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Varón con fiebre, tos y dolor pleurítico

Varón con fiebre, tos y dolor pleurítico

RESUMEN

Se trata de un varón de 35 años de edad sin antecedentes personales ni familiares de interés que consulta por fiebre de 38,6º, tos con expectoración escasa ,dolor pleurítico y disnea de moderados esfuerzos. Había recibido tratamiento antibiótico por posible neumonía sin mejoría diez días antes. Ante la persistencia del síndrome constitucional y el aumento de la disnea precisa asistencia en el Servicio de Urgencias. Se diagnosticó de neumonitis por hipersensibilidad.

Varón con fiebre, tos y dolor pleurítico

Doctora Ana Belén Cid Sánchez, Médico de familia; Especialista en Alergología e Inmunología Clínica; Granada

Palabras clave: neumonitis por hipersensibilidad, alveolitis

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Exploración Física: Saturación O2: 95%, taquipneico. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos sin soplos, crepitantes bibasales. Resto de la exploración sin hallazgos.

Pruebas complementarias:

Hemograma: 16000 ml leucocitos (neutrofilia 82%), serie roja y plaquetas normales.

Bioquímica: normal

Velocidad de sedimentación globular: 20 mm

Coagulación: normal

Gasometría arterial: ph 7,35 PCO2 40, pO2 80, Saturación O2 94%

Anticuerpos VIH: negativo

Antígeno de neumococo y Legionella en orina: negativos

Serología Brucella, Rickettsia conori y Chlamydia psittaci negativa; positiva para IgG Chlamydia pneumoniae.

Mantoux: negativo

Factor reumatoide: negativo

Estudio de autoinmunidad y ANA: negativos

IgM Clamydia pneumoniae: presencia

IgG Mycoplasma pneumoniae: presencia

Baciloscopia: negativa

Radiografía de Tórax: infiltrado reticulonodular difuso bilateral. (Figura 1)

Espirometría basal: VEMS 95%; CVF 92%; VEMS/CVF 86%.Test de broncodilatación: negativo.

Prueba de difusión: DLCO normal

Capacidad pulmonar total medida por helio: disminuida

TAC torácica: adenopatía precarinal de 1 cm de diámetro. Compatible con tuberculosis miliar o neumonitis por hipersensibilidad.

Fibrobroncoscopia: anatómicamente normal. Lavado broncoalveolar: microbiológica y citológicamente negativas, con recuento de 1.360.000 células/ml de las cuales: linfocitos 82% (60% células T con cociente CD4/CD8 de 0,2), monocitos 12%, neutrófilos 5% y eosinófilos 0,94%.

Biopsia transbronquial: neumonitis intersticial linfocitaria con microgranulomas, y neumonía organizada con bronquiolitis obliterante, muy sugestiva de neumonitis por hipersensibilidad.

Pruebas cutáneas positivas para ácaros del polvo, y negativas para epitelios, pólenes y hongos incluyendo Aspergillus fumigatus.

IgE total: 300 kU/L

IgE específica negativa a frente a hongos ambientales.

IgG específica frente a hongos ambientales: positiva a Candida albicans, Aspergillus fumigatus resto negativos.

Precipitinas frente a hongos: positivas frente a Candida albicans y Aspergillus fumigatus. Resto negativos.

Tras el estudio realizado se llegó al diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad probablemente causada por sensibilización a Candida albicans y Aspergillus fumigatus.

DISCUSIÓN

La neumonitis por hipersensibilidad también conocida como alveolitis alérgica extrínseca, se caracteriza por la presencia de una respuesta inflamatoria en forma difusa del parénquima pulmonar y la vía aérea pequeña secundaria a la inhalación repetida de sustancias orgánicas, como bacterias, hongos y proteínas animales y algunas inorgánicas. La prevalencia de esta enfermedad es baja.

Clásicamente tiene tres diferentes presentaciones clínicas:

  • Forma aguda: resulta de la exposición intermitente e intensa. Se presenta con fiebre, escalofríos, cefalea frontal, disnea, tos pocas horas (4-8 h) después de la exposición al antígeno. Suele ceder de forma espontánea aunque puede existir recurrencia.
  • Forma subaguda: tras contacto mantenido, pero menos intenso, se caracteriza por disnea rápidamente progresiva, febrícula, astenia y pérdida de peso.
  • Forma crónica: evolución hacia la fibrosis pulmonar. Se puede llegar a ella desde una forma subaguda progresiva o por la inhalación insidiosa y prolongada de bajas concentraciones de antígeno sin cuadro agudo previo.

La neumonitis por hipersensibilidad debe sospecharse ante un antecedente de enfermedad pulmonar asociada a una exposición laboral o ambiental relevante. No se dispone de ninguna prueba complementaria, ya sea radiológica, fisiológica o inmunitaria que sea patognomónica para el diagnóstico.

Se propusieron una serie de criterios; se confirma si cumple cuatro de los criterios mayores y al menos dos de los menores:

Criterios mayores: