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Sospecha de Tromboembolismo Pulmonar en Embarazo y Puerperio. Métodos diagnósticos

Sospecha de Tromboembolismo Pulmonar en Embarazo y Puerperio. Métodos diagnósticos

Los cambios que se producen durante el embarazo, parto y puerperio, incrementan las posibilidades de desarrollar un tromboembolismo pulmonar, elevándose su incidencia hasta 4-5 veces respecto a las pacientes no gestantes y constituyendo la segunda causa de muerte materna en países desarrollados.

Sospecha de Tromboembolismo Pulmonar en Embarazo y Puerperio. Métodos diagnósticos

Autores: Sergio Landróguez Salinas (1). Patricia Gilart Cantizano (2). María José Cantizano Núñez (3).

  1. Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UCCU Jerez Centro. UGC DCCU. AGS Norte de Cádiz. Jerez de la Frontera. España.
  2. Hospital Quirón Campo de Gibraltar. Hospital Materno Infantil Badajoz. Doctorando Universidad de Málaga.
  3. Enfermera UGC DCCU. AGS Norte de Cádiz. Sanlúcar de Barrameda. España.

Autor de contacto: Dr. Sergio Landróguez Salinas.

Resumen:

La falta de especificidad de los signos y síntomas que aparecen durante un episodio tromboembólico pulmonar durante este periodo, hacen que el diagnóstico de esta patología resulte sumamente complicado y deba completarse en el medio hospitalario. Sin embargo, este hecho no debe hacer que se demore el diagnóstico final, al considerarse una patología tiempo dependiente -aproximadamente el 20% de las pacientes fallecen antes de completar el diagnóstico o tras las primeras 24 horas-, por lo que la sospecha clínica debe ser lo más precoz posible, para así obtener, con urgencia, la confirmación diagnóstica.

Para actualizar los conocimientos sobre este diagnóstico, se realizó una búsqueda sistemática seleccionándose 31 referencias de las bases de datos: WOS, PubMed y CINAHL, utilizando los términos Diagnóstico, Tromboembolismo pulmonar, Embarazo y Puerperio, revisando las numerosas pruebas disponibles que facilitan esta ardua labor de investigación, analizando las usadas con mayor frecuencia y su papel en el diagnóstico en la gestante y puérpera.

Palabras clave: Diagnóstico, Tromboembolismo pulmonar, Embarazo, Puerperio.

Introducción.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) supone a menudo un importante reto diagnóstico en Atención Primaria y en los Servicios de Urgencias, ya que ya que la clínica de la oclusión, total o parcial, de una o más arterias pulmonares muchas veces se establece sobre la base de una simple sospecha, sin claros signos o síntomas de la enfermedad, siendo la falta de especificidad en el diagnóstico clínico una de las características de esta patología.

A pesar de tener una frecuencia relativamente baja, su importante morbimortalidad en la población general, se ve agravada en las gestantes por su estado grávido y por ser una patología tiempo dependiente, ya que aproximadamente una quinta parte de las pacientes fallecerán antes de ser diagnosticadas o en las primeras 24 horas tras el diagnóstico y, de las que sobrevivan a las primeras 24 horas, el 11% fallecerán en los primeros tres meses, lo que obliga a pensar en esta patología, sin demora, a la hora de hacer un diagnóstico diferencial.

Los procesos que acontecen durante el embarazo, parto y puerperio, suponen un aumento de los factores de riesgo para el desarrollo de tromboembolismo pulmonar (TEP), elevando su incidencia 4-5 veces más, comparada con la de mujeres no gestantes -0,76 a 1,72/1.000 embarazos-, representando la segunda causa de muerte materna en países desarrollados con un 14,9% -por detrás de la enfermedad hipertensiva asociada al embarazo, 16,1%, y por delante de la hemorragia obstétrica, 13,4%-.

