Deprescripción de benzodiacepinas: revisión de la evidencia científica

El tratamiento con benzodiacepinas pautado por facultativos (tanto en Atención Primaria como especializada), a pesar de todas las recomendaciones vigentes, continúa prolongándose durante períodos largos de tiempo (en ocasiones meses e incluso años), lo cual desencadena problemas de adicción, que son especialmente deletéreos en pacientes mayores por los múltiples riesgos asociados.

Deprescripción de benzodiacepinas: revisión de la evidencia científica. Serie de 12 casos clínicos como experiencia

Omar Walid Muquebil Ali Al Shaban Rodríguez ¹, Lorena Tuñón Gorgojo ², Sergio Ocio León ³, Mario Javier Hernández González ⁴, Manuel Gómez Simón ⁵, Anxo Barrio Nespereira ⁶.

1. Médico Especialista en Medicina Familiar. Médico Interno Residente IV de Psiquiatría. CSM Mieres.
2. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Mieres Sur.
3. Psiquiatra Adjunto. CSM Mieres.
4. Psiquiatra Adjunto. CSM Mieres.
5. Psicólogo Clínico. CSM Mieres.
6. Psicólogo Interno Residente III. CSM La Calzada, Gijón.

Correspondencia; Omar Walid Muquebil Ali Al Shaban Rodríguez.

Palabras clave: Benzodiacepinas, Dependencia, Estrategias, Deprescripción.

Resumen:

Detectar los casos y deprescribir los fármacos puede considerarse buena praxis, por lo que abordaremos este tema en el presente trabajo.

Introducción:

Las benzodiacepinas son uno de los grupos farmacológicos más prescritos en los países desarrollados. Han demostrado eficacia y seguridad, así como rapidez de acción, en el tratamiento a corto plazo (2-12 semanas) de la ansiedad intensa y el insomnio. También poseen indicación como relajantes musculares, anticonvulsivantes, en desintoxicación alcohólica y como premedicación anestésica.

Sin embargo, su uso durante períodos largos de tiempo (meses o años) es una práctica clínica frecuente, cuyas causas son complejas; se han sugerido, entre otras: inexperiencia en el manejo de estos fármacos, dificultades para manejar la retirada, resistencia del paciente a ésta, actitudes de complacencia y de evitación de enfrentamientos ante pacientes más o menos “difíciles” , falta de tiempo en la consulta, hábitos de prescripción de los diferentes médicos que atienden a un mismo paciente, circunstancias propias de los cuadros clínicos… Existe también un componente sociológico en el que se tiende a primar las soluciones rápidas frente a aquellas que requieren más esfuerzo. La mayoría de las prescripciones (alrededor de un 70%) se inician en Atención Primaria, donde se realiza además el seguimiento.

Son sustancias que potencian la actividad inhibitoria del GABA en la neurotransmisión, y es bien conocida su capacidad de generar tolerancia, abuso, dependencia y síndrome de abstinencia.

Según ficha técnica, las benzodiazepinas debieran utilizarse a la dosis mínima eficaz, en monoterapia y sólo en tratamientos a corto plazo de trastornos agudos. La duración del tratamiento indicada es de 2 a 4 semanas en el insomnio y de 8 a 12 semanas en la ansiedad, incluyendo dichos intervalos en ambos casos el tiempo correspondiente a su retirada gradual. Su uso en la ansiedad “leve y pasajera” es inadecuado. Si la duración fuese más larga sería necesario un seguimiento estrecho del paciente, circunstancia que tampoco ocurre con la debida frecuencia. El uso crónico de benzodiacepinas se ha descrito como uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de dependencia.

A medio-largo plazo, se ha descrito que las benzodiacepinas podrían incrementar el riesgo de demencia en ancianos (evidencia limitada), producen deterioro mnésico (hay estudios que indican que podría ser reversible al suspender el tratamiento) y sedación, incrementan el riesgo de caídas y fracturas de cadera secundarias (evidencia sólida), así como un incremento de la mortalidad global.

El fenómeno de la dependencia es con baja frecuencia percibido como un problema por el paciente, dado que se trata de sustancias prescritas por un médico, circunstancia que podría evitarse (al menos en parte) informando al inicio del tratamiento de la temporalidad del beneficio del mismo y de los riesgos de desarrollar los cuadros de tolerancia y dependencia, realizando una estimación de cuánto tiempo durará el tratamiento. Por supuesto, deberíamos asegurarnos siempre de realizar una indicación adecuada y precisa de los fármacos.

La magnitud del problema, tanto por el elevado uso de estos fármacos como por las potencialmente negativas consecuencias del mismo es, pues, nada despreciable, especialmente en el grupo etario de mayores de 65 años.

El término “deprescripción” se ha definido como el cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico (Le Coteur y cols.). Gavilán y cols. entienden por deprescripción “el proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros”.

Objetivos:

Revisar la más actualizada evidencia científica disponible sobre estrategias para adecuar el tratamiento individualizado de pacientes que toman benzodiacepinas prescritas por un facultativo, suspendiendo o al menos reduciendo al máximo la dosis pautada de dichos fármacos (deprescripción).

Métodos:

Búsqueda bibliográfica exhaustiva en PUBMED, UPTODATE y The Cochrane Library de artículos publicados hasta agosto de 2015, en lengua inglesa y española, priorizando los metaanálisis encontrados. Se combinaron estrategias de búsqueda múltiples utilizando los términos: “deprescrib* /discontinu*/ withdraw* /reduc*/ abuse/ dependence” AND “benzodiazepine OR benzodiazepines”, resultando 5 meta-análisis elegibles y revisando además un total de 67 abstracts y 7 artículos a texto completo.

Relato de una serie