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Escalas de valoración en unidades de cuidados intensivos

Escalas de valoración en unidades de cuidados intensivos

Las unidades de cuidados intensivos son aquellas que están destinadas al cuidado de pacientes en estado crítico, precisando de personal cualificado y especializado y monitorización intensiva.

Sin embargo, es cierto que no todos los enfermos ingresados en una UCI tienen la misma gravedad, lo que ya determina por una parte el grado de cuidados necesario para proporcionar una calidad asistencial mínima. Pero es que además, enmarcar las necesidades de cada paciente sólo por esta premisa es insuficiente (aunque imprescindible), ya que no todas las actividades de Enfermería están relacionadas con la misma.

Escalas de valoración en unidades de cuidados intensivos

David Cogolludo González

En las Unidades de Cuidados Intensivos son habitualmente utilizadas escalas de medición del índice de gravedad (APACHEII-SAPSII) y el esfuerzo terapéutico (TISS), refiriéndonos a este último concepto como aquellos cuidados delegados en la intervención médica/rol independiente. Ambas escalas han sido bien definidas para clasificar los pacientes en distintos niveles asistenciales, con requerimientos de vigilancia y cuidados bien descritos.

En este escenario, surge la necesidad de calcular cuidadosamente la necesidad de cuidados asistenciales de Enfermería propiamente dicha (incluyendo apoyo emocional o información a familiares) utilizando sistemas de clasificación que posteriormente nos permitan una mejor planificación de los recursos humanos, carga laboral y asignación de personal.

Diversos artículos revelan que una adecuada plantilla de Enfermería está relacionada con menores costes, disminución de complicaciones (infecciones, lesiones cutáneas, menor tiempo de conexión a ventilación mecánica…) y menor mortalidad.

1.- Concepto y formato

            Herramienta que contiene enunciados de una serie de características, cualidades, aspectos, etc… acompañados de una escala graduada sobre lo que interesa medir.

            En el caso de las escalas de valoración de cargas de trabajo utilizadas en unidades de cuidados críticos, se obtiene el grado de esfuerzo asistencial en relación a las medidas terapéuticas, gravedad de la patología del paciente o consumo de tiempo, según el planteamiento de cada una de ellas. Todas las que se muestran a continuación son válidas (y ampliamente utilizadas), aunque desde el punto de vista enfermero, alguna ofrece mayor objetividad respecto a las otras, que parecen más pensadas desde una conceptualización médica.

            El formato en el que se presentan, es el de una tabla con un número determinado de ítems con un peso adjudicado y que identifican diversas medidas terapéuticas a un paciente, como administración de un vasoactivo o realización de técnica depurativa extracorpórea. Al cumplimentar esta escala, el profesional deberá escoger aquellas variables que identifiquen las técnicas que se precisan efectuar según la patología del paciente, obteniendo una puntuación parcial por cada una de ellas. Una vez realizada la escala, se obtiene una puntuación total que indicará el grado de carga que supone la atención a ese paciente.

Marca la diferencia la escala NAS (Nursing Activities Score), ya que entre sus variables se encuentran puntos como las gestiones administrativas o la atención a los acompañantes.

2.- Objetivos

Cálculo de carga de trabajo en relación a la categoría diagnóstica del paciente y, en el mejor de los casos, unida a toda actividad enfermera necesaria para asegurar una óptima continuidad asistencial, consiguiendo:

  • Planificación presencias de Enfermería según necesidades reales, no estimaciones según el nivel asistencial asignado de forma genérica a una UCI.
  • Mantener calidad asistencial requerida: Ratio adecuado a la carga, asistencia adecuada a las necesidades individuales del
  • Control de gastos originados del paciente crítico, gracias a la capacidad de un cuidado minucioso del
  • Seguridad del paciente (menos complicaciones, menor mortalidad), gracias a una vigilancia y atención más estrecha.
  • Menor duración de la estancia media, debido a una mayor calidad asistencial y menor incidencia de complicaciones.
  • Favorecer la motivación y clima laboral positivo. Esto asegura mayor continuidad del personal, optimización de los recursos, interés por la docencia, investigación y formación entre otros.

3.- Diferentes escalas de valoración de las cargas de trabajo en las unidades de cuidados intensivos.

A continuación, se detallan las escalas de valoración más utilizadas a nivel internacional en las UCI. Existen otras como la VACTE o TOSS, pero no han conseguido el alcance que las siguientes:

3.1.- THERAPEUTIC INTERVENTIO SCORING SYSTEM (TISS). Escala de gravedad enfermedad.

El modelo TISS fue introducido por Cullen en 1974, con el objetivo de clasificar a los pacientes críticos según el nivel de gravedad de su patología. Esta escala constaba de hasta 57 ítems con conceptuación claramente médica, cada uno de ellos con un valor asignado, acorde a la complejidad de la actividad asistencial. En 1977, tras el primer estudio relacionado con las cargas de Enfermería al respecto, el autor determina un ratio de enfermera/paciente 1:1 o 2:1 para asistir un paciente de clase IV (inestable, con requerimientos de cuidados intensivos) y un ratio de 1:3 para un paciente que precise cuidados intermedios. Para llegar a tales conclusiones, Cullen tuvo en cuenta principalmente la relación costes/supervivencia/calidad de vida de los pacientes críticos.

            Tras multitud de revisiones, actualizaciones, etc…(hasta 9 versiones), pudo reducirse considerablemente el número de variables a tener en cuenta, hasta llegar al denominado TISS-28, utilizado hasta hoy por el personal de Enfermería para determinar las cargas de trabajo del colectivo. Sin embargo, y a pesar de la considerable reducción del número de ítems, cabe destacar lo farragoso de su cumplimentación, lo que, unido a su pobre enfoque a la Enfermería, ha hecho de otras escalas (que veremos a continuación) la herramienta de elección en multitud de centros.

  • Ver tabla 1: Simplified therapeutic intervention scoring system (TISS-28) al final del artículo.
  • Ver tabla 2: Clasificación de los ratios según puntuación obtenida TISS-28 al final del artículo.

3.2.- NINE EQUIVALENTS OF NURSING MAN-POWER USE SCORE (NEMS). Índice esfuerzo terapéutico.

En 1994, se desarrolla el proyecto EURICUS de la mano de la Comisión de Comunidades Europeas y la FRICE (Foundation for Research on Intensive Care in Europe), cuyo objetivo es, entre otros, conocer de forma veraz las cargas de trabajo del personal de Enfermería en las UCIs. Como consecuencia nace un nuevo índice terapéutico, Nine Equivalents of nursing Manpower Use Score (NEMS) (Reis Miranda).

Está escala, derivada de la TISS-28, puede considerarse algo más básica (aunque también efectiva), ya que consta de tan sólo 9 puntos por los cuales calcular la gravedad del paciente y, por tanto, el esfuerzo terapéutico relacionado a las actividades dirigidas al paciente crítico.

A pesar de ser ampliamente utilizada a favor de su simplicidad, de nuevo el esfuerzo terapéutico no es indicativo al 100% de la carga de trabajo que recae en el personal de Enfermería, faltarían otras constantes en el día a día enfermero que no son reflejadas en el desarrollo de estas escalas. La puntuación máxima obtenida es de 63 puntos en 24h.

  • Ver tabla 3: Nine equivalents of nursing manpower use score (nems) al final artículo.
  • Ver tabla 4: Clasificación de los ratios según puntuación obtenida nems al final artículo.