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Control y prevención del síndrome de abstinencia en UCI pediátrica: a propósito de un caso

Control y prevención del síndrome de abstinencia en UCI pediátrica: a propósito de un caso

A raíz de un caso clínico en el que una niña sufrió un marcado síndrome de abstinencia (SA) tras la sedoanalgesia en nuestra unidad de cuidados intensivos, se realizó una revisión de la literatura sobre este tema. Detectamos una falta de unificación de criterios y retraso en el comienzo de prevención del síndrome de abstinencia. Tras la revisión de la literatura vimos la importancia de las escalas para valorar los síntomas de síndrome de abstinencia.

Control y prevención del síndrome de abstinencia en UCI pediátrica: a propósito de un caso

Autoras: Rosario Escobedo Romero y Estibaliz Diez De Carlos. Servicio Navarro de Salud

RESUMEN

Es importante tener en cuenta los días que dura el tratamiento sedoanalgésico para estar alerta: pacientes con más de 5 días de sedoanalgesia  tienen riesgo de sufrir síndrome de abstinencia. Se necesita un protocolo que incluya la monitorización del nivel de sedación del paciente y una escala para valorar los síntomas del síndrome de abstinencia. Dentro de las medidas preventivas por parte de Enfermería están: la monitorización de la sedoanalgesia, detección de síndrome de abstinencia, proporcionar un ambiente tranquilo y confort e informar y educar a los padres para la detección de síntomas y sobre la relajación del niño.

Palabras clave: síndrome de abstinencia, opiáceos, benzodiacepinas, metadona, unidades de cuidado intensivo pediátrico, Enfermería pediátrica.

CASO CLÍNICO:

Niña de 11 meses que ingresó en la Uci Pediátrica por sepsis meningocócica, hemodinámicamente inestable, con una marcada hipotermia periférica y petequias generalizadas que evolucionaron a necrosis de las zonas afectadas, en extremidades inferiores y superiores. Desde su ingreso requirió medicación vasoactiva para control de la hemodinámica, trasfusión de hemoderivados y pauta antibiótica por sepsis.

Al ingreso se le intubó y se le conectó a ventilación mecánica con la que se mantuvo durante 6 días. Para el comfort de la paciente y control de la ventilación mecánica, la paciente recibió perfusiones endovenosas continuas de midazolam y fentanilo durante todo el tiempo que estuvo intubada. A lo largo de estos días, las dosis de las perfusiones fueron modificadas a criterio de los pediatras para conseguir una adecuada sedoanalgesia.

Tras la extubación, fue necesario seguir con las perfusiones endovenosas de midazolam y fentanilo. Ambas perfusiones se retiraron de manera progresiva, el midazolam se retiró 3 días más tarde que la extubación y la perfusión de fentanilo 9 días más tarde que la extubación.

Día 0                           Día 6                           Día 9                           Día 15

Intubación       →        Extubación      →        Stop Midazolam →     Stop Fentanilo

Después de la retirada completa de estas perfusiones, la paciente necesitó bolos de midazolam en momentos concretos en los que estaba agitada y bolos de fentanilo para la realización de curas y del aseo, ya que estos dos procedimientos eran muy dolorosos para ella por las extensas heridas y necrosis que presentaba en extremidades. Todo ello prolongó el tiempo en el que la paciente dependió de esta medicación.

Durante el tiempo en el que la paciente ya no estaba intubada y se comenzó la tolerancia alimentaria por sonda nasogástrica (SNG), se valoraron signos y síntomas que podían indicar que estuviera apareciendo un síndrome de abstinencia. Dentro de estos signos y síntomas se encontraron alteraciones del sistema nervioso central (SNC) como temblores, irritabilidad, labilidad emocional, bostezos y posibles alucinaciones. También presentó alteraciones del sistema nervioso autonómico (SNA) que podrían estar relacionados con el síndrome como sudoración y fiebres mantenidas a pesar de medicación antipirética. Dentro de los posibles síntomas relacionados con el síndrome se encontraron alteraciones gastrointestinales, vómitos y diarrea. La paciente tardó varios días en comenzar a tolerar la alimentación por sonda nasogástrica (SNG), requiriendo medicación antiemética y la colocación de una sonda transpilórica (STP) para mejorar dicha tolerancia.

