplasias malignas (8,1%), los suicidios y homicidios (6,8%) y las enfermedades del corazón (5,1%). Las enfermedades crónicas y los accidentes ocupan las tres primeras causas de mortalidad, aunque se mantiene la problemática de las enfermedades transmisibles.

Los síntomas y signos mal definidos representaron el 1,4% del total de muertes registradas en 1999, porcentaje ligeramente inferior al 1,5% de 1995. En el período 1990-97 el subregistro estimado en la mortalidad fue de 2.4%. El subregistro de la morbilidad es aún mayor y varía de acuerdo con los diferentes eventos. Las enfermedades transmisibles en 1999 contribuyeron en el 6,3% de la mortalidad por todas las causas, con mayor peso en los menores de 5 años (30%). Para las enfermedades, en particular las crónicas, se desconoce la magnitud de los factores de riesgo comunes, que permitan intervenciones integrales más eficientes. El avance en la comprensión y adecuación de las nuevas políticas y estrategias de intervención en salud deberán propiciar la vigilancia, prevención, control y eliminación de las enfermedades de manera integral en todos los niveles, con énfasis en el nivel municipal.

La malaria abarca una zona de transmisión del 23% de la superficie del país por debajo de 600 metros sobre el nivel del mar, donde viven cerca de 720.000 habitantes. Desde 1996 ha estado limitada a 45 municipios ubicados la mayoría en los estados Sucre, Bolívar, Amazonas, Barinas, Delta Amacuro, Apure y Táchira. En el año 2000 se han notificado 30.234 casos autóctonos, 38,3% más que en 1996 (21.852), a expensas fundamentalmente de Sucre, Bolívar y Amazonas que concentran el 91,5% de la morbilidad, asociada a factores demográficos (flujo migratorio), socio-culturales, geográficos y técnicos como son: desconocimiento por los niveles regionales de la etología y biología de los vectores involucrados en la transmisión, así como la resistencia detectada a algunos insecticidas en los estados Sucre y Barinas. Esta tendencia ascendente desde 1996, sobre todo en el estado Sucre, coincide con los ajustes por los cambios ocurridos consecuentes a la descentralización del programa de control debido a deficiente integración a nivel local, coordinaciones inadecuadas, recursos y actividades de control no priorizados, dificultades en el diagnóstico y tratamiento de casos e insuficientes supervisión, asesoría y evaluación. Los adultos jóvenes del sexo masculino, han sido siempre los más afectados. En el año 2000, el Plasmodium vivax determinó el 84% de los casos reportados y el Plasmodium falciparum el 15,6%, este último predominó en los estados Bolívar y Amazonas, donde se ha detectado resistencia a drogas antimaláricas y ha ocurrido el 75% de las 24 defunciones registradas por esta enfermedad en ese año; del 25% restante, a pesar de haber fallecido en otros estados, el probable origen de la infección corresponde también a Bolívar y Amazonas.

El dengue clásico y hemorrágico se comportan de manera endemoepidémica en todo el país. En los últimos años han circulado simultáneamente los serotipos 1, 2 y 4, a los que se sumó el serotipo 3 a partir del año 2000. El año 1998 ha sido el de mayor incidencia con 37.586 casos notificados (31.863 clásicos y 5.723 hemorrágico), la que ha ido disminuyendo progresivamente en los años subsiguientes, alcanzando 21.101 casos en el 2000 (18.915 clásicos y 2.186 hemorrágicos); aunque los índices aédicos de casas y depósitos se mantienen altos en el año 2000 (20,7% y 10,3%, respectivamente). Estos indicadores deberán estratificarse por municipios y localidades para determinar sus causas. El principal problema con el dengue es el daño económico y en particular, la mortalidad que ocasiona el dengue hemorrágico (31 defunciones en 1999). Las dificultades para la prevención de esta enfermedad están dadas fundamentalmente por la insuficiencia y mal uso de los recursos, falta de evaluación de las intervenciones para el control del Aedes aegypti, escasa participación de la población en la eliminación de los criaderos e inadecuado saneamiento ambiental.

En fiebre amarilla no se notificaron casos desde 1980 a 1997. En 1998 se presentó un brote en un pueblo indígena Yanomami con 15 casos y cuatro muertes, en la región de Parima, Amazonas. En 1999 falleció por esta enfermedad un turista extranjero, probablemente infectado en la región de Canaima, Bolívar. El sistema nacional para la vigilancia y control de esta enfermedad se está fortaleciendo y deberá ser más estricto en la aplicación del Reglamento Sanitario Internacional, en particular con la exigencia de la vacunación antiamarílica a viajeros procedentes de países infectados.

