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Eficacia de medidas del tratamiento del shock séptico en una uci polivalente

Eficacia de medidas del tratamiento del shock séptico en una uci polivalente

La sepsis y sus complicaciones son una de las principales causas de morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos. En la actualidad es ampliamente aceptado que el inicio precoz del tratamiento antibiótico disminuye la morbimortalidad unido a la necesidad de administrar antibióticos para combatir la creciente tasa de resistencia a los antibióticos.

Eficacia de medidas del tratamiento del shock séptico en una uci polivalente

Autores: Mónica Zamora Elson, Dra en Medicina. Especialista en Medicina Intensiva. Susana Zamora Elson.

Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida

Palabras clave: sepsis, antibioterapia precoz.

Resumen:

Se puede mejorar la supervivencia del paciente séptico buscando estrategias encaminadas al diagnóstico precoz para poder prevenir la progresión a disfunción multiorgánica que es la causante del aumento de complicaciones y mortalidad. Para este fin nos podemos ayudar de marcadores biológicos y de scores de gravedad. Se han estudiado 34 pacientes durante 6 meses. El foco más frecuente fue el abdominal seguido del respiratorio. En un 73,52% se comenzó la administración de antibioterapia en la 1º hora de ingreso en UCI.

Fueron éxitus un 14,70% del total. Solo hemos encontrado relación estadística entre los valores estudiados, entre el APACHE II y el necesitar HFVVC y mayor mortalidad. El germen más frecuentemente aislado fue Staphilococo Epidermidis y Escherichia Coli (crecieron en 11 cultivos respectivamente), en tercer lugar Cándida Albincas. En los pacientes éxitus la epidemiologia cambia. El germen más frecuente fue el Enterobacter aerogenes.

INTRODUCCIÓN

La sepsis y sus complicaciones son una de las principales causas de morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos. En la actualidad es ampliamente aceptado que el inicio precoz del tratamiento antibiótico disminuye la morbimortalidad unido a la necesidad de administrar antibióticos para combatir la creciente tasa de resistencia a los antibióticos. Se puede mejorar la supervivencia del paciente séptico buscando estrategias encaminadas al diagnóstico precoz para poder prevenir la progresión a disfunción multiorgánica que es la causante del aumento de complicaciones y mortalidad (1.3).

Como ya hemos comentado es de gran importancia el diagnóstico precoz de la sepsis en las etapas iniciales cuando se produce la respuesta inflamatoria a la infección, e intentar cuantificar su severidad, por lo que es prioritario identificar los síntomas y signos de sepsis (4,5).

Los síntomas y signos específicos de sepsis pueden tardar en aparecer incluso días, lo mismo ocurre con el diagnóstico microbiológico. El desarrollar fracaso multiorgánico en esta patología está íntimamente relacionado con la precocidad en iniciar el tratamiento adecuado precozmente (6) y el desarrollar fracaso multiorgánico se asocia a mayor probabilidad de fallecimiento del paciente (7).

Por esta razón es importante poder hallar biomarcadores con importante valor diagnóstico de inflamación que nos puedan ayudar a diferenciar procesos infecciosos de lo que no lo son y además estos biomarcadores deben tener valor pronóstico que permitan predecir la severidad de un proceso patológico o enfermedad permitiendo iniciar un plan terapéutico adecuado (8,9,10) y poder medir su respuesta (11,12).

En la actualidad tenemos marcadores como la medición de procalcitonina (PCT), interleucinas (IL), recuento de eosinófilos, la proteína C reactiva (PCR), el péptido natriurético auricular (ANP) o el interferong (IFN-g) para determinar la existencia y gravedad de cuadros sépticos.

Para diagnosticar un paciente con sepsis debe cumplir los criterios de inclusión que se recogen en la tabla 1. Dentro de este diagnóstico se puede diferenciar entre sepsis, sepsis grave o shock séptico (1).

Los sistemas de evaluación del estado de gravedad del paciente, surgen en un intento de utilizar el mismo lenguaje para todos aquellos que tratamos el mismo tipo de enfermos y para facilitarnos la comparación entre distintos grupos de pacientes. La medicina de hoy, demanda no sólo que los enfermos sean bien diagnosticados y tratados, sino que los servicios funcionen con eficacia y eficiencia. Para ello es necesario identificar y cuantificar los resultados de los servicios de medicina intensiva (13).

El sistema APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es el sistema más utilizado desde su creación por Knaus hace más de 20 años (14). Es sencilla de calcular a partir de datos disponibles en la clínica y proporciona una evaluación de la gravedad de la enfermedad en el momento en que se atiende al paciente por primera vez. Está compuesta de dos partes: una puntuación fisiológica que representa el grado de la enfermedad aguda, utilizando 34 variables fisiológicas de los 7 sistemas principales. En el APACHE los pacientes con infarto agudo de miocardio o quemaduras tienen su propio sistema de clasificación. Todas las medidas se valoran por una escala de 1-4, escogiendo el peor valor obtenido del paciente en las primeras 24 h de ingreso en la UCI. En cuanto a la interpretación de los datos, los pacientes con 31 o más puntos tienen un 70% de posibilidades de morir en el hospital.

Se ha realizado posteriormente numerosas revisiones y validaciones del sistema APACHE, de todas la clasificación APACHE II, modificada por Knaus (15), es la más utilizada. Es más sencilla que el APACHE, reduciendo el componente fisiológico a sólo 12 variables (Tabla 2). Algunos parámetros se reemplazaron, como la urea por creatinina y el bicarbonato por pH, y se añadieron puntuaciones para la edad y la salud crónica, resultando en una puntuación total posible que oscila entre 0 y 71.

El valor predictivo de esta escala de puntuación ha sido confirmado por otros investigadores tanto en pacientes de UCI general (15,16,17) como quirúrgica (18,19,20). Los supervivientes obtienen una puntación media en el rango de 9-15, mientras que aquellos que finalmente mueren tienen puntuaciones medias más elevadas, de 19-25. El SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment) se calcula diariamente y puede ser usado como un índice dinámico y evolutivo de la gravedad del paciente (21).

Es importante conocer los gérmenes más frecuentes en cada Hospital y sus focos, así como el uso adecuado de antibioterapia para evitar el creciente número de resistencias a antibióticos sobre todo en servicios como las Unidades de Cuidados intensivos.

OBJETIVO

Valorar efectividad de medidas aplicadas en el tratamiento del shock séptico en una UCI polivalente y analizar gérmenes más frecuentes en nuestro medio.

METODO

Estudio descriptivo prospectivo de los pacientes que han ingresado en UCI durante 6 meses y han sido diagnosticados de shock séptico. Se ha estudiado el foco origen del cuadro, la precocidad de antibioterapia empírica, APACHE y SOFA al ingreso, marcadores como PCR, procalcitonina y lactato al ingreso.

La procalcitonina se determinó por tecnología TRACE que mide la señal emitida desde un inmunocomplejo con retardo en el tiempo. La técnica consiste en la transferencia de energía no radiante desde un donador (criptato) hasta un receptor (proteína captadora de luz, XL, 665). Se produce una intensificación de la señal fluorescente del criptato, permitiendo la medida de dicha fluorescencia. La señal medida es proporcional a la concentración del analito que se va a medir (procalcitonina) con valores entre 0,5 ng/ml. Siendo validados los resultados siguientes: <0,5 riesgo negativo de infección; de 0,5 a 2 riesgo moderado; de 2 a 10 riesgo alto de progresión hacia una infección sistémica grave y > 10 cuando existe alta probabilidad de sepsis grave o shock séptico.

La PCR se midió por metodología de reacción antígeno-anticuerpo oscilando los valores normales entre 0-10 mg/l.

El lactato sérico se determinado en muestra de sangre arterial mediante analizador Radiometer ABL-700 y sus valores oscilaron entre 0,5-2,2 mmol/l.

RESULTADO

Han ingresado en nuestra UCI 34 pacientes, 70,58% hombres y 29,41% mujeres. El foco más frecuente fue el abdominal (52,94%), seguido de 26,47% respiratorio, 17,64% urológico y 2,9% de origen desconocido. Los días de estancia en UCI fueron 15,64 17,85. Precisaron ventilación mecánica un 61,76% del total (16,33±20,63 días); catéter venoso central el 100% de los pacientes (15,08±17,55 días), necesitaron hemofiltración venovenosa continua de alto flujo un 26,47% de los pacientes (8,22±7,18 días).

Al ingreso el APACHE II 19,20±8,44 y SOFA 8,08±2,28. En cuanto a los marcadores de inflamación, la PCR al ingreso fue de 14,67±9,97, el lactato sérico fue de 3,08±2,91 y la procalcitonina (se mide por rangos): menor de 0,5% en un 23,52%; entre 0,5-2 un 26,47ª, entre 2-10 un 14,70% y >10 en un 35,29%. En un 73,52% se comenzó la administración de antibioterapia en la 1º hora de ingreso en UCI. Fueron éxitus un 14,70% del total. No hemos encontrando relación estadística entre los valores antes citados y mayor mortalidad (a excepción de APACHE y necesitar HFVVC).

El germen más frecuentemente aislado fue Staphilococo Epidermidis y Escherichia Coli (crecieron en 11 cultivos respectivamente), en tercer lugar Cándida Albicans (7 cultivos positivos). Según el foco, los gérmenes más frecuentes fueron: Escherichia Coli en hemocultivos (4 positivos), Cándida albicans en BAS (3 positivos), Escherichia Coli en urocultivo (4 positivos), Sp. Epidermidis en drenaje/absceso abdominal (4 positivos) y cándida albicans y enterobacter cloacae en líquido ascítico (2 y 2 positivos respectivamente). En los pacientes éxitus la epidemiologia cambia. El germen más frecuente fue el Enterobacter aerogenes (3 positivos).

CONCLUSIONES

En nuestra serie el foco más frecuente de shock séptico es el abdominal, en casi un 75% de pacientes se administró el antibiótico empírico en la 1º h de ingreso en UCI. La tasa de éxitus es más baja que la media española. La epidemiología cambia en pacientes éxitus.