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Infecciones del tracto urinario inferior en gestantes. Tratamiento empírico y dirigido según clasificación clínica

Infecciones del tracto urinario inferior en gestantes. Tratamiento empírico y dirigido según clasificación clínica

RESUMEN:

Las infecciones del tracto urinario bajo en embarazadas representan una causa frecuente de consulta en Atención Primaria y Urgencias. El conocimiento de su etiología, clasificación, diagnóstico, medidas de prevención y tratamiento facilitará el control de estos procesos que pueden llegar a tener consecuencias graves tanto para la madre como para el feto. La aparición de nuevas resistencias de los uropatógenos a las múltiples opciones terapéuticas disponibles, hacen necesaria la elaboración de recomendaciones para el abordaje de estas patologías.

Infecciones del tracto urinario inferior en gestantes. Tratamiento empírico y dirigido según clasificación clínica

AUTORES:

  • Sergio Landróguez Salinas. Médico de Familia DCCU. Jerez de la Frontera. AGS Norte de Cádiz.
  • María José Cantizano Núñez. Enfermera DCCU. Sanlúcar de Barrameda. AGS Norte de Cádiz.
  • Patricia Gilart Cantizano. Matrona. Hospital Quirón Campo de Gibraltar. Hospital Materno Infantil Badajoz. Doctorando Universidad de Málaga.

PALABRAS CLAVE: embarazo, infección urinaria, cistitis, tratamiento, antibiótico.

INTRODUCCIÓN:

Las infecciones urinarias del tracto inferior no complicadas representan un diagnóstico común en mujeres jóvenes sin factores de riesgo predisponentes, constatándose que el 50% de las mujeres reportará al menos un episodio de infección del tracto urinario (ITU) antes de los 32 años 1, y que el 25% tendrá un episodio recurrente después de la primera infección 2. En las gestantes la situación difiere un poco: del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomática (BA) y, sin tratamiento, del 30 al 50% evolucionarán a pielonefritis aguda (PA), que a su vez puede dar paso a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock séptico 3.

Los factores de riesgo que predisponen a la infección urinaria son numerosos, muchos dependientes del estado y situación de la gestante y otros, de las modificaciones anatómicas y funcionales que se producen durante el embarazo.

Entre los primeros, podemos citar entre otros: el bajo nivel socioeconómico y malas condiciones sanitarias; la multiparidad; las gestantes tardías; los antecedentes de infecciones previas o de repetición; la diabetes; el rasgo drepanocítico 4,5; el aumento en la frecuencia de actividad sexual en el último mes; nuevo compañero sexual en los últimos 12 meses; uso de espermicidas; la inserción de catéteres de drenaje o de derivación sobre la vía urinaria posquirúrgicos; y episodios previos de infección del tracto urinario (ITU) 6, 7, 8, 9.

Entre las modificaciones funcionales en la vía urinaria favorecedoras de cistitis durante este periodo cabe destacar: la disminución del tono ureteral y vesical, asociadas a un aumento del volumen urinario que aumenta a su vez la capacidad vesical y disminuye el vaciamiento provocando estasis urinario; el aumento del pH urinario por el aumento en la excreción de bicarbonato, que favorece la multiplicación bacteriana; el aumento del filtrado glomerular y la presencia de glucosa en orina que favorece la aparición de gérmenes; la obstrucción o compresión parcial del uréter por el útero; la hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter; la hidronefrosis producida durante este periodo; el aumento del reflujo vesicoureteral; la menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo; el ambiente hipertónico de la médula renal; y el aumento de la secreción urinaria de estrógeno 10, 11.

Todos estos factores favorecerán, en mayor o menor grado, la colonización del tracto urinario por gérmenes capaces de producir alteraciones que podrán dar o no clínica urológica. En el caso de la bacteriuria asintomática (BA), al no presentarse sintomatología, el diagnóstico se hace de manera más fortuita pero al comprobar la presencia de síntomas urinarios localizados, disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico o hematuria, el diagnóstico de cistitis generalmente puede establecerse de forma más sencilla. La presencia de estos síntomas en ausencia de leucorrea o irritación vaginal aumenta la probabilidad de infección del tracto urinario (ITU) baja 12. En las pielonefritis aguda (PA), la clínica se generaliza, pudiendo observar dolor lumbar, fiebre, dolor supra púbico, puño percusión lumbar positiva y en ocasiones síndrome vesical.

DEFINICIÓN:

La infección del tracto urinario (ITU) durante el embarazo se define por la presencia en el cultivo de orina de una bacteriuria significativa, mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno, en orina recogida por micción espontánea, o mayor de 1.000 UFC/ml recogida mediante sondaje vesical, o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción suprapúbica.

Para el diagnóstico se hace imprescindible el urocultivo, bastando durante la gestación un único cultivo positivo para considerar que existe bacteriuria asintomática (BA), a diferencia de fuera del embarazo, donde se precisan dos urocultivos positivos.

CLASIFICACIÓN Y EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO:

Las infecciones urinarias pueden presentarse, desde el punto de vista clínico, como un proceso asintomático: bacteriuria asintomática (BA) del embarazo, o como una infección sintomática: en forma de cistitis aguda (CA) o pielonefritis gravídicas.

Analizaremos a continuación las principales diferencias entre ellas.

  • Bacteriuria Asintomática, definida por la presencia de bacterias en orina, más de 100.000 UFC/ml en urocultivo, sin síntomas típicos de infección aguda del tracto urinario 13. En general se admite que las tasas de bacteriuria asintomática (BA) durante el embarazo son similares a las de la población no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. Pueden ser detectables ya en las primeras semanas de embarazo por lo que se recomienda el cribado de las gestantes para la detección durante el primer trimestre 10. La bacteriuria asintomática (BA) se asocia a complicaciones como trabajo de parto pretérmino, bajo peso al nacer, restricción de crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas y muerte neonatal 14, 15.
  • Cistitis Aguda, determinada por la presencia de infección bacteriana del tracto urinario bajo acompañada de los siguientes signos y síntomas: urgencia miccional, polaquiuria, disuria, piuria y hematuria, sin evidencia de afectación sistémica. La infección del tracto urinario (ITU) durante el embarazo se asocia a un aumento del riesgo de infección fetal y de las membranas amnióticas, de recién nacido de bajo peso al nacer, a un aumento de la incidencia de parto pretérmino y de procesos infecciosos maternos con compromiso metabólico sistémico: sepsis, shock séptico, afectación hepática y pulmonar 16. La mortalidad fetal