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Manejo inicial del paciente gran quemado

Manejo inicial del paciente gran quemado

Se considera gran quemado a aquellos pacientes con superficie corporal quemada (SCQ) mayor del 20% (se excluyen las quemaduras superficiales) o cualquier quemadura complicada con lesiones por inhalación, traumatismo severo, quemadura química o eléctrica. En pacientes con importantes comorbilidades o en los extremos de edad los consideraremos como un gran quemado pese a superficie corporal quemada (SCQ) inferior al 20%.

Manejo inicial del paciente gran quemado

María Jiménez Ríos. Adjunto de Unidad de Cuidados Intensivos.

Palabras clave: tratamiento, quemado.

El paciente gran quemado reviste una elevada morbimortalidad, por lo que es necesario su manejo y tratamiento en unidades de cuidados intensivos.

El manejo inicial, durante las primeras horas es fundamental para mejorar la evolución del enfermo y disminuir la incidencia de complicaciones.

MANEJO INICIAL DEL GRAN QUEMADO

  1. VÍA AÉREA

La afectación respiratoria es frecuente en el gran quemado y es una de las causas fundamentales de muerte inmediata de las pacientes.

El edema de vía la aérea superior puede ocurrir de forma rápida, siendo exacerbado por la reposición hídrica agresiva a la que se someten los pacientes.

Ante determinados signos clínicos (ver tabla 1: Signos de lesión por inhalación) debemos sospechar, inhalación de humo, ya que de estos pacientes un porcentaje importante desarrolla una obstrucción total de la vía aérea.

Las lesiones por inhalación están presentes hasta en 2/3 de los pacientes con una superficie corporal quemada (SCQ) del 70%. Las lesiones por inhalación son una causa importante de mortalidad en el quemado.

En las lesiones por inhalación de vía aérea se produce afectación afectan de la permeabilidad de la vía respiratoria, produciéndose un edema en la mucosa, broncoespasmo y un shunt intrapulmonar por cierre de vía aérea pequeña por edema , disminución de la compliance por edema alveolar.

La mayor parte de las manifestaciones de la lesión pulmonar ocurren típicamente a las 24-72 horas, de haberse producido la quemadura, por lo que es de vital importancia la monitorización.

Se recomienda en estos pacientes la realización de gasometrías arteriales seriadas, radiografía de tórax al ingreso y de seguimiento. La capnografía puede ser de interés ya que la monitorización del EtCO2, nos puede ayudar al diagnostico de intoxicaciones por monóxido de carbono y cianhídrico.

En determinados pacientes será necesaria la realización de fibrolaringoscopia y/o fibrobroncoscopia, tanto al ingreso como durante su evolución en la unidad de cuidados intensivos.

El tratamiento es sintomático, y consiste en una humidificación del aire inspirado, oxigenoterapia y broncodilatadores.

La intubación orotraqueal precoz y conexión a ventilación mecánica, está indicada si existe riesgo de obstrucción de vía aérea superior, problemas con el intercambio gaseoso, depresión de del nivel de conciencia o dificultad respiratoria..

Si se espera a encontrar signos de obstrucción de la vía aérea para la intubación orotraqueal, esta puede ser muy dificultosa o imposible por el edema facial y la obstrucción crítica de la vía aérea.

En estos casos resulta útil una ventilación de protección pulmonar, limitando las presiones en vía aérea por debajo de 40 mmH20, hipercapnia permisiva. Con pH > 7.2. Es útil en determinados pacientes llevar a cabo una ventilación controlada por presión.

No estaría indicado el tratamiento con corticoesteroides, ni la antibioterapia profiláctica.

Es muy discutida la utilidad de aerosoles con N-acetil cisteína y heparina, en algunos estudios disminuían la incidencia de atelectasias.

La intoxicación por monóxido de carbono y cianhídrico, hay que sospecharla en todo paciente gran quemado.

El diagnostico se realizaría mediante la determinación de la carboxihemoglobina, no son de utilidad ni la pulxioximetria, ni la gasometría arterial.

La intoxicación por cianhídrico, afecta a la mitocondria haciendo que las células tengan un metabolismo anaeróbico.

En los casos en los que nos encontremos ante una acidosis láctica o una caída del EtCO2 sin otra justificación, estaría recomendado comenzar tratamiento.

El tratamiento consiste en la administración de oxigeno al 100%. No existe un tratamiento rutinario para la intoxicación por cianhídrico.

2-RESUCITACIÓN INICIAL.

Fisiopatológicamente tras una quemadura extensa, se produce en el organismo una depresión miocárdica junto con un aumento de la permeabilidad capilar lo que nos lleva a una disminución del volumen intravascular.

Es necesaria una reposición hídrica agresiva para mantener la correcta perfusión orgánica. Los retrasos en el inicio de esta terapia se relacionan con un aumento de la mortalidad.

Es importante que pese a mantener una adecuada reposición hídrica no exista una sobre hidratación. Ya que esta se asocia con distress respiratorio, fallo multiorgánico y síndromes compartiméntales.

La fluidoterapia que se realiza en el paciente gran quemado es pues de vital importancia y ha de ser iniciada lo mas precozmente posible por los servicios de atención extrahospitalaria. Retrasos superiores a dos horas desde la quemadura hasta el inicio de la fluidoterapia complican la resucitación y aumentan la mortalidad (1)

Según la guía clínica de la American Burn Asociation habría que comenzar con la infusión de fluidos reglada cuando la superficie corporal quemada es mayor de un 15% con lesiones no superficiales, basándonos en el área de la quemadura y en el peso del paciente. (2)

En cuanto al tipo de fluidoterapia que se recomienda utilizar existen numerosos estudios que comparan el uso de cristaloides, hipertónico o coloides.

En un metaanálisis de 17 estudios con 1172 pacientes, que compara el uso de cristaloides frente a coloides, se determina que estos últimos no aumentan la supervivencia y son más caros. (3). Se debe pues reservar el uso de coloides para cuando se halla restituido la integridad capilar.

En cuanto al uso de suero isotónico versus hipertónico, encontramos, en una revisión sistemática, que los sueros hipertónicos no aportan ninguna ventaja sobre sueros isotónicos. Existen estudios donde se objetiva una mayor incidencia de fallo renal en el uso de hipertónicos. (4)

La velocidad de infusión de la fluidoterapia dependerá de factores como la edad de los pacientes, la severidad de las lesiones, y las comorbilidad que presenten.

Existen varias formulas pero estas son orientativas, deben siempre adaptarse a la respuesta clínica.

La formulas más utilizadas son la formula de Parckland y la de Brooke modificada.

La formula de parkland es la más usada y la que habitualmente recomiendan las guías de práctica clínica. Su uso consiste en la infusión en las veinticuatro horas iniciales de cuatro mililitros por kilo de peso corporal por el porcentaje de superficie corporal quemada. La mitad de este resultado se administra en las primeras ocho horas desde la producción de la quemadura. La mitad restante se administrara en las siguientes dieciséis horas

La formula de Brooke modificada, es también muy usada. Según esta fórmula se debería infundir, en las 24 horas iniciales dos mililitros por kilo de peso corporal por porcentaje de superficie corporal quemada.

Según una revisión retrospectiva, esta fórmula reduce el volumen usado en la resucitación sin causar daño. (5)

Se debería realizar una monitorización estricta del paciente, los principales parámetros que se deberían valorar son frecuencia cardiaca, tensión arterial, relleno capilar, pulsos distales y diuresis horaria.

La diuresis horaria es probablemente el parámetro de mayor importancia, nuestra meta debería ser conseguir mantener una diuresis horaria por encima de cero coma cinco mililitros por kilo y por hora.