A propósito de un caso en medio rural: síndrome coronario agudo con elevación de ST
RESUMEN
Activación del equipo móvil de urgencias (DCCU) por el Centro de Coordinación para asistir a un paciente con dolor torácico en la calle, Prioridad 1. Tras la estabilización del paciente se inició el traslado desde el pueblo hasta el Hospital Comarcal de Antequera. Simultáneamente se activó al SCCU (servicio de cuidados críticos y urgencias) para la llegada del paciente crítico al hospital y su traslado al helipuerto.
A propósito de un caso en medio rural: síndrome coronario agudo con elevación de ST
- Guerrero Sánchez
Durante el trayecto se fue coordinando con el 061 el traslado aéreo de este paciente al Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Al mismo tiempo se fue organizando junto al hemodinamista del hospital la recepción y la reperfusión precoz de este paciente.
Palabras clave: traslado paciente crítico, perfusión precoz, IAM.
INTRODUCCIÓN
En este caso hay un objetivo fundamental: reducir al máximo el tiempo de isquemia para minimizar la necrosis miocárdica.
Para ello es necesario realizar una reperfusión precoz mediante angioplastia percutánea o cirugía, es por esto por lo que se deben activar los protocolos 1 y medios necesarios para el inmediato traslado del paciente a un hospital donde se pueda realizar este procedimiento.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se recibe aviso del Centro Coordinador de Emergencias Sanitarias de Málaga, España, de un paciente Prioridad 1.
Se trata de un varón de 51 años que presenta dolor precordial mientras se encontraba en la calle de un conocido pueblo malagueño acompañado de su esposa.
El dolor, de comienzo súbito, desencadenado sin esfuerzo previo, era centrotorácico y se le irradiaba al brazo izquierdo, presentando además cortejo vegetativo (sudoración y nauseas).
A la llegada del DCCU (Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias) el paciente presentó mal estado general con palidez y sudoración profusa, consciente y en posición decúbito lateral.
Anamnesis
Como antecedentes personales el paciente presentaba el consumo de 20 cigarrillos/día; sin alergias, intervenciones quirúrgicas o enfermedades previas.
Exploración Física
Paciente consciente, orientado y colaborador, pálido, eupneico, con sudoración profusa y con tendencia a la inestabilidad hemodinámica y nauseas.
A la auscultación cardiorrespiratoria presentó tonos rítmicos y sin soplos, murmullo vesicular conservado.
La exploración del resto de aparatos no presentaba interés.
Constantes: TA 160/95, SatO2 95%, FR 14, FC 80, Glasgow 15 y Glucemia 115.
Estudios de apoyo
En el dispositivo móvil se realizó un electrocardiograma. Se evidenció ritmo sinusal a 80 lpm; elevación de ST en aVL, V2 y V3; las demás precordiales de la cara antero-lateral presentaban inversión de la onda T. 2
Diagnóstico
SCACEST: IAM antero-lateral.
Tratamiento
Se procedió al acceso del paciente en reposo a la ambulancia medicalizada.
En el dispositivo móvil se mantuvo al paciente en decúbito y en reposo total. Se llevo a cabo la monitorización continua de la tensión arterial y FC; ECG; SatO2 y glucemia.
Se inició tratamiento con:
- 300 mg AAS.
- 100ccde suero fisiológico.
- 2 ampollas de 5 ml de Solinitrina en bomba de perfusiónde10 microgramos minuto, aumentando 5 microgramos cada 5 minutos durante el trayecto.
- 1 ampolla de Cloruro Mórfico de 1ml en jeringa de 10cc en dilución 9cc SF (se diluyó una ampolla al 1% en 9 ml de suero fisiológico (1 mg/ml) y administrar 2-4ml IV, y se repitió cada 10-15 min hasta un máximo de 10mg)
- O2 en mascarilla de alto flujo. 3
Seguimiento
Una vez asegurada la estabilidad hemodinámica y respiratoria se inició el traslado desde el pueblo hasta el Hospital Comarcal de Antequera.
Durante el trayecto se fue coordinando con el 061 el traslado aéreo de este paciente al Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.
