Úlceras por presión

Resumen: Las úlceras por presión (UPP) son un tipo de úlceras cutáneas. Son muy frecuentes, y se caracterizan por ser una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros. En la actualidad se considera una patología de gran importancia al repercutir en ciertos grupos de la población que son considerados grupos de alto riesgo para padecer esta patología como: los pacientes encamados, individuos pertenecientes al grupo de la tercera edad, etc.

Úlceras por presión

Autores:

• Eva Barroso Santamaría. Graduada en Enfermería.
• Elvira López Sánchez. Diplomada en Enfermería.
• Álvaro Africano Córdoba. Licenciado en Medicina.

ÚLCERAS POR PRESIÓN.

Palabras claves: úlcera presión, desbridamiento, ulcera fricción, isquemia.

Introducción:

Se define el término úlcera como: una solución de continuidad de la superficie epitelial, con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea, cuya profundidad puede oscilar desde una erosión superficial hasta una afectación de la hipodermis, llegando en algunos casos muy graves incluso hasta zona ósea. Cuando la úlcera ya se ha formado se suceden tres fases por las que pasa el proceso de curación de las heridas: desbridamiento, de granulación y de epitelización. El retraso en este proceso de cicatrización puede deberse tanto a factores propios de la herida, como del paciente en su conjunto. El conocimiento del tratamiento local más adecuado a la lesión es otro factor que influye en el proceso de cicatrización.

Úlceras por presión:

Podemos decir que una úlcera por presión según Mª J. Almendáriz es “una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él.” Como consecuencia de ello, se produce una interrupción de la circulación de los tejidos, produciéndose una isquemia localizada que dará lugar a la aparición de una necrosis del tejido afectado. Sus localizaciones más frecuentes son: bordes laterales de los pies, talones, maléolos externos e internos, cara interna y externa de las rodillas, sacro, glúteos, trocánteres, isquion, crestas ilíacas, apófisis espinosas, codos, escápulas, región occipital, y orejas.

En este tipo de úlceras encontramos las úlcera iatrogénicas, producidas por la pérdida de la integridad de la piel en algunas superficies epiteliales del organismo debido a diferentes dispositivos utilizados con fines diagnósticos o terapéuticos, como por ejemplo la sonda vesical, sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, gafas de oxigenoterapia, sistemas de fijación, máscaras de presión positiva, catéteres, yesos, férulas, sistemas de tracción, dispositivos de inmovilización y sujeción, etc. Las más comunes en estos casos son las ulceras en nariz, labios, lengua o encías. Su comportamiento es similar al de las úlceras por presión, aunque suelen ser de escasa profundidad y de pequeño tamaño.

Según un Estudio Nacional de prevalencia de úlceras por presión del año 2005, la prevalencia de este tipo de úlceras en atención primaria fue del 9,11% de la población incluida en programa de atención domiciliaria; un 8,91 % en hospitales y un 10,9 % en centros sociosanitarios. Destacar además que es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres, y que la incidencia es superior en un 50% en los meses de verano probablemente debido a la deshidratación por calor y déficit nutricional por inapetencia.

La población de riesgo para este tipo de úlceras son los ancianos, encamados o inmovilizados en sillas con enfermedades crónicas y los que tienen alterada la sensibilidad y no perciben el dolor isquémico, también los que no se pueden moverse por ellos mismos.

La etiología de las úlceras por presión debe considerarse multifactorial, con dos elementos claves:

– Las fuerzas de presión, fricción o cizalla. La presión induce a anoxia, isquemia y muerte celular. La formación de una úlcera depende tanto de la presión que se hace sobre una zona de la piel como del tiempo que esta se mantiene. Kosiak demostró que aplicar una presión baja durante un periodo largo de tiempo provoca más daño tisular que una presión alta durante un periodo de tiempo corto. Las fuerzas de cizallamiento hacen que la piel del sacro este inmóvil, mientras que el tejido subcutáneo y los vasos glúteos son estirados y alargados, debido a esto la presión que se necesita por disminuir la aportación sanguínea es menor y se produce rápidamente una isquemia del músculo. La fricción se produce por el roce de la piel con otras superficies (sábanas), esta hace que se minimice la relación presión-tiempo que determina la aparición de isquemia cutánea.

