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Intoxicación por antidepresivos tricíclicos

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos

Una de las formas suicidas más frecuentes es el intento autolítico medicamentoso y los antidepresivos tricíclicos son el grupo farmacológico más utilizado y con los que más muertes por sobredosis se observan. Por ello, hacemos un breve resumen de su tratamiento y pronóstico en el caso de intoxicación aguda.

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos

Leticia Fernández Salvatierra, FEA de Medicina Intensiva.

Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza

Tras la benzodiacepinas, los antidepresivos cíclicos constituyen la segunda causa más frecuente de intoxicación medicamentosa en nuestro medio, y la que con mayor frecuencia requiere ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Los antidepresivos tricíclicos siguen siendo los medicamentos más prescritos para el tratamiento de la depresión, a pesar de la reciente introducción de los antidepresivos no tricíclicos (trazodona, fluoxetina,…)

Se detalla un breve resumen de las familias de antidepresivos:

TRICÍCLICOS
Amitriptilina.
Clomipramina.
Doxepina.
Imipramina.
Lofepramina.
Nortriptilina.
Trimipramina.

HETEROCÍCLICOS

  • Alprazolam
  • Amoxapina
  • Maprotilina
  • Mianserina
  • Mirtazapina
  • Trazodona
  • Viloxazina

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

  • Fluoxetina
  • Fluvoxamina
  • Paroxetina
  • Sertralina
  • Venlafaxina
  • Tianeptina
  • Ritanserina

A dosis terapéutica, los antidepresivos cíclicos se distinguen unos de otros por su capacidad para inhibir la recaptación de neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina), sus efectos anticolinérgicos y antihistamínicos, así como, sus efectos sedantes. También tienen efecto estabilizante inespecífico de las membranas celulares, y es a través de este mecanismo como se explica el efecto inotropo negativo o la producción de bloqueo auriculoventricular.

A dosis tóxicas estas diferencias no son importantes, y la toxicidad de la mayoría de ellos son cualitativa y cuantitativamente similar, por lo que desde el punto de vista toxicológico pueden ser descritos conjuntamente.

Los efectos sobre el sistema nervioso central, están relacionados por sus acciones sobre los neurotransmisores como su efecto directo sobre las membranas celulares.

Los antidepresivos tricíclicos clásicos están constituidos por un anillo central con siete elementos y un nitrógeno terminal que contiene tres elementos (aminas terciarias) o dos elementos (aminas secundarias). Las aminas terciarias incluyen amitriptilina, imipramina, doxepina, trimipramina y clomipramina.

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN

Los pacientes intoxicados por antidepresivos cíclicos (tanto tricíclicos como heterocíclicos) precisan una evaluación y estabilización inmediata.

En los pacientes despiertos y conscientes se puede realizar lavado gástrico. Después se administrará una dosis de carbón activado. La dosis sería 50-100 gr. (aproximadamente 1 gr/kg de peso) con la administración a la vez de un catártico.

Está CONTRAINDICADO el jarabe de ipecacuana ya que, en la inducción del vómito, hay alto riesgo de desencadenar convulsiones.

Se realizara un electrocardiograma y si es normal, tendrá que permanecer en observación monitorizado durante al menos 6 horas. Estos pacientes presentan con frecuencia taquicardia sinusal que se resuelve en las dos primeras horas de vigilancia. Antes del alta hospitalaria estos pacientes deben ser evaluados por Psiquiatría.

En los pacientes sintomáticos, hay que hacer una rápida evaluación, y si hay disminución del nivel de conciencia o hipoventilación, se debe realizar tratamiento de soporte, aislando la vía aérea de inmediato. La acidosis respiratoria podría empeorar el cuadro.

Si hay disminución del nivel de conciencia, administraremos de 25-50 gr de glucosa (0.5 a 1 gr/kg ), 2 mg de naloxona y 100 mg de tiamina, todo por vía intravenosa.

Debido a que algunos antidepresivos tienen circulación enterohepática, se deberá administrar dosis sucesivas de carbón activado, cada 4 horas hasta que el paciente despierte. Esto no se administrara si observamos íleo o distensión gástrica en el paciente.

Se realizará control de la temperatura cada media hora con medios físicos, aplicación externa de hielo o lavado gástrico con agua fría.

La hemodiálisis es INEFICAZ para aumentar la eliminación de los antidepresivos tricíclicos, debido a la gran unión de estos con las proteínas plasmáticas y su liposolubilidad.

Las convulsiones se tratan con benzodiacepinas. No es necesaria la utilización de anticonvulsivantes. En la intoxicación por amoxapina, el estatus epiléptico es muy frecuente y hay que ser más agresivo para prevenir complicaciones como acidosis, hipertermia y rabdomiolisis, por lo que utilizaremos dosis altas de benzodiacepinas (30 a 50 mg de diazepam). Si con esto no se controlan, se podría usar sedorrelajación con utilización de un relajante muscular no despolarizante de acción corta, como el vecuronio, a la vez que se administra un fármaco anticonvulsivante. Si persisten las convulsiones, una vez ha desaparecido el efecto de los relajantes musculares, se deben administrar dosis adicionales de relajante con un fármaco anticonvulsionante alternativo u optar por el coma barbitúrico.

La alcalinización mejora las alteraciones de la conducción cardíaca pero no tiene efectos sobre las convulsiones. En pacientes con QT alargado se iniciará tratamiento con Bicarbonato a razón de 1-2 mEq/kg peso IV en la primera hora, pudiendo repetir dosis para mantener un pH aproximado de 7.45 a 7.55, dejando una perfusión de Bi 1/6 M para 24 horas como mantenimiento.

La hipotensión es otra complicación frecuente de la intoxicación por antidepresivos cíclicos. Se tratará con reposición de volumen. Con el bicarbonato, al mismo tiempo, alcalinizaríamos y repondríamos los líquidos al mismo tiempo. Si hay afectación cardíaca, puede ser necesaria una monitorización invasiva (línea arterial, presión venosa central, cateterización de arteria pulmonar). Si se precisa tratamiento con agentes vasopresores, los agentes simpaticomiméticos directos como la NORADRENALINA son más efectivos que los agentes indirectos como la dopamina. Si la hipotensión es refractaria, igual es necesario añadir un agente inotrópico como dobutamina.

PRONOSTICO DE LA INTOXICACIÓN

Una vez superadas las primeras 24 horas, sin que aparezca ninguna de las complicaciones principales (hipoxia, convulsiones prolongadas, acidosis profunda, hipertermia y alteraciones del complejo QRS) la evolución suele ser FAVORABLE.

Si las alteraciones de la conducción cardíaca mejoran (estrechamiento del complejo QRs por debajo de los 100 msg), la alcalinización se puede suspender (generalmente podría ser dentro de las primeras 12 horas). Si el complejo QRS se ensancha de nuevo, debemos reanudar la alcalinización y comenzar el proceso de nuevo.

Una vez que el electrocardiograma se ha normalizado, sin alcalinización, el paciente debe ser monitorizado durante unas 12 a 24 horas más en la UCI. El paciente debe estar despierto y consciente, así como haber pasado carbón a las heces antes de ser dado de alta de la unidad de cuidados intensivos. Todos los pacientes deben ser valorados por Psiquiatría antes de ser dados de alta.

BIBLIOGRAFÍA

  • Cuidados Intensivos. Atención integral al paciente crítico.
  • Tratado Medicina Interna. Farreras
  • Guías para manejo de Urgencias, Capítulo IX
  • Uptodate
  • Enfermo Crítico y Emergencias. Elsevier