El conocimiento del electrocardiograma (EKG) como herramienta primordial. A propósito de un caso
Breve resumen:
Paciente de 55 años que ingresa en urgencias por dolor opresivo torácico, se actúa según protocolo, mejorando el dolor. A los dos días reingresa con el mismo dolor. El IAM enmascarado eléctricamente por un BRIHH debe ser conocido por el personal sanitario para actuar de modo diligente e estas situaciones.
El conocimiento del electrocardiograma (EKG) como herramienta primordial. A propósito de un caso
Autores:
Antonio González Caballero. Diplomado Universitario Enfermería. Area Gestión Sanitaria Norte de Córdoba. Profesor electrocardiografía Escuela Ciencias de la Salud – Especialista Universitario en Acupuntura.
Pilar Márquez de Torres. Diplomada Universitaria Enfermería. Area Gestión Sanitaria Norte de Córdoba. Licenciada Empresariales.
Palabras clave: conocimiento, herramienta primordial, formación
El conocimiento del electrocardiograma (EKG) como herramienta primordial. A propósito de un caso
Introducción:
Paciente de 55 años de edad, sin antecedentes de interés que acude al servicio de urgencias por dolor torácico opresivo de 25 minutos de duración aproximadamente, no presenta ninguna sintomatología mas, se realiza un EKG (ver imagen) y se extraen 3 series (Bioquímica, Hemograma y Coagulación) y por sospecha de ser un SCA sin elevación del ST (SCASEST) se administra 2 puff de Nitroglicerina sublingual, 300 mg Clopidogrel vía oral, Fondaparinux 2,5 mg sb y Atorvastatina 80mg vía oral y se ponen gafas nasales a 2 litros.
Una vez obtenidos todos los resultados:
* Analítica es completamente normal no existiendo ningún movimiento de Troponina,
* EKG presenta un ritmo sinusal con BRIHH,
El dolor ha mejorado tras el tratamiento, y se decide dejar al paciente en observación, pidiendo analítica de Troponina a lo largo de las horas que está en observación (como marca el protocolo) siendo negativos y el dolor no vuelve a aparecer.
Ante tal sospecha pero viendo que la evolución es positiva se verifica con EKG de rutina realizado hace 3 años en revisión médica de empresa, teniendo el mismo bloqueo, lo que confirma que a pesar de la sospecha coronaria por los criterios clásicos de encontrar un bloqueo de rama izquierda en presencia de dolor sugiere estabilización y derivación para cateterismo, pero la troponina está normal y el BRIHH lo tenía previamente, se considera el EKG normal, ya que tampoco existe una supradesnivelación ni infradesnivelación del ST, por lo que se le da una cita preferente a Cardiología.
A los dos días el paciente regresa a urgencias con el mismo dolor, el mismo registro en el EKG y sin ser citado por consulta de Cardiología, se le inicia protocolo de nuevo para estabilizarlo, extrayendo enzimas…, siendo de nuevo las enzimas negativas, el médico que hoy supervisa el EKG ve rápidamente que el BIRI (a pesar de que en teoría es normal) que la onda T esté negativa. Está es ligeramente diferente ya que se encuentra bastante más negativizada y con tendencia a hacerse simétrica casi terminando en punta de flecha, confirmando una isquemia subepicárdica en cara lateral alta, siendo derivado una vez estabilizado a un hospital de tercer nivel donde se le hace cateterismo cardiaco y visualizan lesión en Circunfleja (Cx), donde se le pone un stent y el paciente es dado de alta.
Ver Imagen nº1: Imagen de Electrocardiograma (al final del artículo).
CONCLUSIONES
La curiosidad de este caso radica en que a pesar de tener un dolor coronario que responde a tratamiento, no presenta:
- Disnea, cortejo vegetativo, irradiación del dolor a mandíbula, espalda o brazo.
- Las enzimas no presenta ninguna alteración en ninguna de los dos ingresos a pesar de estar confirmada la lesión por angiografía por el servicio de hemodinámica.
- No presenta elevación ni depresión del punto J o segmento ST, probablemente enmascarado eléctricamente por el BRIHH
Por otra parte, el diagnóstico de isquemia aguda en pacientes con BRIHH es complejo, ya que muchos de los criterios diagnósticos del ECG no son aplicables.
La despolarización ventricular con bloqueo de rama produce alteración secundaria en el proceso de repolarización celular, artefactando eléctricamente dicha repolarización.
Dada la elevada mortalidad del IAM enmascarado eléctricamente por un BRIHH, el personal debemos estar bien formado y reciclados para que no se repita este caso pues podría haber diagnosticado con facilidad.
Imagen nº1: