Obstrucción intestinal secundaria a íleo biliar duodenal o síndrome de Bouveret

El síndrome de Bouveret es una rara entidad clínica consistente en una obstrucción duodenal secundaria al paso de cálculos desde la vesícula biliar al duodeno, a través de una fístula colecisto o colédoco-duodenal. La presentación clínica es más bien inespecífica, siendo difícil el diagnóstico preoperatorio. La ecografía y TAC abdominal, como la endoscopia digestiva alta son los exámenes diagnósticos más útiles, siendo, en ocasiones, terapéutico.

Obstrucción intestinal secundaria a íleo biliar duodenal o síndrome de Bouveret

Joseph Philipier Jean Ricot, Molina Barea Rocio, Medina Reborio Pedro, Exposito Sequera Fernando, Ruiz Lorenzo Pedro Manuel, Molina Escobar Blas. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital de Baza. Granada.

RESUMEN

Este trabajo describe el caso de un paciente de 86 años, que consulta por un cuadro compatible con una obstrucción intestinal causada por íleo biliar duodenal

PALABRAS CLAVE: síndrome de Bouveret, Íleo biliar, calculo duodenal

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Bouveret es una infrecuente variedad del íleo biliar, caracterizada por la presencia de un cálculo, habitualmente único y mayor de 2 centímetros de diámetro, en el duodeno, constituyendo el 2-3% de los casos del total de los íleos biliares, secundaria a la presencia de una fístula colecistoduodenal o colecistogástrica. Afecta, más frecuentemente, a mujeres de edad avanzada con patologías sistémicas concomitantes, con una forma de presentación inespecífica. El diagnóstico se realiza, principalmente, mediante radiología. La radiología simple de abdomen puede mostrar aerobilia y ser diagnóstica en el 23% de los casos. De interés es la realización de ecografía abdominal, tránsito digestivo y tomografía computerizada para el diagnóstico. El tratamiento definitivo del cuadro es fundamentalmente quirúrgico, realizando extracción del cálculo y eventual reparación de la fístula biliodigestiva.

CASO CLÍNICO

Varón de 86 años, con antecedentes de hipertensión y demencia senil. Presenta cuadro de una semana de evolución, caracterizado por dolor epigástrico persistente de 3 días de evolución, asociado a vómitos alimentarios y saciedad precoz. Con sospecha diagnostica de obstrucción intestinal e insuficiencia renal aguda, de origen prerrenal se realiza ingreso en planta. Se realiza tomografía computerizada (figura 1 y 2) evidenciando dilatación gástrica con plastrón inflamatorio perivesicular y periduodenal, vesícula biliar mal definida, aerobilia y litiasis en segunda porción duodenal. Ante los hallazgos de las pruebas de imagen se decide intervenir quirúrgicamente.

Se realiza una laparotomía exploradora (subcostal derecha), observándose una gran plastrón inflamatorio conformado por epiplón mayor, duodeno, y vesícula biliar, vesicular aplastronada, de aspecto inflamatorio, sin compromiso del lecho hepático. No se logra identificar hilio vesicular, ni vía biliar. Se inicia la disección en vía anterógrada hasta identificar el hilio. Fue necesario realizar vaciamiento de la vesícula biliar, dando salida a contenido biliopurulento. En zona de impactación de cálculo existe compromiso necrótico de la pared, se procede a la extracción de la vesícula biliar y enterotomía para extracción de cálculo (figura 4) refrescando bordes de pared y realizando sutura duodenal con monofilamento reabsorbible de 3-0 con epiploplastia en dicha sutura.

Se deja colocada sonda nasoyeyunal a través de duodeno. El paciente evolucionó satisfactoriamente, siendo dado de alta al décimo día postoperatorio, con tránsito intestinal normal. La biopsia definitiva informó la presencia de colecistitis aguda

DISCUSIÓN

El síndrome de Bouveret es una entidad clínica infrecuente, perteneciente al espectro de enfermedades causales de íleo biliar [1]. La primera descripción de esta entidad clínica la realizó León Bouveret en 1893, en la que presentó dos casos de pacientes con síndrome de retención gástrica por cálculo biliar, los que obstruían el duodeno [2]. Desde esa época se han descrito en la literatura algo más de 300 casos [3], siendo la principal forma de manifestación el síndrome de retención gástrica, caracterizado por vómitos biliosos y dolor abdominal, secundario a la distensión gástrica. Suele presentarse en pacientes mayores de 60 años [2].