El beneficio que suponía el traslado del paciente en helicóptero desde el Hospital Comarcal hasta la Unidad de Hemodinámica en Málaga para la realización de angioplastia justificaba la puesta en marcha de este protocolo.
Durante el traslado en ambulancia medicalizada, el paciente presentó un episodio de Fibrilación Ventricular por el cual se procedió al estacionamiento de la ambulancia y se iniciaron maniobras de RCP avanzado, masaje cardiaco con posterior desfibrilación a 200Jl, consiguiendo revertir a ritmo sinusal con la primera descarga, siguiendo la Guía AHA 4. Una vez estabilizado el paciente se reanudó la marcha.
En el box de críticos del Hospital Comarcal de Antequera el paciente continuaba con dolor que se acompañaba de vómitos. Por este motivo se procedió a la administración de clopidogrel 300mg, perfusión de solinitrina y metoclopramida intravenosa.
Al mismo tiempo de nuestra llegada, hizo su aterrizaje el equipo del 061 procedente de Málaga en el helicóptero.
Se organizó el traslado por vía aérea al Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga (HUVV) para la realización de un cateterismo de rescate en la unidad de hemodinámica.
El trayecto aéreo se realizó satisfactoriamente.
En la UCI del HUVV se realizó un control analítico de enzimas de daño miocárdico, dando como resultado una CK-Mb de 672ng/ml y una Troponina I de 318ng/ml, posteriormente se realizó un ecocardiograma donde se observó hipertrofia moderada de ventrículo izquierdo con aquinesia antero-septo-apico-lateral, función sistólica moderadamente deprimida (FE 40%) y resto de la anatomía sin alteraciones reseñables y sin derrame pericárdico.
En la Unidad de hemodinámica se procedió a hacer la ACTP con colocación de stent. Se accedió al árbol coronario a través de la arteria radial derecha, donde con ayuda radiológica se vio una oclusión trombótica del tercio proximal de la descendente anterior y una lesión en la coronaria derecha. Una vez localizadas las patologías se realizó la ACTP sobre la oclusión trombótica del tercio proximal de la descendente anterior mediante balón inflable y catéter aspirador de trombo con posterior colocación de stents solapados Orsiro.
Se informó en todo momento a la familia y al paciente de la evolución del episodio y de las decisiones de traslado que se tomaron.
Evolución
Durante el ingreso en planta de cardiología del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, presentó una evolución favorable y permaneció sin nuevos episodios de dolor torácico y sin complicaciones.
El paciente recibió el alta 4 días después.
JUICIO CLÍNICO
Diagnóstico principal
Cardiopatía isquémica. Infarto agudo de miocardio anterior extenso. FEVI moderadamente deprimida residual. Enfermedad coronaria aguda con lesiones severas de dos vasos: Lesión severa de coronaria derecha pequeña y oclusión trombótica aguda de arteria descendente anterior proximal revascularizada de manera percutánea mediante angioplastia e implante de stents farmacoactivos.
Otros diagnósticos: tabaquismo.
COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
Como se ha podido observar; la atención inmediata y la existencia de un circuito protocolizado de atención rápida fue clave para la reperfusión en las primeras 6 horas del episodio. La rápida actuación, el amplio despliegue de medios y la colaboración de todos los equipo de emergencias (DCCU, Hospital Comarcal, helicóptero medicalizado del 061, Hospital Universitario de Málaga) hicieron posible la resucitación y la recuperación total de este paciente crítico.
Sin este protocolo el paciente no se hubiera recuperado con tal éxito, pues en los medios rurales y en este caso, en el Hospital Comarcal de Antequera, no se dispone de técnicas complejas como la angioplastia percutánea, siendo esta, vital para reducir el tiempo de isquemia, y sobre todo, la necrosis miocárdica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Protocolos de Urgencias y Emergencias más frecuentes en el adulto. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. 1999. REVISIÓN 2.012-Manual de protocolos asistenciales Plan Andaluz de Urgencias y Emergencia.
- Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST Versión corregida 13/09/2010. RevEspCardiol. 2009;62(3):e1-e47.
- Jiménez L, Montero FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía terapéutica. 3º Edición. Madrid Ed. Elsevier. 2011.
- Aspectos destacados de la actualización de las Guías de la AHA para RCP y ACE de 2015