Enfermedad de Gaucher. Revisión bibliográfica

HISTORIA

En 1882 Philippe George Ernst Gaucher describió por primera vez el caso de un paciente con gran esplenomegalia que aparentaba padecer un tumor de origen esplénico, en homenaje a esta primera descripción la entidad recibió el nombre del investigador clínico francés y es conocida como Enfermedad de Gaucher (EG). Posteriormente los conocimientos se fueron sucediendo con lentitud y se perfilaron con más precisión.

Enfermedad de Gaucher. Revisión bibliográfica

1.- Dr. Leónidas Gerardo Brito Torres

Doctor en Medicina y cirugía. Especialista en Atención Primaria en salud. R3 Medicina Familiar de la Universidad Nacional de Loja.

1.- Dr. Manuel José Procel González

Doctor en Medicina y cirugía. Especialista en Atención Primaria en salud. R3 Medicina Familiar de la Universidad Nacional de Loja.

3.- Md. Jandry Patricio Idrovo Torres

Médico general

La impresión inicial sugería que los acúmulos de células grandes que aparecían en el bazo y en la medula ósea correspondían a una proliferación neoplásica probablemente de origen epitelial. Sin embargo, en los principios del siglo XX esta hipótesis se rechaza al conocer la incidencia familiar del proceso. En años posteriores se describieron cuadros neurológicos graves en niños con enfermedad de Gaucher, de aparición en los primeros meses de vida y con rápido deterioro y muerte, y que se clasificaron como el tipo 2 de la enfermedad.

Progresivamente se fue avanzando en el conocimiento identificando nuevos pacientes y sub variedades clínicas. En 1924 se concreta por primera vez que las células de gran tamaño que se visualizan en la biopsia o el aspirado medular de los pacientes almacenan material glucolipídico, concretamente un esfingolípido, intuyendo entonces que el problema posiblemente fuera provocado por una anomalía en el metabolismo celular.

En 1956, estudiando tejido cerebral y del cordón espinal, se llegó a la conclusión de que el principal componente de dicho tejido es un galactocerebrósido, y que con elevada probabilidad las células de Gaucher eran consecuencia de un acúmulo por fallo en el metabolismo de los carbohidratos, hipótesis que fue descartada tras la demostración de normalidad en el test de tolerancia a galactosa, quedando relegado el defecto al componente lipídico. El estudio de cortes histológicos de tejido esplénico de pacientes afectados, comparado con los de sujetos normales marcados con glucosa-C14 o galactosa-C14, demostró que los pacientes podían incorporar glucocerebrósido y galactocerebrósido, deduciendo por tanto que el defecto no está en el proceso anabólico, sino en el catabólico (Alfonso Palacín et al., 2009)

En 1965 las investigaciones del grupo de Brady en el NIH (USA) consiguieron identificar la enzima β-glucocerebrosidasa y determinar por primera vez su actividad en tejidos, demostrando ausencia o gran disminución de actividad de esta enzima en los pacientes con enfermedad de Gaucher (6).

La β-GC se identificó como una glicoproteína compuesta por 497 aminoácidos. Posteriormente se determinó actividad GC en leucocitos, demostrando niveles muy bajos en los pacientes afectos de enfermedad de Gaucher. A continuación la investigación se centró en la obtención de enzima a partir de extractos tisulares. Brady intuyó que la placenta humana podía ser uno de los tejidos más ricos en β-GC y a partir de ahí casi todos los esfuerzos se encaminaron a la obtención y purificación de la enzima β-GC. En el año 1991 la publicación de la primera experiencia en diez pacientes afectos de enfermedad de Gaucher tipo 1 que se trataron con la enzima natural modificada obtenida de placenta (alglucerasa) demostró seguridad y eficacia en la reducción de las manifestaciones clínicas

EPIDEMIOLOGIA

Hasta abril del 2010 ingresaron 5828 pacientes de todo el mundo, 911 (15.6%) son de Latinoamérica. Este es el primer informe global de la enfermedad en la Región: hay un predominio del sexo femenino, la forma clínica más frecuente es el tipo I (95%); al diagnóstico la mayoría son <20 años (68%). Las manifestaciones clínicas más frecuentes al diagnóstico son esplenomegalia (96%) y anemia (49%), el 80% presentó hallazgos radiológicos de compromiso óseo. (Drelichman et al., 2012)

ETIOLOGÍA.

El gen betaglucocerebrosidasa

La enfermedad de Gaucher tiene su origen en una deficiencia enzimática, concretamente del enzima glucocerebrosidasa. La carencia de éste enzima provoca una acumulación de glucosilceramida, que procede de la degrada-ción de las membranas celulares en los lisosomas de los macrófagos procedentes de gran cantidad de órganos como huesos, hígado, bazo y médula. Desde un punto de vista genético, su transmisión ósea (células de Gaucher) es autonómica recesiva, es decir, para su transmisión sendos progenitores han de ser portadores de dicha anomalía y en este caso sólo un 25% de los descendientes podrán padecer la enfermedad. (González Jiménez, Aguilar Cordero, Álvarez Ferre, & García López, 2010)

El gen que codifica la enzima se encuentra en el brazo largo del cromosoma 1 (1q21). No obstante, en la actualidad se han descrito más de trescientas mutaciones implicadas en su aparición. Además, dicho trastorno puede ser originado a partir de deleciones, inserciones y por alelos recombinantes. El locus del gen GBA está situado en la banda q21 del cromosoma 1 humano, mide 10.218 kb y consta de 11 exones y 10 intrones. El gen GBA se expresa principalmente en tres órganos: bazo, hígado y cerebro, y en dos tipos de células: macrófagos y monocitos, razón por la cual son los órganos y células más afectados. Otros genes involucrados en la enfermedad de Gaucher son el pseudogén de la glucocerebrosidasa (GBAp) a 16 kb del extremo 3’, el cual conserva una homología de 6% con el gen funcional (GBA) y el gen PSAP (prosaposina, OMIM 176801), involucrado en el metabolismo de los esfingolípidos (Franco-Ornelas, 2010)

FISIOPATOLOGÍA

En la actualidad, y a pesar de los numerosos avances en su estudio fisiopatológico, no ha sido posible establecer correlaciones fenotipo-genotipo. Las únicas asociaciones genotipo certeras tipo reconocidas son que N370S en un alelo no se relaciona con afectación neurológica y cómo los pacientes con homocigosidad para L444P pueden desarrollar cierto grado de afectación neurológica durante alguna fase de la enfermedad. Del mismo modo, se desconocen los mecanismos a través de los cuales un determinado genotipo determina un fenotipo concreto. Resulta igualmente inexplicable el hecho de que pacientes portadores de la misma mutación muestren cuadros clínicos diferentes. Circunstancia, ésta última, posiblemente debida a la influencia de otros factores como los ambientales, a la presencia de genes continuos o de modificadores genéticos.

Desde un punto de vista fisiológico y en condiciones de normalidad, la síntesis y destrucción de los