Las fístulas colecistoentéricas se presentan en el 0,3-0,5% de los pacientes con colelitiasis [2]. Éstas son en su mayoría colecistoduodenales (60%), pudiendo encontrar también fístulas colecistocólicas (17%), colecistogástrica (5%) y coledocoduodenal (5%) [2]. Sólo el 6% de ellos desarrollan una obstrucción intestinal, la que es más frecuente a nivel de íleon terminal (50-90%), íleon proximal y yeyuno (20-40%) y duodenal (en menos del 5% de los casos) [2].

El diagnóstico puede ser radiológico, al encontrar en la radiografía de abdomen simple la tríada de Rigler (distensión gástrica, aerobilia y cálculo biliar ectópico), solo presente en un tercio de los casos [3]. La Ecografía abdominal resulta muy útil al reconocer la fístula, los cálculos impactados y la coledocolitiasis En el TAC abdominal se puede demostrar la aerobilia y el defecto de llene e incluso el cálculo a nivel duodenal como ocurrió en nuestro caso. La EDA nos permite visualizar directamente la litiasis o el compromiso de la pared duodenal, como en el caso que presentamos [4]. Las alternativas terapéuticas son la litotricia en pacientes estables [5].

La extracción endoscópica o la fragmentación del cálculo con YAG láser, el que tiene el inconveniente de no poder reparar la fístula, corriéndose el riesgo de perforación visceral [6]. La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección en este síndrome [7]. Existen dos alternativas quirúrgicas, la enterotomía y extracción del cálculo, o la enterotomía más colecistectomía y reparación de la fístula. No reparar de inmediato la fístula aumenta el riesgo de sufrir de nuevo este síndrome así como colangitis, colecistis o hemorragia digestiva alta e incluso carcinoma vesicular.

Se describe una mortalidad de un 6% cuando se realiza el procedimiento en un solo tiempo quirúrgico, en comparación al 20-30% de mortalidad cuando éste se realiza en dos tiempos (enterotomía y luego colecistectomía y reparación) [7]. Las alternativas quirúrgicas utilizadas en la reparación han sido la gastrostomía más piloroplastia de Heineke-Mikolicz, la antrectomía y gastroyeyunoanastomosis tipo Billroth II, la duodenotomía amplia para la extracción, con cierre primario de la fístula, más gastroyeyunoanastomosis de protección [7]. En el caso de nuestro paciente, solo con la enterorrafia duodeal y epiploplastia fue suficiente para resolución del caso. Por lo tanto, si bien es un cuadro de baja incidencia, debemos considerar este diagnóstico en casos de epigastralgia y vómitos alimenticio aunque no haya tenido el paciente clínica previa de patología vesicular.

FIGURAS

Figura 1: imagen de aerobilia en TAC

Figura 2: calculo en duodeno por TAC

Figura 3: duodenotomía con visualización de cálculo intraluminal

BIBLIOGRAFÍA

[1] George J, Aufhauser J, David D, Raper SE. Bouveret’s Syndrome Resulting in Gallstone Ileus. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2015;19(6):1189.

[2] Shah SK, Walker PA, Fischer UM, Karanjawala BE, Khan SA. Bouveret Syndrome. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2013;17(9):1720-1.

[3] Gijón-de-la-Santa L, Camarero-Miguel A, Pérez-Retortillo JA, Ramia-Ángel JM. Bouveret’s syndrome: evaluation with multidetector CT. Revista española de enfermedades digestivas : organo oficial de la Sociedad Española de Patología Digestiva. 2014;106(4):283-4.

[4] Zhao J, Barrera E, Salabat M, Denham W, Leung D, Ujiki M. Endoscopic treatment for Bouveret syndrome. Surgical Endoscopy. 2013;27(2):655-.

[5] Irigoín RR, Aznar EU, Fernández GG, J. M. Navarro Jarabo, Pérez FF, Cantos AS. Síndrome de Bouveret resuelto mediante litotricia mecánica endoscópica Successuful treatment of Bouveret`s syndrome with endoscopic mechanical lithotripsy. Revista Espanola de Enfermedades Digestivas. 2006;98(10):790-2.

[6] Englert ZP, Love K, Marilley MD, Bower CE. Bouveret syndrome: Gallstone ileus of the duodenum. Surgical Laparoscopy, Endoscopy, and Percutaneous Techniques 2012; 22(5): 301-3.

[7] Hussain A, Obaid S, El-Hasani S. Bouveret’s syndrome: endoscopic or surgical treatment. Updates in surgery. 2013;65(1):63.