Hemoptisis masiva por cáncer papilar de tiroides con infiltración traqueal. Manejo multidisciplinar

INTRODUCCIÓN:

El cáncer de tiroides es la forma más común de tumor endocrino, representando aproximadamente el 1% de todas las neoplasias malignas, y es una patología que por sus características debe ser manejada por un equipo multidisciplinar. La infiltración a estructuras adyacentes a tráquea y/o esófago está presente en un 7-15% de los casos ¹. A continuación presentamos el caso de un varón con cáncer papilar de tiroides con infiltración traqueal y hemoptisis masiva.

Hemoptisis masiva por cáncer papilar de tiroides con infiltración traqueal. Manejo multidisciplinar

AUTORES: Olga Moreno Romero ¹, Mayte Delgado Ureña ², Inmaculada Martos Bares ³

¹ Servicio Medicina Intensiva, Hospital Clínico San Cecilio (Granada)

² Servicio Oncología, Hospital Clínico San Cecilio (Granada)

³ Servicio de MFYC, Centro de Salud de Alcaudete (Jaen)

CASO CLÍNICO:

Varón de 62 años, fumador de 50 años/paquete, exbebedor hace 20 años de unos 100 gr/día, HTA, dislipémico, EPOC crónico y encefalopatía frontal bilateral. Intervenido mediante parotidectomía parcial izquierda de tumor de Whartin en mayo de 2015. Colesteatoma ótico. En tratamiento domiciliario con clortalidona, telmisartán, clotiapina, clorazepato dipotásico, mirtazapina y budesonida.

Ingresa en noviembre de 2015 en el Servicio de Neumología del H. clínico San Cecilio por hemoptisis moderada. Se realiza TAC cervicotorácico en el que se aprecia masa en tiroides (6x5x4 cm) con captación heterogénea de contraste que desplaza tráquea y esófago y nódulos pulmonares subcentimétricos en ambos hemitórax sugerentes de metástasis (figura 1).

En planta de Neumología presenta aumento de hemoptisis con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica trasladándose a la Unidad de Cuidados Intensivos. Presenta respuesta parcial a tratamiento conservador, que tras nuevo episodio de hemoptisis franca hipoxemiante precisa de IOT emergente con TOT nº 8.5 apoyado con guía y conexión a ventilación mecánica.

Se realiza fibrobroncoscopia pulmonar que evidencia compresión traqueal e infiltración con sangrado activo. El BLSD y BLM están ocluidos por una lesión excrecente que parece un coágulo organizado de los que se toman biopsias. Se realiza coagulación con plasma – argón.

De nuevo a las pocas horas hemoptisis masiva, por lo que se realiza por parte del Servicio de Radiología Interveniconista arteriografía y embolización arterial mediante técnica de Seldinger y acceso femoral derecho, confirmando la existencia de tronco común para ambos bronquios de características patológicas procediendo a su embolización con partículas de PVA 350-500 micras.

La evolución posterior en UCI una vez estabilizada la hemorragia es muy favorable, precisando sólo apoyo vasoactivo durante el tiempo de sedación profunda, y precisando aportes bajos de FiO2 (0.32-0.45) y PEEP (5). También presentó varios episodios de FA paroxística rápida controlados con bolos puntuales de amiodarona y sin tratamiento posterior.

Tras recibir el resultado anatomopatológico de la biopsia compatible con infiltración de tráquea por carcinoma papilar de tiroides, se realiza interconsulta al Servicio de Oncología que conjuntamente con el Servicio de Cirugía deciden realizar cirugía paliativa. Se informa a la familia de la gravedad y riesgos de la intervención aceptando la misma. Finalmente se realiza, una semana después del ingreso en el hospital, una hemitiroidectomía derecha, apreciando tumoración pétrea, muy adherida a planos profundos y sin poder realizar tiroidectomía total.

Se libera tráquea para realizar traqueostomía. Se deja tiroides infiltrado visible macroscópicamente. Durante las maniobras de disección se realiza un pequeño desgarro de la vena yugular interna de unos 2 cm que se repara con tycron 4/0 sin presentar complicaciones posteriores en UCI y/o sala. A nivel del lecho tumoral se localiza un sangrado de tipo arterial que se logra parar tras realizar hemostasia meticulosa. No se consigue identificar el nervio laríngeo recurrente derecho por la infiltración del tumor, sin embargo no se aprecia parálisis posterior en el postoperatorio en UCI.

La anatomía patológica de la pieza tumoral es compatible con carcinoma papilar de tiroides variante de células altas en lóbulo derecho con extensión a itsmo, lóbulo tiroideo izquierdo, tejidos peritiroideos, con márgenes de resección afectos (pT4a) y presencia de necrosis focal. No se constata invasión vascular, perineural o linfática.

Se inician maniobras de weaning a las 24 horas de la intervención, pudiendo ser retirada la ventilación mecánica a las 72 horas. Durante su estancia en UCI ha presentado como complicaciones una hipocalcemia corregida con aporte de calcio iv y posterior oral y Vitamina D. Además de anemización que precisó transfusión de hemoderivados (2 concentrados de hematíes) y aporte de hierro oral posterior.

El paciente es dado de alta a sala de Cirugía con cánula de traqueostomía (Portex nº 8) a la semana de la cirugía, y al domicilio con una cánula de plata permanente en el día 18º postoperatorio.

En sala de cirugía presentó infección del estoma por E. chloacae tratado con antibioterapia dirigida.

Se deriva a consulta del Servicio de Endocrinología para estudio y tratamiento posterior que solicita:

PET TAC (figura 2): focos hipermetabólicos en lecho tiroideo y en adenopatía supraclavicular derecha. En las imágenes de la TAC se visualizan múltiples nódulos pulmonares bilaterales, de predominio derecho sin avidez por la FDG.

 Analítica: TSH 22.94 mcUI/ml, tiroglobulina 2 ng/ml, Ac antitiroglobulina 1843.6 Ul/ml.

Con juicio clínico de carcinoma papilar de tiroides variante de células altas infiltrante en tráquea y con metástasis pulmonares pT4aM1 se ingresa en la unidad de Terapia Metabólica y tras la preparación correcta con dieta pobre en yodo y dos dosis (en días consecutivos) de rhTSH (Thyrogen), se realiza terapia ablativa con 80 mCi de 131I.

DISCUSIÓN:

El carcinoma diferenciado de tiroides, tanto en su variedad papilar como folicular, es una de las neoplasias con mejor pronóstico, con una supervivencia a los cinco años que oscila entre el 90-95 %. Las metástasis a distancia del carcinoma diferenciado de tiroides no son habituales. Aparecen con una frecuencia del 10 al 15 % del total y se han relacionado con edad avanzada, sexo masculino y extensión local del tumor ²^,³. Cuando metastatiza lo hace fundamentalmente en pulmón y hueso. Existe un gran número de estudios que demuestran la