Antecedentes y objetivos: La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en muchos países. El riesgo de muerte súbita después de un infarto con elevación del ST es particularmente elevada en el primer año. Las arritmias ventriculares son responsables de muchas de estas muertes. Realizamos esta investigación con el objetivo de estratificar el riesgo de los pacientes utilizando la fracción de eyección ventricular izquierda y los potenciales ventriculares tardíos. Método: Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo en 62 pacientes que sufrieron un infarto de miocardio agudo con elevación del ST, a todos se les realizó ecocardiograma y electrocardiograma de alta resolución y se valoró su evolución durante el primer año.
Estratificación del riesgo después del infarto agudo de miocardio utilizando métodos diagnósticos no invasivos.
Risk stratification after acute myocardial infarction by non-invasive diagnostic tools
Luis Alberto Rodríguez López * Especialista en Cardiología y Medicina General Integral.
Aída Valverde Farré ** Especialista en Cardiología.
Francisco L. Moreno-Martínez *** Especialista en Cardiología. Diplomado en Cuidados Intensivos.
Marilyn Ramírez Méndez * Especialista en Anestesiología y Reanimación. Diplomada en Cuidados Intensivos.
Iguer F. Aladro-Miranda * Especialista en Cardiología.
* Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau”. Santa Clara, Cuba
** Hospital Clinic i Barcelona. Barcelona, España.
*** Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, Santa Clara, Cuba.
Resumen
Antecedentes y objetivos: La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en muchos países. El riesgo de muerte súbita después de un infarto con elevación del ST es particularmente elevada en el primer año. Las arritmias ventriculares son responsables de muchas de estas muertes. Realizamos esta investigación con el objetivo de estratificar el riesgo de los pacientes utilizando la fracción de eyección ventricular izquierda y los potenciales ventriculares tardíos. Método: Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo en 62 pacientes que sufrieron un infarto de miocardio agudo con elevación del ST, a todos se les realizó ecocardiograma y electrocardiograma de alta resolución y se valoró su evolución durante el primer año. Resultados: Predominaron los hombres (77,4 %) y el grupo de edad entre 50 y 69 años (74,2 %), 61,3 % recibió tratamiento trombolítico, 19,4 % presentó fracción de eyección baja y 29 % tuvo potenciales tardíos positivos, de ellos, la mayoría no recibió tratamiento trombolítico (12/18). La evolución fue satisfactoria en 77,4 % de los pacientes, quienes presentaban predominantemente potenciales ventriculares tardíos negativos (81,3 %). Conclusiones: La determinación de la fracción de eyección ventricular izquierda y su asociación a los potenciales ventriculares tardíos constituye un medio diagnóstico muy útil para predecir eventos arrítmicos y estratificar el riesgo después de un infarto agudo de miocardio.
Palabras clave: Estratificación de riesgo. Fracción de eyección. Infarto agudo de miocardio. Potenciales ventriculares tardíos. Pronóstico.
Abstract
Background and objectives: Coronary artery disease is the main cause of death in many countries. The risk of sudden death after a myocardial infarction with ST-segment elevation is noticeably elevated in the first year. Ventricular arrhythmias are responsible for many of these deaths. We performed this investigation with the aim of stratifying the risk of patients by measurement of left ventricular ejection fraction and late ventricular potentials. Method: A descriptive and prospective research was performed in 62 patients who suffered an acute myocardial infarction with ST-segment elevation, all of them underwent echocardiogram and high resolution electrocardiogram, and they were followed-up during the first year. Results: Men (77.4%) and age between 50 and 69 years (74.2%) predominated. 61.3% of patients received thrombolytic therapy, 19.4% had low ejection fraction, and 29% had positive late ventricular potentials; the majority of them did not receive thrombolytic therapy (12/18). The evolution was satisfactory in 77.4% of the patients, who mainly had negative late ventricular potentials (81.3%). Conclusions: The determination of left ventricular ejection fraction and its association to late ventricular potentials constitute a very useful diagnostic tool to predict arrhythmic events and to stratify the risk after an acute myocardial infarction.
