Estratificacion del riesgo despues del infarto agudo de miocardio utilizando metodos diagnosticos no invasivos
Autor: Dr. Luis Alberto Rodríguez López | Publicado:  26/11/2007 | Cardiologia | |
Estratificacion del riesgo tras infarto agudo de miocardio con metodos diagnosticos no invasivos.2

En la tabla 4 y el gráfico 1, se muestra la distribución de los pacientes en relación con su fracción de eyección del ventrículo izquierdo y los potenciales ventriculares tardíos. Obsérvese que en los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja fue más frecuente la presencia de potenciales ventriculares tardíos positivos (58,3 %) y en los de fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal, la mayoría tuvo potenciales tardíos negativos (78,0 %). Se encuentra entonces una relación estadísticamente significativa (p=0,01277) entre estas variables. 

 

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Los resultados de los potenciales ventriculares tardíos en relación con la evolución de los pacientes, aparecen en la tabla 5 y gráfico 2, donde se aprecia que aquellos que evolucionaron satisfactoriamente (77,4 %) presentaban predominantemente potenciales ventriculares tardíos negativos (81,2 %); solamente, menos de la quinta parte de este grupo, el 18,8 %, presentaba potenciales ventriculares tardíos positivos. En cambio, el 64,3 % de los pacientes que no tuvieron una evolución satisfactoria, presentaban potenciales ventriculares tardíos positivos.

 

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Se encontró una relación altamente significativa (p=0,00096) entre los resultados de los potenciales tardíos y la evolución de los pacientes convalecientes de un IAM, lo que permite afirmar, que dichos resultados son útiles para valorar la evolución de este tipo de enfermos.

La sensibilidad obtenida fue de 64 %, la especificidad, de 81 %; valor predictivo positivo, 50 % y valor predictivo negativo, 89 %.

 

 

Discusión

 

Los resultados obtenidos respecto al sexo y los grupos de edad se corresponden con múltiples estudios nacionales (11-13) e internacionales (14-16). No encontramos relación significativa (p=0,37125) entre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el uso del tratamiento trombolítico; sin embargo, consideramos que este resultado se deba al azar debido a la pequeñez del estrato muestral, pues está plenamente establecido que la utilización de un fármaco fibrinolítico favorece la apertura de la arteria relacionada con el infarto y, en consecuencia, disminuye el área del mismo y mejora la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el pronóstico a corto, mediano y largo plazos (17, 18).

 

La proporción de pacientes con potenciales ventriculares tardíos positivos obtenida en nuestro estudio es similar a la reportada a nivel mundial (19) y se acerca mucho al estudio de El-Sherif y colaboradores (20), que estudiaron la presencia de potenciales ventriculares tardíos después del IAM y reportaron un 25 % de pacientes con potenciales ventriculares tardíos positivos.

 

Se encuentra una relación muy significativa (p=0,00384) entre los resultados de los potenciales ventriculares tardíos y el uso del tratamiento trombolítico, por lo que se puede afirmar, que este último influye en los resultados de los potenciales tardíos. De hecho, la reperfusión del territorio de la arteria coronaria relacionada con el infarto después del tratamiento trombolítico ha contribuido a la mejoría de la supervivencia en los pacientes que sufren un infarto agudo del miocardio (14). Probablemente este efecto es el resultado de la reducción del tamaño del infarto, de un menor remodelado post IAM y una mejor estabilidad eléctrica (14, 15, 21). La mayoría de los autores encuentran, al igual que en el presente trabajo, una reducción significativa de la incidencia de potenciales ventriculares tardíos en los pacientes donde se aplicó tratamiento trombolítico (2, 4, 6), porque este procedimiento terapéutico puede evitar la formación de un substrato miocárdico de arritmias ventriculares, no solo manteniendo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, sino también alterando, de forma favorable, el proceso de cicatrización (22).

 

Gang y colaboradores (23), estudiaron a 106 pacientes con IAM, 44 recibieron terapia trombolítica y 62, tratamiento convencional. Sólo en el 5 % de los pacientes que recibieron terapia trombolítica demostraron potenciales ventriculares tardíos positivos comparados con el 23 % de los pacientes tratados de forma convencional.

 

Los resultados encontrados en ese estudio 23 reflejan, que una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior a 40 % tiene una alta sensibilidad y especificidad para predecir la evolución de los pacientes después de un IAM con valores predictivos, positivo y negativo, muy elevados. Es decir, la fracción de eyección baja identifica a un subgrupo de pacientes de alto riesgo. Algo similar encontramos en nuestra investigación.

 

De los 14 pacientes de nuestro estudio con evolución no satisfactoria, el 35,7 % (5 pacientes) presentaba potenciales ventriculares tardíos negativos y solo uno de ellos presentó arritmias ventriculares; en cambio, de los 9 restantes (que presentaban potenciales ventriculares tardíos positivos), 4 sufrieron taquicardia ventricular y 3, fibrilación ventricular no fatal.

 

Gomes y colaboradores (24) y Kuchar et al (25), reportaron en sus estudios resultados similares a los nuestros durante la vigilancia de sus pacientes con potenciales ventriculares tardíos positivos. La mayoría de los estudios reportan que los potenciales ventriculares tardíos tienen un valor predictivo positivo bajo para predecir eventos arrítmicos, muchos reportan valores inferiores a 50 % (5, 6) y así ocurrió en nuestra investigación. De igual forma el valor predictivo negativo encontrado por nosotros coincide con otros estudios a nivel mundial, donde se reportan valores en su mayoría cercanos o mayores al 90 % (4, 26, 27). 

 

La especificidad también se corresponde con otras investigaciones (28, 29), aunque nos parece sensato señalar que existen resultados muy variables que oscilan entre 51-81 %. Sin embargo, la sensibilidad encontrada en nuestro estudio (64 %) es inferior a la media reportada a nivel mundial.

 

Se hace difícil realizar el análisis comparativo de estos parámetros de rendimiento diagnóstico en todos estos trabajos, ya que existen ostensibles diferencias, en cuanto al momento de la evolución del infarto en que se realizó el análisis de los potenciales ventriculares tardíos, la metodología y los dispositivos técnicos utilizados, los criterios de identificación de los PTV y el seguimiento (17, 28-30).

 

Los resultados de las investigaciones internacionales indican que la mayoría de los pacientes en los que se detectan potenciales ventriculares tardíos tras la fase aguda del infarto, no desarrollan eventos arrítmicos en el seguimiento y, como es lógico, este hecho limita la utilización de los potenciales ventriculares tardíos como método de estratificación de pacientes de cara a estudios de intervención, ya sean farmacológicos o de otro tipo (2, 4, 28, 30). Es por ello, que la mayoría de los trabajos intentan realizar una estratificación de riesgo utilizando la detección de potenciales ventriculares tardíos conjuntamente con otras técnicas (2, 19, 29).

 

Kuchar y colaboradores (25), también encontraron que si los pacientes no presentaban potenciales ventriculares tardíos positivos y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo era superior al 40 % el riesgo de complicación durante el primer año de seguimiento es prácticamente nulo.

 

Conclusiones

 

La evaluación de la fracción de eyección ventricular izquierda y su asociación a la determinación de los potenciales ventriculares tardíos constituye un medio diagnóstico muy útil para predecir eventos arrítmicos y estratificar el riesgo después de un infarto agudo de miocardio.

 

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