La enfermedad de Chagas es considerada de riesgo para aproximadamente 6 millones de personas que viven en 198 municipios de 14 entidades federales, dentro de un territorio de 101.488 Km2. Históricamente los estados más afectados han sido Trujillo, Lara, Portuguesa y Barinas, debido a sus características geográficas de pie de monte, con zonas cafetaleras y viviendas de bahareque y paja, que facilitan la infestación por Rhodnius prolixus, principal vector intradomiciliario. La aplicación de insecticida y el mejoramiento de las viviendas disminuyó la prevalencia de Chagas, de alrededor del 45% en los años 50 a menos del 10% en la década del 90. Los estados con mayores tasas de prevalencia para el período de 1992-2000 son Carabobo (35,7%), Lara (15,8%), Anzoátegui (9,9%), Portuguesa (9,7%), Táchira (9,5%) y Cojedes (8,9%).

En el año 2000 el índice de seroprevalencia fue de 8,3%, predominando en la regiones occidental y central. El índice de seroprevalencia en el año 2000 en los menores de 10 años fue del 1%, mientras que para los años del 96 al 99 se mantuvo por debajo del 1%, lo que significa que la transmisión está aumentando en la población que no había nacido cuando la prevalencia de esta enfermedad era elevada. Los indicadores entomológicos de infestación a Rhodnius prolixus han venido ascendiendo, de un índice casa de 0,7% en 1990 a 5,2% en el año 2000, este último es el más alto de la década. Asimismo los índices parasitológicos presentan un incremento notable en este período, de un índice de infección casa a Trypanosoma cruzi de 0,04 a 0,5%, lo que está acorde con el mayor índice de seroprevalencia en los menores de 10 años. El programa de Chagas requiere ser priorizado, para el desarrollo efectivo de las labores de control en las áreas chagásicas.

La Esquistosomiasis comprende un área ubicada en la Región Centro–Norte del país con una extensión de 15.000 Km2 (1,6% del Territorio Nacional) con una población de 1.690.970 habitantes en riesgo que reside en los estados Aragua, Carabobo, Miranda, Norte de Guárico y Distrito Capital. En otros estados fuera de esta área endémica, el caracol (Biomphalaria glabrata) ha sido identificado en Monagas (Caripe), Cojedes (Tinaquillo), Lara (Valle Anzoátegui) y Portuguesa (Biscucuy y Chabasquén). Ha habido un descenso en las actividades de control para el período 95-2000 en comparación al de 1990-94, afectándose la pesquisa y tratamiento en el huésped susceptible (Hombre), así como en la eliminación del huésped intermediario (caracol), lo que es debido a dificultades administrativas y presupuestarias del Programa de Control de la Esquitosomiosis. En estos mismos períodos se observa un incremento de los índices de positividad por los métodos coprológicos en el 3,9%, por la Técnica de Elisa de 34,1% y por la Prueba de Precipitina Circumoval (P.P.C.O. ) de 20,3%.

La oncocercosis en Venezuela representa el 18,3% de la población en riesgo para la región de las Américas, siendo el tercer país en importancia. Existen tres focos: nororiental, norcentral y sur en los que hay 609 comunidades endémicas registradas; el 76,3% pertenecen al foco nororiental. La población elegible que debe recibir tratamiento masivo con Ivermectina en dos rondas anuales durante 10 años corresponde a 84.492 personas. Durante el año 2000, de esa población únicamente se logró el 10,3% de cumplimiento con las dos rondas de tratamiento y en el primer semestre del 2001 se alcanzó en la primera ronda el 7,3%, lo que pronostica que a pesar de cualquier esfuerzo que se haga la cobertura al concluir el 2001 será inferior a la del año anterior. Esto se debe a que el programa operaba bajo la responsabilidad del Instituto de Biomedicina con fondos de un préstamo del Banco Mundial, con muy poca participación de otras instancias del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Al haberse agotado estos fondos, las operaciones de tratamiento se vieron afectadas, lo que aunado a la falta de integración del Programa, es la causa de estas coberturas tan bajas.

La leishmaniasis cutánea es endémica en todo el país a excepción del estado Nueva Esparta. Es más frecuente en hombres de 15 a 44 años dedicados a labores agrícolas. En el año 2000 el 92% de los 2.528 casos registrados, presentaba la forma cutánea localizada. Los estados con tasa de incidencia más alta que la media nacional (10,5 por 100 mil habitantes) son: Mérida, Trujillo, Lara, Sucre, Táchira, Cojedes y Anzoátegui.

La lepra dejó de ser un problema de salud pública en 1997. La tasa de prevalencia en el año 2000 fue de 0,6 por 10.000 habitantes. El problema persiste en los estados: Cojedes, Portuguesa, Barinas, Apure y Trujillo. La detección de casos nuevos es más frecuente al avanzar en edad, siendo mayor en el sexo masculino, con predominio en zonas rurales y urbanizaciones no consolidadas. La forma multibacilar es la más prevalente.