Key words: Risk stratification, ejection fraction, acute myocardial infarction, ventricular late potentials, prognosis.
Introducción
La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en los países desarrollados y en vías de desarrollo (1). Los pacientes que sobreviven a la fase aguda del infarto de miocardio constituyen un grupo de riesgo de presentar complicaciones durante su evolución, esta va a depender, a largo y mediano plazos, de tres factores fundamentales: función ventricular izquierda, isquemia miocárdica residual e inestabilidad eléctrica (2, 3).
El riesgo de muerte súbita después de un infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST es particularmente elevada en el primer año (4). Alrededor de un 60 % de las muertes súbitas son causadas por taquiarritmias ventriculares: taquicardia o fibrilación (2, 5). En la actualidad la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) sigue siendo la variable independiente más importante para valorar el pronóstico después de un IAM (6, 7), y es predictora de fenómenos arrítmicos tras el evento isquémico agudo; sin embargo, desde 1991 se incorporó al arsenal diagnóstico el análisis de los potenciales ventriculares tardíos (PVT) como variable para la estratificación del riesgo (8).
Considerando esta situación decidimos realizar nuestro estudio para corroborar la utilidad de la asociación de estas dos variables en la estratificación del riesgo tras un IAM, en nuestro hospital.
Método.
Se realizó una investigación descriptiva prospectiva en 62 pacientes que sufrieron un IAM con elevación del segmento ST y que fueron atendidos en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau” de Santa Clara, Cuba, en un período de 12 meses.
Para la estratificación de riesgo se utilizó, en todos los pacientes, electrocardiografía de alta resolución, para detectar los potenciales ventriculares tardíos, y ecocardiografía bidimensional para determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Ambos estudios fueron realizados entre los días 7 y 14 después del evento isquémico agudo por especialistas en electrofisiología clínica y ecocardiografía.
El seguimiento de los pacientes se llevó a cabo hasta cumplir el primer año de evolución precisando si necesitaron, en algún momento, ingreso por taquicardia o fibrilación ventriculares documentadas por un electrocardiograma de superficie. Se consideró fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja a aquella que presentaba un valor inferior a 50 %, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o superior a 50 % fue considerada como normal.
La evolución de los pacientes se consideró satisfactoria cuando no presentaron, durante el primer año de seguimiento, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, angina inestable o reingreso por causas cardíacas. El método de Galen y Gambino (9, 10) fue utilizado para evaluar los potenciales ventriculares tardíos en términos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
El procesamiento de la información fue computacional utilizando una microcomputadora Pentium IV y el gestor de base de datos SPSS para windows, versión 12. Se realizaron pruebas estadísticas acordes al diseño de la investigación, que consistieron fundamentalmente en la comparación de proporciones, dado el carácter descriptivo de las variables. Se utilizó el test de chi cuadrado y se interpretó la probabilidad asociada a los estadígrados estableciendo diferentes niveles de significación (p<0.001: altamente significativo, p<0.01: muy significativo, 0.01
Los resultados se presentan a través de tablas y gráficos.
Resultados.
La edad y el sexo de los pacientes estudiados aparece en la tabla 1, donde se observa que la mayoría pertenecía al sexo masculino (77,4 %) y predominó el grupo de edad entre 50 y 69 años (74,2 %). Sólo el 22,6 % eran mujeres y la edad media fue de 61,15 ± 9,85 años.
La relación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con el tratamiento trombolítico aparece en la tabla 2. Predominaron los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal (80,6 %), de los cuales la mayoría recibió tratamiento trombolítico (64,0 %). Independientemente a que los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja se distribuyeron por igual en ambos grupos de tratamiento, es importante resaltar que solo 6 de 38 pacientes con tratamiento trombolítico (15,8 %) presentaron fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 50 %, mientras que también apareció este valor en la cuarta parte (6/24) de los que no lo recibieron.
En la tabla 3 se refleja la relación existente entre los resultados de los potenciales tardíos y el tratamiento trombolítico. Obsérvese que, de los 62 pacientes estudiados, 29 % registró potenciales tardíos positivos y de ellos, la mayoría no recibió tratamiento trombolítico (12/18), mientras que el 84,2 % de aquellos que sí lo recibieron, presentaron resultados negativos de los potenciales ventriculares tardíos; obteniéndose así una relación muy significativa (p=0,00384) entre los resultados de ambas variables, por lo que se puede afirmar que el tratamiento fibrinolítico influye favorablemente en los resultados de los potenciales ventriculares tardíos.
En la tabla 4 y el gráfico 1, se muestra la distribución de los pacientes en relación con su fracción de eyección del ventrículo izquierdo y los potenciales ventriculares tardíos. Obsérvese que en los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja fue más frecuente la presencia de potenciales ventriculares tardíos positivos (58,3 %) y en los de fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal, la mayoría tuvo potenciales tardíos negativos (78,0 %). Se encuentra entonces una relación estadísticamente significativa (p=0,01277) entre estas variables.
Los resultados de los potenciales ventriculares tardíos en relación con la evolución de los pacientes, aparecen en la tabla 5 y gráfico 2, donde se aprecia que aquellos que evolucionaron satisfactoriamente (77,4 %) presentaban predominantemente potenciales ventriculares tardíos negativos (81,2 %); solamente, menos de la quinta parte de este grupo, el 18,8 %, presentaba potenciales ventriculares tardíos positivos. En cambio, el 64,3 % de los pacientes que no tuvieron una evolución satisfactoria, presentaban potenciales ventriculares tardíos positivos.
Se encontró una relación altamente significativa (p=0,00096) entre los resultados de los potenciales tardíos y la evolución de los pacientes convalecientes de un IAM, lo que permite afirmar, que dichos resultados son útiles para valorar la evolución de este tipo de enfermos.
La sensibilidad obtenida fue de 64 %, la especificidad, de 81 %; valor predictivo positivo, 50 % y valor predictivo negativo, 89 %.
Discusión
Los resultados obtenidos respecto al sexo y los grupos de edad se corresponden con múltiples estudios nacionales (11-13) e internacionales (14-16). No encontramos relación significativa (p=0,37125) entre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el uso del tratamiento trombolítico; sin embargo, consideramos que este resultado se deba al azar debido a la pequeñez del estrato muestral, pues está plenamente establecido que la utilización de un fármaco fibrinolítico favorece la apertura de la arteria relacionada con el infarto y, en consecuencia, disminuye el área del mismo y mejora la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el pronóstico a corto, mediano y largo plazos (17, 18).
La proporción de pacientes con potenciales ventriculares tardíos positivos obtenida en nuestro estudio es similar a la reportada a nivel mundial (19) y se acerca mucho al estudio de El-Sherif y colaboradores (20), que estudiaron la presencia de potenciales ventriculares tardíos después del IAM y reportaron un 25 % de pacientes con potenciales ventriculares tardíos positivos.
Se encuentra una relación muy significativa (p=0,00384) entre los resultados de los potenciales ventriculares tardíos y el uso del tratamiento trombolítico, por lo que se puede afirmar, que este último influye en los resultados de los potenciales tardíos. De hecho, la reperfusión del territorio de la arteria coronaria relacionada con el infarto después del tratamiento trombolítico ha contribuido a la mejoría de la supervivencia en los pacientes que sufren un infarto agudo del miocardio (14). Probablemente este efecto es el resultado de la reducción del tamaño del infarto, de un menor remodelado post IAM y una mejor estabilidad eléctrica (14, 15, 21). La mayoría de los autores encuentran, al igual que en el presente trabajo, una reducción significativa de la incidencia de potenciales ventriculares tardíos en los pacientes donde se aplicó tratamiento trombolítico (2, 4, 6), porque este procedimiento terapéutico puede evitar la formación de un substrato miocárdico de arritmias ventriculares, no solo manteniendo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, sino también alterando, de forma favorable, el proceso de cicatrización (22).
