Factores asociados a la no adherencia terapéutica en diabetes mellitus tipo 2
Resumen
La adherencia deficiente al tratamiento de la diabetes implica importantes repercusiones para el paciente, su familia y por ende al sistema de salud. Conocer los factores o barreras que inciden en la no adherencia así como las posibles interacciones complejas entre ellos es importante para crear los mecanismos encaminados a mejorar la adherencia terapéutica.
Factores asociados a la no adherencia terapéutica en diabetes mellitus tipo 2
Autora: Dra. Piedad Isidora Blacio Samaniego.
Doctor en Medicina y Cirugía. Posgradista de 3er. Año de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Nacional de Loja. Loja, Ecuador.
Palabras Clave: Adherencia, diabetes, tratamiento, factores de riesgo.
Introducción
En los últimos años, la diabetes tipo 2 se ha convertido en una enfermedad con un alto impacto económico y social. La prevalencia e incidencia de esta enfermedad está aumentando rápidamente en todo el mundo como consecuencia del envejecimiento de la población, los cambios en los hábitos alimenticios y un estilo de vida cada vez más sedentario. (Frank B. Hu. 2011).
La diabetes es una enfermedad muy costosa, con una carga financiera excesiva no sólo para el propio paciente, sino también para el sistema de salud y la sociedad entera.
La Organización Mundial de la Salud señala que en el 2012, la diabetes provocó 1,5 millones de muertes y que para el año 2025, 333 millones de personas (6,3%) de todo el mundo padecerán diabetes, de las cuales 284 millones serán de países en vías de desarrollo.
En Ecuador, la diabetes está afectando a la población con tasas cada vez más elevadas. Según la encuesta ENSANUT, la prevalencia de diabetes en la población de 10 a 59 años es de 1.7%. Esa proporción va subiendo a partir de los 30 años de edad, y a los 50, uno de cada diez ecuatorianos ya tiene diabetes.
En 2013 se registraron 63.104 defunciones generales, de las cuales las principales causas de muerte fueron la Diabetes mellitus y enfermedades hipertensivas, con 4.695 y 4.189 casos respectivamente, según la información del Anuario de Nacimientos y Defunciones publicado por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC).
Junto a este aumento de la prevalencia viene un aumento de la carga de la enfermedad debido a las complicaciones macro y microvasculares como la neuropatía, nefropatía y retinopatía, trastornos cardiacos, derrame cerebral y enfermedad vascular periférica, que puede llevar a úlceras, gangrena y la amputación de miembros. (Organización Panamericana de la Salud, 2010).
En un estudio realizado por Mizobe y Fukuda (2016), se investigó la asociación entre la adherencia y no adherencia al tratamiento y la aparición de complicaciones (retinopatía, nefropatía, neuropatía, enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular y la oclusión arterial crónica) en 1.784 pacientes con diabetes tipo 2 que recibieron asistencia sanitaria entre 2005 y 2013. Se determinó que la aparición de complicaciones microvasculares fue significativamente mayor en el grupo no adherente (95% IC); para la retinopatía, nefropatía y neuropatía fueron de 2,04 (1,57-2,66), 1,91 (1,35-2,72) y 1,83 (1.2 a 3.27) respectivamente. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los grupos adherentes y no adherentes en la presencia de complicaciones macrovasculares (enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular y oclusión arterial crónica).
Adherencia y Factores de Riesgo
Según la Organización Mundial de la Salud, la adherencia es “el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional”.
La no adherencia es un fenómeno muy común en todos los pacientes con enfermedades crónicas, asociándose con un aumento de la mortalidad y de hospitalizaciones, por ende, con un impacto económico e incremento del costo y de carga para el gobierno. La tasas de no adherencia en los pacientes con enfermedades crónicas son de un 50% o más
La adherencia al tratamiento se puede valorar de acuerdo a la dosis tomada, en donde se considera al paciente “cumplidor” si toma entre el 75 a 80% de la dosis prescrita, e “incumplidor” a quien lo hace por debajo del valor inferior.
Cuando se ha estudiado el periodo de seguimiento, se puede distinguir entre incumplimiento parcial (adherencia en algunos momentos), esporádico (cuando se incumple de forma ocasional), secuencial (cuando el paciente deja el tratamiento durante periodos en que se encuentra bien y lo restaura cuando aparecen síntomas), cumplimiento de bata blanca (si sólo se adhiere cuando está cercana una visita médica) y, finalmente, incumplimiento completo (cuando el abandono del tratamiento es de forma indefinida). (Pérez, González, & Ordoñana 2012)
Otros autores clasifican la no adherencia en dos tipos: intencional, cuando los pacientes optan por ignorar las recomendaciones del tratamiento, retrasando, alterando u omitiendo la dosis de los medicamentos prescritos; y no intencional, cuando se debe a la falta de comprensión, problemas de memoria o la falta de comunicación con los proveedores de cuidado de la salud del paciente. (Saham et al., 2010).
La adherencia al tratamiento es el resultado de la interacción de una serie de factores tales como el paciente (edad, género, nivel educativo y estado civil, creencias), la enfermedad (tiempo de evolución, comorbilidades), terapia y el sistema de salud.