Al ver que los síntomas no remitían y que las alucinaciones eran cada vez más evidentes, se decidió comenzar tratamiento con metadona vía oral para el síndrome de abstinencia- se comenzó un día más tarde de retirar la perfusión de fentanilo y estuvo con dicho tratamiento 11 días. Dentro de este período, se intentó bajar las dosis en una ocasión y la paciente respondió mal, por lo que fue necesario aumentar de nuevo la dosis. Finalmente se pudo terminar el tratamiento y la paciente no volvió a presentar síntomas del síndrome de abstinencia.

DISCUSIÓN

A raíz de esta situación se observó que había existido una falta de utilización de escalas para la detección precoz del síndrome de abstinencia a opiáceos y benzodiacepinas. Aunque las enfermeras registraron los síntomas detectados en la paciente, no existía una unificación de criterios en cuanto a estos síntomas. Para esta unificación es necesario el uso de protocolos y escalas que ayuden a puntuar objetivamente  la existencia de la abstinencia o riesgo de que se produzca ésta. Al realizar la revisión bibliográfica acerca del tema, nos encontramos que casi todos los artículos concluían con que había poca evidencia al respecto, había pocas escalas que estuvieran validadas para la detección del síndrome, o que tuvieran aplicación en pediatría. En general, las recomendaciones que aportan todos los estudios sirven de guía pero no concluyen que haya tratamientos o profilaxis que comprueben su eficacia. En 2010 se realizó un estudio en el que se envió un cuestionario acerca del manejo de la sedoanalgesia y los relajantes musculares a todas las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) existentes en España. A este cuestionario contestaron un 80% de ellas, 36 de 45 unidades. Entre los diferentes resultados, uno fue que, solo un 14% de las unidades emplean habitualmente escalas para la monitorización del síndrome de abstinencia [1].

Es importante que en la propia unidad, las enfermeras se familiaricen con las escalas existentes. Es de gran ayuda realizar un protocolo en el que las enfermeras puedan ayudarse de estas escalas para detectar precozmente los síntomas, para poder alertar al personal médico y así instaurar un tratamiento preventivo y que no evolucione el síndrome de abstinencia.

Tanto las enfermeras como los pediatras tienen que dar más importancia a la observación de estos síntomas ya que es un problema de incidencia importante en las unidades de cuidados intensivos [2]. La mayoría de los estudios aportan resultados tras utilizar conjuntamente opiáceos y benzodiazepinas, como en el caso que presentamos. Presentan incidencias que varían entre el 35-50%, aunque se llega al 80% según duración del tratamiento y/o dosis acumuladas [3]. Las escalas clínicas nos ayudarán a objetivar, cuantificar y valorar la necesidad de tratamiento [1,3]. Las escalas para esta valoración, más nombradas en la literatura son: La Escala Finnegan, la escala Sedation withdrawall score (SWS)  y la escala Withdrawall assessment Tool (WAT-1).

  • La escala Finnegan no está validada para niños mayores por lo que solo se deberá utilizar durante los primeros meses de vida [3,4].
  • La Sedation withdrawall score (SWS) es una adaptación de los test neonatales con datos más característicos de niños mayores, según los autores tiene buena sensibilidad pero no está validada científicamente [1,3,5].
  • La WAT-1 también tiene una buena sensibilidad y fiabilidad. Además es específica para niños mayores [3]. Esta escala es la más recomendada en la literatura por su fácil uso a pie de cama,  y porque está desarrollada empíricamente [4,5]. Presenta la desventaja de que  requiere varios minutos para llevarla a cabo [3].
  • La escala propuesta más recientemente es la Sophia Observation Withdrawal Symptoms-Scale (SOS), pero está todavía pendiente de su validación y estimación de punto de corte [3].