La tuberculosis pulmonar bacilífera y todas las formas no han variado en los últimos años, con tasas de 15,6 y 26,1 por 100.000 habitantes en 1991 a 15,0 y 25,2, respectivamente en el 2000. En los años 1999 y 2000 se registraron 8 meningitis por esta causa en menores de cinco años, de las cuales cinco pertenecían al estado Zulia, además de un fallecido en esas edades por tuberculosis miliar en 1999. La vacunación BCG a nivel nacional presenta una cobertura promedio por encima del 95% para estos dos años, la que aumentó de 86,2% en 1994 al 99,5% en el 2000. En el estado Zulia la cifra de cobertura registrada para el año 1999 fue de 84,7% y para el año 2000 de 107,0%, indicador que hay que discriminar más para poder precisar los municipios y comunidades de mayor riesgo, que expliquen la alta incidencia de meningitis tuberculosa y la forma miliar en menores de cinco años para ese estado, ya que estas formas graves de tuberculosis en estos niños aparecen generalmente cuando no han recibido la vacunación BCG. De 1994 al 2000 el porcentaje de sintomáticos respiratorios (S.R) identificados de 15 años y más descendió prácticamente a la mitad, de 6,9 a 3,6%, valor inferior al 5% de captaciones esperadas, mientras que la realización de baciloscopia a estos aumentó de 29,1% a 53,2%, sin embargo, este porcentaje no es suficiente para producir impacto epidemiológico. La proporción de casos positivos en primeras muestras examinadas en S.R. por baciloscopia disminuyó de 5,9% a 3,9%, cifra que aún está por encima del 2% esperado por el Programa Nacional, lo que epidemiológicamente significa que si aumentamos el número de S.R. captados y de baciloscopias realizadas a los S.R. con el rendimiento alcanzado de muy cerca del 4%, el número de enfermos de Tb infectantes (Bk+), deberá ser superior. La proporción de baciloscopia positiva es de 1,5, índice que se considera aceptable. En la evaluación del tratamiento para 1999, el 81,8% fue curado, abandonos el 9,0% (alto), fracasos el 0,2%, transferencia el 4,6% y defunciones el 4,4%. Actualmente en la aparición de la tuberculosis está influyendo además del crecimiento demográfico y las migraciones, la coinfección Tb/VIH/SIDA. En 1999 hubo un total de 729 defunciones por tuberculosis. En el grupo de 15 a 49 años se presentó un promedio de siete muertes por cada año de edad, cifra muy parecida al promedio de ocho fallecidos por año para todas las edades. Esto denota la influencia que tiene el VIH/ SIDA en la mortalidad de jóvenes y adultos menores de 50 años.

El SIDA para el período 1983 a 1999 aparece registrado con 8.047 casos y 4.726 defunciones, estimándose un elevado subregistro. De acuerdo a informe de ONUSIDA, el número de personas que vivían en 1999 con el virus en el país era de 62.000 (promedio de un escenario alto, 83.000, y bajo, 40.000). No hay datos sobre el número de portadores con el VIH. La vía de transmisión más frecuente al analizar la incidencia acumulada, fue la sexual, con el 90,3% (homosexual 41,5%, heterosexual 31,7% y bisexual 17,1%); la sanguínea el 4,3% (2,0% drogas IV, hemofílico 1,3% y transfusiones 1,0%); la vertical el 2,3% y la mixta el 2,3%. Hay un franco predominio en el sexo masculino, aunque la tendencia de la incidencia en mujeres es ascendente. La razón hombre/mujer en 1990 fue de 10:1 y en 1999 de 5:1. El 50% de los casos contrajo la enfermedad entre los 15 y 24 años. Las edades más afectadas por SIDA son las de 25 a 34 años. Los estados con mayores tasas de morbilidad son el Distrito Capital con 167,8 por 100.000 habitantes y Nueva Esparta con 37,5 por 100.000 habitantes. En 1999 hubo 1.243 defunciones, con un promedio de muertes por años de edad de 2,4 veces más para el grupo de 15 a 49 años, al compararse con el de cada año para todas las edades.

Es imprescindible contar con un sistema de vigilancia epidemiológica que funcione de manera articulada con la red del sistema de información del Ministerio de Salud y Desarrollo Social que permita una integración más efectiva entre el nivel local y el programa nacional. El Ministerio de Salud y Desarrollo Social ha destinado fondos para atender la demanda de medicamentos en las personas que viven con VIH/SIDA. Es necesario ser muy estricto en la aplicación y control de los esquemas terapéuticos con el fin de evitar la aparición de resistencia.