Los numerosos cambios fisiológicos que se producen durante este periodo –entre otros destacar: un aumento del volumen sanguíneo del 50%, aumento del gasto cardíaco del 30 al 50%, disminución del volumen sistólico al final del embarazo, disminución de la presión arterial sistémica, vasodilatación sistémica, incremento progresivo de factores procoagulantes, estasis venoso, lesiones vasculares durante el alumbramiento, etc.- incrementan, sin duda, las posibilidades de desarrollar un tromboembolismo pulmonar (TEP), por lo que debe considerarse un periodo de extrema atención en lo que se refiere a esta patología.

Objetivos.

Realizar una revisión de las pruebas diagnósticas disponibles ante la sospecha de un tromboembolismo pulmonar (TEP) en la gestante y puérpera, para proporcionar a los profesionales sanitarios un refuerzo de los conocimientos sobre su uso, con el objetivo final de conseguir un diagnóstico preciso y urgente, que minimice los posibles efectos sobre la madre y el feto, y mejoren su supervivencia.

Metodología.

Se revisó la evidencia científica sobre el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) en las pacientes obstétricas a través de una búsqueda sistemática en las bases de datos: WOS, PubMed y CINAHL, utilizando los términos MeSH: Diagnosis, Pulmonary Embolism, Pregnancy, Postpartum Period y DeCs: Diagnóstico, Tromboembolismo pulmonar, Embarazo, Puerperio.

La búsqueda obtuvo un resultado de 73 artículos, de los cuales se descartaron 42 por no estar relacionados con el objeto de estudio. Los resultados se limitaron a las revisiones publicadas en español e inglés. De los 31 artículos seleccionados, el 66,7% tenían una antigüedad inferior a 4 años (2012-2016).

Resultado.

El procedimiento diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) en cualquier paciente debe iniciarse con la simple sospecha del proceso, ya que no existen signos o síntomas patognomónicos asociados, siendo la mayoría inespecíficos.

Si la dificultad en el diagnóstico muchas veces es elevada, ésta se incrementa al máximo en el 3% de las pacientes embarazadas que permanecen asintomáticas, presentándose en el 90% de las gestantes, como disnea y taquipnea.

Ante una paciente con disnea inexplicable, taquipnea o dolor torácico, debe sospecharse tromboembolismo pulmonar (TEP), siendo los signos y síntomas más frecuentemente observados:

  • Disnea en la totalidad de los casos.
  • Taquipnea en el 93,3%.
  • Taquicardia en el 93,3%.
  • Dolor torácico en el 63,3%. Suele ser pleurítico y subesternal.
  • Otros signos y síntomas: tos, con o sinhemoptisis, cianosis, hipotensión -que puede llevar a shock cardiogénico-, pérdida de conciencia (síncope), fiebre de más de 38ºC (sospechar infarto pulmonar), signos de trombosis venosa profunda, Signo de Homans -dolor en la pantorrilla cuando se hace dorsiflexión del pie.

Estos signos deben llamar nuestra atención sobre un posible tromboembolismo pulmonar (TEP), sobre todo en el medio extrahospitalario, ya que el diagnóstico definitivo muy difícilmente se hará en este ámbito, donde, como mucho, se podrá lograr un diagnóstico de sospecha acertado, que dependerá, básicamente, de:

  • Los signos y síntomas de sospecha mencionados anteriormente, inespecíficos, aunque orientativos.
  • Y la probabilidad clínica de desarrollar tromboembolismo pulmonar (TEP), determinada por la sumatoria de factores de riesgo presentes en estas pacientes, entre los que pueden destacarse: edad superior a 35 años, multiparidad, obesidad, embarazos múltiples, tabaquismo, reposo prolongado antes del parto, pre-eclampsia, eclampsia, trombosis venosa profunda previa, tromboembolismo pulmonar (TEP) previo, hemorragia o infección tras el parto, lesiones vasculares o endoteliales en cesárea o parto, uso de estrógenos, déficit de antitrombina III, proteína C o S, mutación del factor V de Leiden, mutación de la protrombina, altos niveles de homocisteína, patología cardíaca, síndromes antifosfolípidos, lupus, enfermedades de células falciformes, etc.

Cuantos más de estos factores y clínica se tengan presentes, más posibilidades habrá de diagnosticar de forma correcta un tromboembolismo pulmonar (TEP).

Pruebas diagnósticas.

Ya se ha mencionado que el diagnóstico definitivo se hará en el medio hospitalario tras la confirmación objetiva con determinadas pruebas diagnósticas. A menudo, el resultado de muchas de ellas, sigue siendo inespecífico pero, a pesar de ello, su verdadera utilidad radica en su capacidad de excluir otros diagnósticos alternativos que pueden cursar con la misma presentación clínica.

El uso de una u otra, dependerá de la probabilidad clínica ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP), del grado de certeza diagnóstica que se consigue con las mismas y del estado de la paciente. Se enumeran a continuación las principales pruebas que hacen posible el diagnóstico de TEP.

Pruebas de imagen.

Arteriografía Pulmonar.

Se consideraba el patrón de oro clásico por excelencia para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP), sin embargo los requerimientos de equipo y personal capacitado, el ser una técnica cara, invasiva, y compleja de interpretar al alcance de pocos centros, hacen que su uso no esté extendido en las primeras fases de la evaluación y sea cada vez menor, reservándose para las pacientes en las que no pueda completarse el diagnóstico sin usar otros medios menos invasivos, considerándose segura en cuanto a la exposición fetal a radiación.

Angiotomografía Pulmonar Helicoidal.

Actualmente es la prueba que con más frecuencia se utiliza para el diagnóstico de TEP, aportando información pronóstica y diferenciando de otros procesos con los que hay que realizar un diagnóstico diferencial. Tiene una sensibilidad ligeramente inferior a la gammagrafía, del 83% -hasta el 90% al ampliar el estudio en la misma exploración a las extremidades inferiores con flebotomografía computarizada-, aunque con especificidad superior, del 96%, con un valor predictivo positivo para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) en mujeres no embarazadas del 96%. La dosis de radiaciones recibida por el feto es similar a la de la arteriografía, considerándose en la mujer embarazada una prueba segura para el diagnóstico de TEP. Debe tenerse especial cuidado en pacientes con insuficiencia renal, debido a la necesidad de inyectar una cantidad considerable de contraste que permita una correcta visualización del árbol vascular.

Gammagrafía Pulmonar.

Antes de la llegada de la tomografía computarizada, esta prueba se consideraba la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP). Su baja disponibilidad, su difícil interpretación y la baja rentabilidad diagnóstica global inferior al 30%, ha hecho que su uso quede relegado. Con una sensibilidad para el diagnóstico de TEP del 89% y una especificidad del 92%, se considera segura, aunque la dosis de radiaciones que recibe el feto con un gammagrama pulmonar es tres veces superior a la de la arteriografía o angiotomografía pulmonar helicoidal

Radiografía de tórax.

La radiografía de tórax resulta normal en un elevado número de casos, concretamente el 83% de las pacientes embarazadas con tromboembolismo pulmonar (TEP) no presenta signos radiológicos que orienten al diagnóstico, por lo que su valor puede resultar importante más bien al descartar otras patologías pleuropulmonares.

Los signos radiológicos hallados con mayor frecuencia en la radiografía de tórax de las pacientes con TEP son:

  • Hipertensión venocapilar en un 27,5%.
  • Consolidación pulmonar en un 17,2%.
  • Derrame pleural en un 13,7%.
  • Disminución del flujo sanguíneo pulmonar en un 10,3%.
  • Opacidades radiológicas en un 10,3%.
  • Atelectasia laminares en un 3,4%.
  • Signos radiológicos clásicos tales como la joroba de Hampton o el signo de Wastmark, se presentan más raramente.

Ecografía.

La ecografía puede resultar útil como método no invasivo, carente de radiación que pueda afectar al feto y con información pronóstica capaz de identificar de forma indirecta la gravedad de la obstrucción vascular a través del grado de hipertensión arterial pulmonar y de la disfunción del ventrículo derecho.

A través de ella puede estratificarse la gravedad del tromboembolismo pulmonar (TEP) en mujeres embarazadas y definir la actuación terapéutica de embolización y/o trombolisis, indicada en TEP agudo con compromiso hemodinámico y disfunción del ventrículo derecho.

Destacar que en el 80 % de los casos de TEP coexiste una trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores -asintomática en más de la mitad de los casos- y que el 50% de las pacientes con trombosis venosa profunda sintomática, presentan un TEP, muchos de ellos silentes. En menos del 30%, la ecografía del sistema venoso de los miembros inferiores, en pacientes que consultan por sospecha de embolia, muestra la existencia de un coágulo, a pesar de ello, esta técnica puede considerarse una alternativa adecuada para la identificación del cuadro trombótico venoso periférico.

Angio-resonancia magnética.

Especialmente ventajosa en aquellos pacientes con antecedentes de alergia o efectos adversos a los contraste, con insuficiencia renal, para la detección de trombos en áreas de difícil acceso por ecografía o TAC, o en pacientes que deban evitar el uso de radiaciones ionizantes. Presenta una sensibilidad y especificidad alta, aunque menor que el resto de pruebas de imagen, no siendo de uso generalizado para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP).

Otras pruebas diagnósticas.

Sin ser definitorio, ni específico de esta patología, su resultado es anormal hasta en el 90% de las mujeres con TEP embarazadas, siendo la manifestación más frecuente la taquicardia sinusal. Además de ésta, puede encontrarse en el EKG: inversión inespecífica de la onda T en derivaciones precordiales derechas, depresión del segmento ST y bloqueo de rama derecha del Haz de His.

El patrón electrocardiográfico clásico S1Q3T3, indicativo de sobrecarga de presión en el ventrículo derecho, es poco frecuente en tromboembolismo pulmonar (TEP) y embarazo y cuando se presenta, es debido a un cor pulmonale agudo asociado a hipertensión arterial pulmonar y TEP mayor.

Gasometría.

La utilidad resulta limitada por lo inespecífico de sus resultados aunque se considera como otro parámetro más para la valoración del juicio diagnóstico.

Con frecuencia la alcalosis respiratoria e hipoxemia moderada son los hallazgos más frecuentes en el contexto de un cuadro agudo, aunque la ausencia de hipoxemia, presente en el 20% de los casos, no excluye tromboembolismo pulmonar (TEP).

Dímeros-D.

El dímero-D es un producto de la degradación de la fibrina que se genera como consecuencia de la activación del sistema fibrinolítico endógeno. En general, su determinación es poco específica, debido a que su valor se puede elevar como respuesta a múltiples situaciones clínicas (tumores, infecciones, traumatismos, gestación, etc.). Su uso en el diagnóstico de TEP en las gestantes es controvertido, a diferencia de sus resultados en la población general, ya que diversos estudios han confirmado una elevada sensibilidad, con baja especificidad.

El problema radica en que se han identificado niveles elevados de dímeros-D en pacientes sanas embarazadas, sugiriendo estos resultados la elevación transitoria y progresiva de los dímeros-D en el embarazo normal, si bien es cierto que se hallan valores mucho más elevados en ciertos estados patológicos como la pre-eclampsia, eclampsia o síndrome HELLP (pre-eclampsia atípica que consiste en la presencia de hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas y plaquetopenia). Por lo tanto, cuando la determinación de dímeros-D es normal, puede descartarse el diagnóstico de TEP (valor predictivo negativo de 97%); sin embargo, cuando es altamente positivo, no lo descarta (sensibilidad 96.8%) y es necesario realizar otros estudios para confirmarlo.

Otros marcadores.

Otros biomarcadores que son útiles en TEP son la determinación plasmática de troponinas I, T y el péptido natriurético cerebral. Niveles anormalmente elevados de estos biomarcadores son atribuibles al aumento de la tensión de la pared del ventrículo derecho por sobrecarga de presión, con daño celular y microinfarto. Cifras de troponinas entre 0.01 ng/mL y 0.07 ng/mL se asocian con mayores defectos segmentarios y signos de disfunción del ventrículo derecho.

Escalas de probabilidad clínica.

En la embarazada con sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) puede utilizarse la escala de probabilidad clínica de Wells para determinar la posibilidad de que ocurra el suceso. Tiene el impedimento de que uno de los datos que más puntúa -si es el TEP es la primera posibilidad diagnóstica-, deja abierta las puertas a la subjetividad del clínico.

Por otro lado, la escala de Ginebra resulta más objetiva, pero requiere la realización de una gasometría basal, algo que, con frecuencia, no es posible en urgencias, solventándose esta limitación con la escala revisada de Ginebra.

En general, no se observan diferencias en la rentabilidad de estas escalas, aunque se requiere una validación específica para la población gestante con sospecha de TEP.

A continuación, se revisan ambas escalas y sus puntuaciones:

Escala de Wells.

  • Diagnóstico alternativo menos probable que TEP: 3 puntos.
  • Síntomas o signos de Trombosis Venosa Profunda: 3 puntos.
  • Antecedentes de TEP o Trombosis Venosa Profunda: 1,5 puntos.
  • Inmovilización de al menos 3 días o cirugía en el último mes: 1,5 puntos.
  • Frecuencia cardiaca mayor de 100/lpm: 1,5 puntos.
  • Hemoptisis: 1 punto.
  • Cáncer en tratamiento activo o paliativo en los últimos 6 meses: 1 punto.
  • Interpretación:
  • Para dímero-D muy sensible:
    • Baja probabilidad: <2 puntos.
    • Probabilidad intermedia: 2-6 puntos.
    • Alta probabilidad: ≥6 puntos.
  • Para dímero-D menos sensible:
    • TEP poco probable:≤4 puntos.
    • TEP probable: >4 puntos.

Escala revisada de Ginebra.

  • Edad>65 años: 1 punto.
  • Antecedente de Trombosis Venosa Profunda o TEP:3 puntos.
  • Cirugía con anestesia general o fractura ≤ un mes: 2 puntos.
  • Cáncer activo sólido o hematológico o curado ≤ un año: 2 puntos.
  • Dolor unilateral en extremidades inferiores: 3 puntos.
  • Hemoptisis: 2 puntos.
  • Frecuencia cardiaca entre 75-94/lpm: 3 puntos.
  • Frecuencia cardiaca ≥ 95/lpm: 5 puntos.
  • Dolor a la palpación en extremidades inferiores y edema unilateral: 4 puntos.
  • Interpretación:
    • Baja probabilidad: 0-3 puntos.
    • Probabilidad intermedia: 4-10 puntos.
    • Alta probabilidad: ≥11 puntos.

Conclusiones.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) supone un reto diagnóstico para el clínico, tanto en la población general, como en las gestantes o puérperas. Su clínica inespecífica, hará que la confirmación en Atención Primaria resulte probablemente imposible y sea en el medio hospitalario, donde se lleve a cabo el diagnóstico definitivo.

A pesar de ello, no debe olvidarse que el diagnóstico se inicia con la simple sospecha clínica -de ahí la importancia de pensar en ella ante toda paciente con disnea inexplicable de inicio súbito- y que es una patología tiempo dependiente, por lo que los profesionales sanitarios deben conocer las principales características que acontecen en su desarrollo y las pruebas disponibles para completar su diagnóstico.

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