Diversos estudios han encontrado relación entre factores sociodemográficos y adherencia al tratamiento. En un estudio realizado en 252 diabéticos de Centros de Salud de Portugal se observó que las mujeres con diabetes tienen una mayor prevalencia de estrés, ansiedad y depresión, así como niveles más bajos de adherencia a la dieta y al ejercicio. Además se determinó que a mayor edad, menor nivel de educación y mayor número de años del diagnóstico, el impacto negativo sobre los niveles de adherencia al tratamiento de la diabetes, era mayor en comparación con los hombres (Galveia, Cruz, Deep, 2012).
Un resultado similar se da en el estudio de Kirkman et al., donde se incluyó a 200.000 pacientes de una empresa de atención en salud de los Estados Unidos. Se observó que a menor edad, menor nivel socioeconómico y de educación, era mayor la probabilidad del paciente a ser no adherente; se determinó además, que los hombres fueron significativamente más adherentes que las mujeres.
Otro estudio relacionó el nivel de educación y el estatus socioeconómico con la calidad de atención recibida en 519 adultos mayores de 18 años, tomando como referencia el nivel de HbA1c, perfil lipídico, microalbuminuria y fondo de ojo, encontrando que el bajo nivel socioeconómico y de educación, se asocia con un inadecuado control de la diabetes y calidad de atención. (Flatz, Casillas, Stringhini & Zuercher, 2014).
En lo que concierne al nivel de empoderamiento, diversas investigaciones han determinado que el empoderamiento de la enfermedad por parte del paciente se asocia con una mayor adherencia a la medicación y mejores comportamientos de autocuidado en adultos con diabetes tipo 2. Según un estudio realizado en 378 adultos de dos clínicas de atención primaria de adultos en el sureste de los Estados Unidos, el empoderamiento tuvo correlaciones significativas con la adherencia a la medicación (r = 0,17, p <0,003), el conocimiento de la diabetes (r = 0,16, p = 0,007), la dieta (r = 0,24, p <0,001), el ejercicio (r = 0,25, p <0,001) , determinación de azúcar en la sangre (r = 0,12, p = 0,043) y el cuidado de los pies (r = 0,18, p = 0,002). (Hernández et al., 2012).
La diabetes afecta negativamente a los individuos no sólo físicamente (desarrollo de complicaciones a corto y largo plazo), sino también psicológicamente (estado de ánimo depresivo, fatiga, frustración, ansiedad) y socialmente (cambio en la cantidad y la calidad de las relaciones interpersonales). Un estudio realizado en el 2009 en adultos de 18 a 65 años con diabetes tipo 2, analizó la relación entre síntomas depresivos, el cuidado personal y la adhesión al tratamiento en pacientes con diabetes, encontrándose que los pacientes con síntomas depresivos se involucran con menos frecuencia en actividades de cuidado personal, tales como el ejercicio y dieta. (Adam et al., 2014).
La comunicación inadecuada entre los pacientes y los profesionales de la salud ha sido sugerida como un factor que contribuye a la no adherencia. La falta de información y de conocimiento sobre la medicación puede afectar negativamente la adherencia al tratamiento en los pacientes. En un estudio en Centros de Atención Primaria, cuyo objetivo era determinar si el estilo de apego y la calidad de la comunicación entre paciente y proveedor se asocia con la adherencia al tratamiento, se observó una diferencia significativa en los niveles de hemoglobina glicosilada entre los que calificaron su comunicación con el paciente y el proveedor como pobre (media = 8,50%, SD = 1,55%) y los que calificaron la comunicación como buena (media = 7,49%, SD = 1,33%). (Ciechanowsky et al., 2011).
Una investigación realizada en Tennese, Estados Unidos, en 480 pacientes entre 18 y 64 años durante el 2010 y 2011, determinó de igual manera que una adecuada comunicación en salud entre proveedor y paciente se asocia con una adhesión al tratamiento más alta (OR 0,40 a 0,68, p <0,05), mayor satisfacción con el tratamiento (OR 1,76 a 1,96, p <0,01), mayor autocuidado (OR 1,41, p <0,05), y A1C inferior (b = 0,06, p <0,01). (White et al., 2014)
Un estudio multinacional realizado en 1500 pacientes y 1250 médicos de ocho países desarrollados y en vías de desarrollo, analizaron las creencias y el grado de adherencia al régimen de insulina identificando que las cinco razones más comunes para la omisión o no adherencia a la insulina fueron: estar demasiado ocupados; encontrase de viaje; saltarse una comida, estrés o problemas emocionales; vergüenza pública. El grado de omisión de insulina o no adhesión de los pacientes era de al menos 1 día en el último mes, correspondiente a un 33,2%, con una media de 3,3 días. Las tres cuartas partes (72,5%) de los médicos informaron que sus pacientes no se administran la insulina según lo prescrito, con una media de 4,3 días por mes de insulina basal y 5,7 días por mes de prandial. (Peyrot, Barnett y Meneghini, 2012).