Gang y colaboradores (23), estudiaron a 106 pacientes con IAM, 44 recibieron terapia trombolítica y 62, tratamiento convencional. Sólo en el 5 % de los pacientes que recibieron terapia trombolítica demostraron potenciales ventriculares tardíos positivos comparados con el 23 % de los pacientes tratados de forma convencional.
Los resultados encontrados en ese estudio 23 reflejan, que una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior a 40 % tiene una alta sensibilidad y especificidad para predecir la evolución de los pacientes después de un IAM con valores predictivos, positivo y negativo, muy elevados. Es decir, la fracción de eyección baja identifica a un subgrupo de pacientes de alto riesgo. Algo similar encontramos en nuestra investigación.
De los 14 pacientes de nuestro estudio con evolución no satisfactoria, el 35,7 % (5 pacientes) presentaba potenciales ventriculares tardíos negativos y solo uno de ellos presentó arritmias ventriculares; en cambio, de los 9 restantes (que presentaban potenciales ventriculares tardíos positivos), 4 sufrieron taquicardia ventricular y 3, fibrilación ventricular no fatal.
Gomes y colaboradores (24) y Kuchar et al (25), reportaron en sus estudios resultados similares a los nuestros durante la vigilancia de sus pacientes con potenciales ventriculares tardíos positivos. La mayoría de los estudios reportan que los potenciales ventriculares tardíos tienen un valor predictivo positivo bajo para predecir eventos arrítmicos, muchos reportan valores inferiores a 50 % (5, 6) y así ocurrió en nuestra investigación. De igual forma el valor predictivo negativo encontrado por nosotros coincide con otros estudios a nivel mundial, donde se reportan valores en su mayoría cercanos o mayores al 90 % (4, 26, 27).
La especificidad también se corresponde con otras investigaciones (28, 29), aunque nos parece sensato señalar que existen resultados muy variables que oscilan entre 51-81 %. Sin embargo, la sensibilidad encontrada en nuestro estudio (64 %) es inferior a la media reportada a nivel mundial.
Se hace difícil realizar el análisis comparativo de estos parámetros de rendimiento diagnóstico en todos estos trabajos, ya que existen ostensibles diferencias, en cuanto al momento de la evolución del infarto en que se realizó el análisis de los potenciales ventriculares tardíos, la metodología y los dispositivos técnicos utilizados, los criterios de identificación de los PTV y el seguimiento (17, 28-30).
Los resultados de las investigaciones internacionales indican que la mayoría de los pacientes en los que se detectan potenciales ventriculares tardíos tras la fase aguda del infarto, no desarrollan eventos arrítmicos en el seguimiento y, como es lógico, este hecho limita la utilización de los potenciales ventriculares tardíos como método de estratificación de pacientes de cara a estudios de intervención, ya sean farmacológicos o de otro tipo (2, 4, 28, 30). Es por ello, que la mayoría de los trabajos intentan realizar una estratificación de riesgo utilizando la detección de potenciales ventriculares tardíos conjuntamente con otras técnicas (2, 19, 29).
Kuchar y colaboradores (25), también encontraron que si los pacientes no presentaban potenciales ventriculares tardíos positivos y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo era superior al 40 % el riesgo de complicación durante el primer año de seguimiento es prácticamente nulo.
Conclusiones
La evaluación de la fracción de eyección ventricular izquierda y su asociación a la determinación de los potenciales ventriculares tardíos constituye un medio diagnóstico muy útil para predecir eventos arrítmicos y estratificar el riesgo después de un infarto agudo de miocardio.
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