– La disminución de la tolerancia de los tejidos a estas fuerzas propiciada por factores extrínsecos (humedad, perfumes, productos de limpieza, superficie de apoyo, sondaje, fijaciones, férulas, etc.), intrínsecos (inmovilidad, alteraciones respiratorias/circulatorias, diabetes, tensión arterial baja, insuficiencia cardiaca, anemia, medicación, edad, malnutrición, factores psicológicos, etc.), o combinación de ambos.

Hay que tener en cuenta que la valoración de la presencia o riesgo de aparición de úlceras por presión debe hacerse de manera integral, para ello es necesario realizar una valoración que incluya:

– Historia clínica, con examen físico completo, haciendo hincapié en la atención a factores de riesgo y a las causas que influyen en el proceso de cicatrización.

– Valoración nutricional de manera periódica, asegurando una ingesta de nutrientes adecuada, con suplementos si es preciso, compatible con las características del paciente (dentición, deglución, etc.) y con sus deseos.

– Valoración sobre los aspectos psico-sociales, identificando a la persona cuidadora principal y que incluya actitudes, habilidades, conocimientos, medios materiales y apoyo social. La siguiente tabla muestra un resumen de los diagnósticos aplicables en este tipo de úlceras.

Las úlceras por presión se clasifican en diferentes grados, en función de la profundidad de los tejidos dañados.

– Grado I: se consideran de grado I aquellas en las que aparece un eritema cutáneo (piel rosada o enrojecida) que no desaparece en los 30 segundos posteriores tras quitar la presión. Este eritema tampoco desaparece al ejercer presión sobre él. Solo afecta a la epidermis. La zona lesionada puede presentar cambios de temperatura, de consistencia y sensación de dolor o escozor.

– Grado II: en estas úlceras aparece solución de continuidad de la piel, vesículas y flictenas. Además de a la epidermis, también afecta a la dermis superficial. Su aspecto es el de una abrasión.

– Grado III: en estas úlceras también se produce afectación de tejido subcutáneo. La necrosis del tejido se extiende en profundidad a través de la piel, llegando incluso a la dermis profunda e hipodermis.

– Grado IV: se produce una pérdida total del grosor de la piel y necrosis en estructuras profundas (músculos, huesos, etc.) Aparecen lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Las actividades para el cuidado y la prevención de estas úlceras se clasifican en tres áreas diferentes:

1) Valoración del riesgo. Inicialmente todas las personas deben ser consideradas “en riesgo”, hasta ser valoradas adecuadamente. Los cambios en el estado clínico (intervención quirúrgica, modificación de alguno de los factores de riesgo conocidos, cambio del cuidador habitual) requieren una nueva valoración del riesgo. Para valorar el riesgo podemos usar la escala de Braden. Según la puntuación se clasificarán los pacientes con riesgo alto, moderado y bajo. Esta puntuación dará una idea de quienes son los pacientes que necesitan un control más estrecho. Esta escala tiene mayor sensibilidad y especificidad que otras y valora aspectos nutricionales.

2) Cuidados de la piel. Se ha de inspeccionar la piel diariamente, prestando más atención en las zonas de protuberancias, para ver si hay sequedad, excoriaciones, eritema o maceración. Hay que mantener la piel limpia y seca siempre, evitando la fricción. Si el paciente tiene la piel muy seca, se utilizaran cremas hidratantes. Si el paciente presenta incontinencia se ha de hacer el cambio de pañales más frecuentemente ya que la humedad producida por la incontinencia fecal o de orina provoca maceración y edema de la piel, con lo que la convierte en más susceptible a la abrasión. También hay que vigilar también los drenajes y el exudado de las heridas.